2022年腦膿腫

1、腦膿腫第一節(jié)：概述一、概念：因化膿性感染侵入顱內(nèi)，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成化膿性病灶的疾病。致病菌多為細(xì)菌，還包括真菌、寄生蟲(chóng)等，同時(shí)免疫抑制性疾病易發(fā)生腦膿腫。二、發(fā)病率： 男性較多見(jiàn)，以兒童及年輕人多見(jiàn)。三、病因、發(fā)病機(jī)制及分類：1、鄰近部位化膿性感染：主要病因；A、耳源性：原因：中耳乳突炎常見(jiàn)部位：顳葉2/3、小腦1/3，頂葉、枕葉甚至對(duì)側(cè)少見(jiàn)；形態(tài)：多為單發(fā)，少數(shù)為單發(fā)及多房性；病菌：以變形桿菌和厭氧性鏈球菌為主。B、鼻源性：原因：額竇、篩竇、蝶竇化膿性炎癥蔓延；常見(jiàn)部位：額部、顳葉、垂體等；致病菌：混合性細(xì)菌感染，以鏈球菌、肺炎球菌多見(jiàn)，2、血源性腦膿腫：其次。原因：肺化膿性炎癥(如肺膿腫、支

2、氣管擴(kuò)張癥)、皮膚化膿性感染、膿毒血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、先天青紫型心臟病等；面部及頭皮感染，牙周膿腫，顱骨骨髓炎，腹腔、胸腔感染等。部位：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)：額、頂葉常見(jiàn)；形態(tài)：多發(fā)性，位置深在，包膜形成差；致病菌：金黃色葡萄球菌3、外傷性腦膿腫：15%原因：外傷致硬腦膜破損，細(xì)菌直接入侵所致；如：顱腦貫穿傷、顱內(nèi)異物；致病菌：金黃色葡萄球菌多見(jiàn)；4、隱源性腦膿腫：找不到原發(fā)性化膿感染灶；目前已成為最常見(jiàn)的病因；致病菌：鏈球菌及葡萄球菌； 免疫抑制狀態(tài)下很容易產(chǎn)生腦膿腫，如：慢性消耗性疾病、糖尿病、化療患者、器官移植后行免疫抑制治療的患者、長(zhǎng)期使用激素、艾滋病等；四、病理過(guò)程：分三期：急性腦炎期

3、、化膿期、包膜形成期；包膜完全形成至少需要4周。五、臨床表現(xiàn)：與炎癥所處時(shí)期、膿腫部位、大小、單發(fā)或多發(fā)、病原菌毒力、病因、宿主免疫功能、腦水腫程度、顱內(nèi)壓等有關(guān)。多數(shù)在2周內(nèi)出現(xiàn)病癥。1、顱內(nèi)壓增高的病癥及體征：顱壓增高原因：1、急性腦炎期：嚴(yán)重的炎癥性腦水腫；2、包膜形成期：腦膿腫的占位效應(yīng)及腦水腫；A、頭痛、嘔吐、眼底視神經(jīng)水腫為主，其次有頭暈、外展神經(jīng)麻痹、緩脈等；頭痛呈持續(xù)性的半側(cè)疼痛。2、局限性神經(jīng)功能損害的病癥及體征；與腦膿腫所在部位及所處時(shí)期有關(guān)；額、頂葉：偏癱、偏身感覺(jué)障礙；顳葉：對(duì)側(cè)視野缺損；小腦：水平眼球震顫、患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；優(yōu)勢(shì)半球：失語(yǔ)；3、原發(fā)感染灶的病癥及體征：

4、發(fā)熱：一般為低熱，如為高熱，需考慮合并腦膜炎存在；4、腦膿腫危象：A、腦疝：顳葉溝回疝和小腦扁桃體下疝；因顳葉及小腦腦膿腫較多見(jiàn)。B、膿腫破裂：膿腫向皮質(zhì)側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙及腦室破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙積膿、腦膜炎及腦室炎；患者呈昏迷、高熱、抽搐或角弓反張，死亡率高。腦膿腫的危險(xiǎn)因素：1、兩半球有多發(fā)膿腫，或一側(cè)半球的2個(gè)膿腫距離較遠(yuǎn)；2、腦膿腫伴有腦膜炎，如腦脊液中白細(xì)胞數(shù)很高那么預(yù)后不好；3、腦膿腫伴有硬膜下積膿，這類膿腫無(wú)包膜或包膜不完整，可能與免疫缺陷或細(xì)菌毒力過(guò)強(qiáng)有關(guān)，4、多大的外傷性腦膿腫；5、腦內(nèi)蜂窩織炎6、病灶周圍水腫累及雙側(cè)大腦半球。六、輔助檢查：1、CT：A、診斷腦膿腫的主要手段，能

5、明確腦膿腫的部位、大小、所處時(shí)期等；B、典型腦膿腫的CT征象：1、膿腫呈球形或橢圓形低密度區(qū)；2、鄰近腦組織有不同范圍的低密度區(qū)，是炎癥性腦水腫；(3)、腦室系統(tǒng)因膿腫壓迫產(chǎn)生變形及移位；(4)、強(qiáng)化后環(huán)形影明顯被增厚、變寬，腦室側(cè)較薄弱，皮質(zhì)側(cè)較厚。環(huán)形影是包膜形成的征象。C、出現(xiàn)環(huán)形影及環(huán)形影增強(qiáng)的病變，除腦膿腫外，還包括：腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦梗死、吸收期的血腫、放射性壞死等；免疫抑制疾病患者因免疫力低下，所致的腦膿腫無(wú)包膜形成。2、MRI：A、T1：腦膿腫壞死區(qū)表現(xiàn)為低信號(hào)強(qiáng)度，周圍為等信號(hào)或高信號(hào)的薄環(huán)圍繞，此為膿腫包膜，包膜外的低信號(hào)為水腫期；B、T2中心壞死區(qū)為高信號(hào)，包膜為低信號(hào)

6、黑環(huán)，外周水腫為高信號(hào)；C、增強(qiáng)MRI能更清楚的分界腦膿腫的病理情況，明確膿腫部位，查清多房性、多發(fā)性腦膿腫，能清楚的顯示中心膿腫壞死區(qū)，強(qiáng)化的環(huán)形包膜及區(qū)分圍繞膿腫周圍的腦水腫范圍。3、實(shí)驗(yàn)室：A、對(duì)診斷腦膿腫幫助不大。B、血常規(guī)提示白細(xì)胞輕度升高，血沉增快，C反響蛋白C-RP區(qū)分腦膿腫及占位；C、 腰穿腦脊液提示蛋白輕度升高，腰穿有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，故診斷明確的腦膿腫不宜行腰穿。4、放射性核素檢查；銦標(biāo)記白細(xì)胞能鑒別腦膿腫和腫瘤：因顱內(nèi)炎癥性病變比腫瘤能表達(dá)更強(qiáng)的炎性反響，白細(xì)胞掃描陽(yáng)性為膿腫，陰性為腫瘤；七：診斷及鑒別診斷：診斷：原發(fā)性感染病灶+顱內(nèi)壓增高+局限性神經(jīng)功能損害的體征+CT、

7、MRI等。鑒別診斷：1、腦腫瘤：腫瘤一般病程較長(zhǎng)，無(wú)原發(fā)感染灶，必要時(shí)查C-RP或放射性核素標(biāo)記白細(xì)胞鑒別。2、化膿性腦膜炎：耳源性腦膜炎與耳源性腦膿腫鑒別：腦膜炎有高熱、脈速、腦膜刺激征、神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)占位性病變，腰穿腦脊液檢查提示白細(xì)胞、蛋白高，糖含量下降等；三高一低：顱壓、白細(xì)胞及蛋白高，糖低。3、化膿性迷路炎：與小腦膿腫相鑒別：但無(wú)頭痛，眩暈、嘔吐嚴(yán)重，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)及強(qiáng)迫頭位，但眼底檢查無(wú)水腫，CT、MRI檢查無(wú)占位病變。4、硬腦膜下或外膿腫：病情急開(kāi)展快，意識(shí)障礙及腦膜刺激征均明顯，行CT、MRI能鑒別。八：治療1、抗生素治療A、據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，針對(duì)病原菌選擇抗生素；B

8、、致病菌標(biāo)本的獲?。褐苯哟┐坛槟撔行柩蹙?、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；耳源性、鼻源性從中耳炎、乳突炎的分泌物、膿汁，或原發(fā)感染灶獲取標(biāo)本；C、耳源性及鼻源性腦膿腫為需氧菌和厭氧菌混合感染，血源性腦膿腫為多種細(xì)菌感染，選用抗生素是應(yīng)針對(duì)需氧菌和厭氧菌及革蘭陰性菌有效的抗生素，應(yīng)選用廣譜抗生素，選用甲硝唑殺滅厭氧菌及第三代頭孢菌素頭孢噻虧或頭孢他定或頭孢曲松殺滅革蘭陰性菌，革蘭陽(yáng)性菌使用半合成的青霉素或萬(wàn)古霉素，D、抗生素治療應(yīng)持續(xù)4-8周。2、腦膿腫的非手術(shù)治療：一般抗生素治療有效者，治療1周后，臨床病癥及CT均應(yīng)好轉(zhuǎn)；當(dāng)CT正常后可停頓使用抗生素。3、激素治療：弊利優(yōu)點(diǎn)：激素治療能使膿腫周圍的水腫減

9、退，導(dǎo)致臨床病癥及體征改善。缺點(diǎn)：膿腫周圍的炎癥反響受到抑制，并抑制宿主的免疫功能，推遲膿腫包膜的形成，影響血腦屏障對(duì)抗生素的通透性，同時(shí)影響CT、MRI的成像，使膿腫環(huán)形影變淡、縮小，誤認(rèn)為膿腫好轉(zhuǎn)。僅用于：嚴(yán)重的炎癥性腦水腫及占位效應(yīng)危及生命時(shí)。4、手術(shù)治療：腦膿腫治療的主要方法，主要有：穿刺抽膿及膿腫切除等。A、穿刺抽膿：適用于腦膿腫的各個(gè)時(shí)期；并發(fā)癥：1、膿腫破潰：因近腦室側(cè)膿腫壁薄，抽吸過(guò)程中有可能因抽吸力過(guò)大，導(dǎo)致腦室側(cè)膿腫壁破潰，形成急性腦室炎；2、出血：膠原膜上有很多新生血管，穿刺時(shí)容易出血造成血腫。B、膿腫切除術(shù)：時(shí)機(jī)：膿腫包膜形成；適應(yīng)癥：外傷性腦膿腫，特別是膿腫內(nèi)有異物者；各種絲狀真菌性腦膿腫；膿腔內(nèi)有氣的腦膿腫細(xì)菌毒力強(qiáng)或與外界交通形成瘺；小腦膿腫；多房性腦膿腫；腦膿腫危象；不宜切除：急性腦炎期腦膿腫，部位深或重要功能區(qū)腦膿腫。內(nèi)容總結(jié)1腦膿腫第一節(jié)：概述一、概念：因化膿性感染侵入顱內(nèi)，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成化膿性病灶的疾病23