創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)課件

1、創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)解放軍四五四醫(yī)院(yyun) 蔣 繼 亮第一頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)的分類的分類 按致傷原因(yunyn)區(qū)分:第二頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)的分類的分類按受傷部位(bwi)、組織器官區(qū)分: 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。第三頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)的分類的分類按傷后皮膚(p f)是否完整區(qū)分: 1.閉和性創(chuàng)傷 2.開放性創(chuàng)傷 第四頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(chngd)分類危重傷 有生命危險(xiǎn)，緊急

2、手術(shù)救命或治療(zhlio)。重傷 生命體征相對(duì)穩(wěn)定輕傷 無生命危險(xiǎn)第五頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ) 免疫(miny):重度創(chuàng)傷時(shí)PMN，M功能致傷因子致傷因子 結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子體溫體溫神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌代謝代謝免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克創(chuàng)傷(chungshng)的病理 第六頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷性炎癥(ynzhng)變質(zhì)、滲出、增生局部腫脹 疼痛4872h達(dá)到(d do)高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。第七頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷(chun

3、gshng)的全身性反應(yīng)體溫體溫(twn)反映反映 神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化化 代謝變化代謝變化 免疫功能變化免疫功能變化 4123第八頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)分期 內(nèi)分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第 一 期(1-4日) 垂 體 腎 上 腺激 素 分泌增加 負(fù)氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲 變質(zhì)滲出第 二 期(5-8日) 垂 體 腎 上 腺激 素 分泌 趨 向正常 氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡T、P脈搏恢復(fù)正常食欲恢復(fù) 肉芽增生 第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢 復(fù) 正常 正氮平衡脂肪儲(chǔ)存纖維增生 損傷反應(yīng)過程損傷反應(yīng)過程(guchng)分分期期

4、 第九頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷病人(bngrn)的初步評(píng)估第十頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)傷情(shn qn)評(píng)估 Freeland提出Crash Plan評(píng)估程序: C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓(j su) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動(dòng)脈) N=nerves(神經(jīng))第十一頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng) 傷 評(píng) 分 能判斷創(chuàng)傷(chungshng)嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分 損傷嚴(yán)重度分級(jí)(A

5、IS-ISS)第十二頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)損傷嚴(yán)重(ynzhng)度分級(jí)(AIS-ISS) 1971年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出 簡化損傷分級(jí)(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS編碼以解剖(jipu)為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。 AIS診斷編碼 A I S 由 診 斷 編 碼 和 損 傷 評(píng) 分 兩 部 分 組 成 ， 記 為 小 數(shù) 形式:XXXXXX .X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值16分)。第十三頁，共八十四頁。14創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)解剖部位(b

6、wi)的區(qū)分正確應(yīng)用(yngyng)AIS-ISS的基礎(chǔ)單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表第十四頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)AIS的評(píng)分(png fn)原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評(píng)分者AIS9第十五頁，共八十四

7、頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)損傷嚴(yán)重(ynzhng)度記分(injury severty score ,ISS) 由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用 廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作 ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16輕傷，ISS16重傷(zhn shn)， ISS25嚴(yán)重傷 ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來計(jì)算ISS值。第十六頁，共八十四頁。17創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)應(yīng)有準(zhǔn)確(zhnq

8、u)的解剖學(xué)依據(jù) p 影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是(b shi)超聲、胸片等uCT準(zhǔn)確性高、客觀準(zhǔn)確性高、客觀u超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的計(jì)分的計(jì)分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評(píng)分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評(píng)分(png fn)差異差異第十七頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)18查體按AIS-ISS-05記錄(jl) 準(zhǔn)確記錄生命(shngmng)體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準(zhǔn)確描述所有傷口，測(cè)量大小、深度、污染情況等第十八頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)19手術(shù)(shush)記錄按AIS-ISS-05記錄 傷情(sh

9、n qn)判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級(jí)描述體積以cm3為單位容量以ml為單位上肢損傷上肢損傷u創(chuàng)傷性離斷創(chuàng)傷性離斷u是否伴肌肉缺損是否伴肌肉缺損u皮膚脫套傷的范圍皮膚脫套傷的范圍(fnwi)u傷口長度（傷口長度（cm）u組織缺損（組織缺損（cm2）傷口傷口u準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識(shí)地描述所有傷口準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識(shí)地描述所有傷口u應(yīng)測(cè)量而不是估計(jì)傷口大小應(yīng)測(cè)量而不是估計(jì)傷口大小u記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對(duì)位置記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對(duì)位置u避免避免“入口入口”或或“出口出口”等等 皮膚、皮下組織及肌肉損傷，25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS 4

10、脾裂傷，組織缺失，重度，AIS 5肺裂傷，輕度，40) 2 多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS20) 3 多發(fā)傷合并腹部損傷 4 X線顯示(xinsh)雙側(cè)肺挫傷 5 肺動(dòng)脈壓24mmHg 6 PH7.4 7 體溫90min第四十二頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ) 9 輸注10U以上紅細(xì)胞懸液 10 多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折 11 骨盆骨折合并(hbng)大出血 12 老年多發(fā)傷第四十三頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷(chungshng)性休克的識(shí)別與處理 創(chuàng)傷性休克（創(chuàng)傷性休克（traumatic shocktraumatic shock） 是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量

11、有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成(xngchng)的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。第四十四頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)45接診病人接診病人(bngrn)(bngrn)一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流二看：病人表情二看：病人表情(bioqng)(bioqng)、膚色及呼吸；酸中毒、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音。心排量）與肺呼吸音。 第四十五頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)46休克(x

12、ik)指數(shù)（SI）臨床意義 SI脈率脈率/收縮壓（收縮壓（mmHg) 評(píng)估循環(huán)血量（失血量）評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：正常值：0.455（1休克存在休克存在(cnzi)失血失血 SI1休克存在休克存在失血估計(jì)：失血估計(jì)： 當(dāng)當(dāng)SI1 丟失約丟失約2030血容量（血容量（1000ml） 當(dāng)當(dāng)SI2 丟失約丟失約3050血容量（血容量（10002000ml）第四十六頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)簡單(jindn)判定休克 血壓脈率差=收縮壓脈率 正常3050；0為休克(xik)臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克(xik)。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，30第四十八頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及

13、急救基礎(chǔ)49休克休克(xik)的診斷的診斷早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn) 體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確 脈搏細(xì)數(shù)脈搏細(xì)數(shù) 皮膚濕冷皮膚濕冷 神志改變神志改變(gibin) 生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 紫紺紫紺生理診斷生理診斷 客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 低血壓低血壓 酸中毒酸中毒 少尿少尿 暈厥暈厥 氧輸送下降氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同第四十九頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)50臨床臨床(ln chun)休克程度的休克程度的評(píng)估評(píng)估休克休克程度程度估計(jì)估計(jì)出血出血量量皮膚皮膚溫度溫度膚色膚色口渴口渴神志神志血壓血壓(kPa)(kPa)脈搏脈搏( (次次/

14、min)/min)血細(xì)胞血細(xì)胞比容比容中心中心靜脈靜脈壓壓尿量尿量休克休克前期前期1200.34明顯明顯降低降低515ml重度重度休克休克3540%冷濕冷濕蒼白到蒼白到紫紺、紫紺、紫斑紫斑嚴(yán)重嚴(yán)重口渴口渴淡漠淡漠到昏到昏迷迷5.38.0/2.65.3難觸難觸或及或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要(xyo)血液制品或者替代血液制品或者替代治療治療第五十九頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ) DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在在創(chuàng)傷后早期創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者出現(xiàn)，或

15、者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起引起 多出現(xiàn)在顱腦外傷多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折長骨骨折.擠壓傷等擠壓傷等 創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)(wzh)，引起廣泛的微小血栓形，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)成，引起凝血物質(zhì)(wzh)的消耗和纖溶亢進(jìn)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等第六十頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)DIC 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成 變化規(guī)律：變化規(guī)律： 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(微血栓形成微血栓形成(xngchng)）低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)（出血出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 第

16、六十一頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)第六十二頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)63第六十三頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別(jinbi) 凝血因子丟失凝血因子丟失 凝血因子稀釋凝血因子稀釋 低溫低溫 酸中毒酸中毒 纖溶纖溶 凝血因子消耗凝血因子消耗(xioho) 血栓形成血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC第六十四頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)凝血復(fù)蘇凝血復(fù)蘇(f s)高危因素的識(shí)別高危因素的識(shí)別早期輸血（早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物(yow)糾正糾正低體溫低體溫酸中毒酸中毒第六十五頁，共八十四頁。

17、創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)骨筋膜(jn m)室綜合征 前臂前臂(qinb)掌側(cè)掌側(cè) 小腿小腿骨，骨間膜，肌間隔骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)膜室內(nèi)(sh ni)肌肉肌肉和神經(jīng)因急性缺血、和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征早期的癥狀和體征 保守治療保守治療 切開減壓切開減壓定義定義常見常見部位部位處理處理 第六十六頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)第六十七頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)Diagram遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈(chngyng)時(shí)間正常疼痛疼痛(tngtng)皮膚皮膚(p f)顏色顏色肌力肌力脈搏脈搏表面皮膚略紅，溫度稍高，

18、腫脹，有嚴(yán)重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱第六十八頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)蒼白（pallor）或發(fā)紺(fgn)、大理石花紋等感覺(gnju)異常（paresthesia）麻痹(mb)（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛5P5P征征臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征第六十九頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)70診斷(zhndun) 依據(jù)臨床癥狀(zhngzhung)及體征 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）第七

19、十頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)治療(zhlio) 本征一經(jīng)確診(quzhn)，應(yīng)立即切開筋膜減壓。 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。第七十一頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)第七十二頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)第七十三頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)第七十四頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)營養(yǎng)(yngyng)支持 維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)(zhungti)，增強(qiáng)抗病能力 提高治愈率、縮短住院時(shí)間 挽救生命、提高生活質(zhì)量第七十五頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)營養(yǎng)(yngyng)支持 人體基礎(chǔ)能量(nngling)需要(BEE) Harris-Benedict公

20、式 男性 女性第七十六頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)所需能量(nngling)預(yù)估 一般一般(ybn)病人病人=2030kcal/kg/d 危重病人危重病人=3040kcal/kg/d第七十七頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)重要(zhngyo)數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：、產(chǎn)熱效能：1g糖糖=1g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)，體內(nèi)(t ni)蛋白質(zhì)約含氮蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)3、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白熱，非蛋白熱/氮氮=150/1第七十八頁，共八十四頁。創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ) 患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補(bǔ)充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照(zn zho)1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d