臨床實踐技能模擬試卷及答案

1、臨床實踐技能模擬試卷(*請注意答題說明，執(zhí)業(yè)和助理有差異)第一部分病史簡要病史：，46 歲，乏力、腹痛 2 年，伴嘔血、黑便 6 小時15 年。入院，既往大量飲酒要求：你作為住院醫(yī)師，請以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11 分鐘第二部分病例分析病例摘要 1（執(zhí)業(yè)考題），28 歲，咳嗽伴右側(cè)胸痛 10 天，加重伴活動后氣促 5 天?；颊?10 天前無明確誘因出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)伴胸痛，多于深吸氣時右側(cè)胸痛加重，伴盜汗，無咳嗽、，發(fā)熱。經(jīng)頭孢呋辛抗治療無效。5 天前始出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解，不伴喘息，自患病以來，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未見異常，自

2、覺體重有所減輕（未具體稱量）,平素體檢，否認(rèn)傳染病接觸史，無外傷手術(shù)史，無煙酒嗜好，無遺傳病史。查體：T37.3，P93 次/分，R20 次/分，BP118/71mmHg。全身淺表淋結(jié)巴未觸及腫大。胸廓基本對稱，右側(cè)呼吸動度減少，語顫減弱，右側(cè)肩胛線第 8 肋聞以下叩診呈濁音，右下肺呼吸音消失。未聞干濕性啰音和胸膜摩擦音，心率 93 次/分，律及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī) Hb128g/L ，RBC4.68×109/L ，WBC 7.0×109/L，N0.68，L 0.28， Plt348×109/L，ESR 75

3、mm/h。肝腎功能未見異常。胸部 X 片示“右側(cè)中等量胸腔積液”。胸水常規(guī)示“外觀黃色微濕，Rivaila 實驗（+），細(xì)胞總數(shù) 9.1×109/L，有和細(xì)胞數(shù) 1200×109/L，單核細(xì)胞 0.86，胸水 ADA57U/L。要求：根據(jù)以上病理摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15 分鐘臟及各瓣膜區(qū)未聞病例摘要 2（助理考題），29 歲。腹痛、停止排氣排便 36 小時?；颊哂?36 小時前突發(fā)作腹痛，遍及全腹，尤以右下腹為甚，為陣發(fā)痛，伴腸鳴、多次嘔吐，開始為暗綠色液體，以后嘔吐物有糞臭味。排便排氣停止，伴少尿，自覺無發(fā)熱。2

4、 年前曾因急性闌尾炎穿孔做過闌尾切除術(shù)。查體： T37.3°C，P132 次/分，R24 次/分，BP100/60mmHg。急容，神志清楚，皮膚無，明顯干燥，彈性差，心肺未見異常，腹部膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.5X109/L，Hb160g/L。X 線腹部有多個液平面1要求：根據(jù)以上病理摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15 分鐘第三部分請對被檢者進(jìn)行下列體格檢查并回答提問。體格檢查體格檢查項目：1. 鎖骨上淋巴結(jié)檢查；2. 胸膜摩

5、擦感檢查（須口述檢查內(nèi)容）；3. 右肺下界移動度檢查（測量移動距離并時間：13 分鐘報告檢查結(jié)果）。第四部分臨床操作臨床情景：女性，45 歲。因結(jié)腸癌，準(zhǔn)備行結(jié)腸根治術(shù)，需做術(shù)前導(dǎo)尿。要求：請用 foley 導(dǎo)尿管為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行留置導(dǎo)尿術(shù)。時間：11 分鐘第五部分考題聲音請登陸（一） 心肺聽診肺部聽診 A哮鳴音實踐能力“實踐技能”板塊B.水泡音C.胸膜摩擦音D.干羅音心臟聽診A開瓣音B. 舒張中期奔馬律C.舒張晚期奔馬律D.舒張早期奔馬律（二）X 線/CT臨床執(zhí)業(yè)第一題2A.B腦C腦梗死D硬腦膜下硬腦膜外臨床執(zhí)業(yè)第二題C梨形心A.B靴形心D燒瓶心臨床執(zhí)業(yè)第三題A.胃竇癌B胃潰瘍C十二指

6、腸潰瘍D浸潤型胃癌3臨床助理第一題A. 小腿青枝骨折C前臂青枝骨折B未見骨折D骨骺分離臨床助理第二題A.右側(cè)氣胸C.中心型肺癌B.右上D.肺結(jié)核4臨床助理第三題A.小腸單純性梗阻C.小腸絞窄性梗阻B.結(jié)腸梗阻D.正常腹片（三）心電圖A房性期前收縮C二度 II 型B二度I 型D三度傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯5A正常心電圖C下壁心肌梗死B左心室肥厚D心肌缺血AB室性心動過速D正常心電圖心動過速C陣發(fā)性室上性心動過速（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)一個的由同事送來醫(yī)院?，F(xiàn)在要行頭顱 CT?；颊邲]錢，同事們也說沒錢。醫(yī)生也不想幫患者墊。請問你作為接診醫(yī)生，該如何處理？A.醫(yī)生應(yīng)該和同事一起掏錢。B.先做 CT，再患者家屬

7、C.上報醫(yī)院主管科，請批示后做 CTD.醫(yī)生開單照開，做不做是 CT 室的問題-6臨床實踐技能模擬考場(一)及名師第一部分 病史一、問診內(nèi)容13 分（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1） 發(fā)病誘因：發(fā)病與飲酒、飲食（需詢問有無的關(guān)系。（2） 腹脹部位、程度、乏力的程度。飲食、進(jìn)食刺激性）、服藥、勞累（3） 嘔血次數(shù)、嘔血量，具體顏色（需詢問為鮮紅色、暗紅色，還是咖啡樣），是否混有食物。（4） 黑便次數(shù)、量、具體性狀。（5）伴隨癥狀：有無腹痛、頭暈、心悸、意識。（6）發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及近期體重變化情況。2.診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查：如糞常規(guī)+隱血、血常規(guī)、肝腎功能、腹

8、部 B 超檢查。(2) 治療情況：用藥情況，療效如何。（二）其他相關(guān)病史1.有無過敏史。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無消化性潰瘍、肝病、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史。有無地方病和流行病區(qū)居住史，飲酒量。有無腫瘤史。二、考官評價（印象分）2 分【名師】1. 本題完全可以根據(jù)書中提供給的答題公式解答，只要不出大格可得 8 分以上；2. 容易忘記問嘔、黑便癥狀，包括嘔血的次數(shù)、嘔血量，具體顏色和黑便次數(shù)、量、具體性狀，這一來至少要丟 2 分；3. 其他相關(guān)病史中的“有無地方病和流行病區(qū)居住史”也是容易丟 0.5 分。第二部分 病例分析病例 1 評分標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)業(yè)考題，總分 22 分）評分標(biāo)準(zhǔn)總分 22 分一、

9、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（3 分）（7 分）右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎（二）主要診斷依據(jù)（4 分）1.青年（1 分），以咳嗽。胸痛為主要表現(xiàn)，伴盜汗、消瘦等結(jié)核癥狀，抗治療無效。2. 體檢及胸部 X 線片均提示右側(cè)胸腔積液體征。（1 分）3. 血沉明顯增快 胸水檢查示滲出液，有核細(xì)胞分類以單細(xì)胞為主，ADA45U/L，Rivalta 實驗（+）。（2 分）二、鑒別診斷（4 分）71.右側(cè)伴胸腔積液2.右側(cè)惡性胸腔積液三、進(jìn)一步檢查（5 分）1. PPD 皮試2. 胸水細(xì)菌學(xué)檢查3. 胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查4. 胸水及血清癌胚抗原（CEA）檢測5. 必要時胸膜活檢 四、治療原則（6 分） 1.休

10、息，加強(qiáng)支持治療2.積極胸腔穿刺抽液3.按“早期，規(guī)律，全程，適量”的原則行抗結(jié)核治療4.定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能和胸部 X 線片【名師】1.患者深吸氣胸痛加重，考慮胸膜炎診斷。青年，伴盜汗、消瘦等結(jié)核癥狀，抗感染治療無效，胸部 X 線片提示胸腔積液，ADA 對結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性較高，胸水檢查 ADA45U/L，Rivalta 實驗（+），故考慮結(jié)核性胸膜炎。2.胸腔積液患者除上述檢查外，水超聲檢查，用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助穿刺。3. 胸腔鏡或開胸肺活檢檢查。4. 糖皮質(zhì)激素治療，全身毒性癥狀嚴(yán)5. 上報傳染病卡。量胸水者，抗結(jié)核治療同時可嘗試少量激素治療。病例 2 評分標(biāo)準(zhǔn)（

11、助理考題，總分 22 分）一、初步診斷及診斷依據(jù) 8 分（一）初步診斷急性腸梗阻2 分機(jī)械性 1 分粘連性，低位 1 分（二）診斷依據(jù)1.有腹部手術(shù)引起粘連性腸梗阻常見的。 0.5 分2. 急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴、停止排氣排便，是急性機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 1.5 分3. 嘔吐，后期嘔吐物有糞臭味，是低位腸梗阻的表現(xiàn)。 1 分4. 查體：全腹壓痛，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。5. 腹透有多個液平面。 1 分二、鑒別診斷 4 分1 分1. 急性胃腸炎2. 輸尿管3. 消化道穿孔1 分1 分1 分4.膽囊炎、膽石病 1 分三、進(jìn)一步檢查 5 分1. 尿常規(guī)及沉渣鏡檢。 2 分2. 腹部 B 超。 2

12、分83.血酸堿度及腎功、電解質(zhì)。 1 分四、治療原則 4 分1. 禁食、持續(xù)胃腸減壓。1 分2. 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。 1 分3.手術(shù)治療：無緩解趨勢，有較明確病因，需要手術(shù)探查松解粘連、解除梗阻。2 分【名師】1.疼吐脹閉的癥狀，診斷為腸梗阻并不難，但需要本題要準(zhǔn)確診斷，必須增加對腸梗阻的分類，即根據(jù)腸梗阻的病因、位置、是否絞窄等進(jìn)行分類，這樣才能拿到滿意的分?jǐn)?shù)；2. 腹部手術(shù)引起粘連性腸梗阻常見的3. 鑒別診斷的切入點為腹部疼痛的癥狀的相關(guān)疾病，一般列出 4、5 項不難。4. 外科疾病治療需要注意術(shù)前準(zhǔn)備，本題 2 分則屬于術(shù)前準(zhǔn)備。第三部分體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（總分 2

13、0 分）一、鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6 分）（一）告知被檢正確、（1 分）請被檢前屈。去取坐位（或仰臥位），考生站在被檢前面（或右側(cè)面），囑其頭部稍向（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（4 分）考生用左手觸摸被檢右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（1 分），右手觸摸被檢左側(cè)（1 分），由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（2 分）。（三）檢查到位（1 分）檢查每一區(qū)域，必須重復(fù)觸摸。注意淋巴結(jié)大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛、活動度、有無粘連等。二、胸膜摩擦感檢查（須口述檢查內(nèi)容）（2 分）（一）考生站立，告知被檢和正確（0.5 分）考生站于被檢（俯）臥位，充分前面或后面（仰臥位時站于被檢前胸部。右側(cè)），請被檢取坐位或仰（二）檢查動作規(guī)范，口

14、述正確內(nèi)容（1.5 分）考生以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第 5、6 肋間處，左右拇指分別沿肋緣指向劍突（0.5 分）。囑被檢深慢呼吸，注意吸氣相和呼氣相時有無如皮革互相摩擦的感覺（0.5分），囑被檢屏住呼吸時重復(fù)前述檢查（0.5 分）。三、右肺下界移動度的檢查（側(cè)量移動距離并報告檢查結(jié)果）（8 分）正確（1 分）（一） 考生站位，告知被檢和坐位時，考生站于被檢的前面或后面，臥位時站于被檢的右側(cè)，請被檢取坐位或仰（俯）臥位，充分前胸部和背部。（二） 檢查手法正確，動作規(guī)范（7 分）1. 間接叩診方法（3 分）考生將左手中指第 2 指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指9自

15、然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第 2 節(jié)指骨的遠(yuǎn)端（1 分）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診音的在同一部位可連續(xù)叩擊 23 下（1 分）。2. 叩診順序（1 分）（1 分）。被檢雙臂垂放或平放，呼吸均勻。指板平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個肋間進(jìn)行，叩診音由清音區(qū)移向濁/時為肺下界。3. 肺下界移動度的檢查（須同時報告檢查結(jié)果）（3 分）先于平靜呼吸時在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上叩出肺下界（1 分），然后囑被檢深吸氣后屏氣，同時向下叩診，在清音轉(zhuǎn)為濁音時做一標(biāo)記（1

16、分）。恢復(fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自下而上、濁音變?yōu)榍逡糇鰳?biāo)記，側(cè)量兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動度（正常人肺下界移動范圍為 68cm）（1 分）四、提問（2 分）（三） 潮式呼吸常見于何種疾?。浚? 分）答：潮式呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦等，也可見于尿毒癥、酮癥酸和妥等。（四） 正常人肺下界移動度范圍是多少？（1 分）答：正常人肺下界移動度 68cm五、 職業(yè)素質(zhì)（2 分）（一）體檢前能向患者告知。與患者時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護(hù)患者意識。體檢結(jié)束后能告知，有體現(xiàn)關(guān)愛患者的動作（1 分）。（二）著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認(rèn)真細(xì)致，表

17、現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1 分）【名師】1. 淋巴結(jié)檢查時，考官主要看考生的觸診手法，需要否則，很容易被考官一眼看穿。親自手把手指導(dǎo)，并且專門練習(xí)，2胸膜摩擦感檢查時，要注意手放的位置，以及配合呼吸，根據(jù)考查方式?jīng)Q定答題方式，如果是模擬人則為對考官口述，如果是真實（考生），則需要按照查體要求對交代；3. 肺下界移動度的檢查，難度較大，涉及叩診手法要準(zhǔn)確、到位，步驟不能亂，口述更要完整到位，尤其是叩三個肺下界要配合呼吸、聽叩診音，分別是平靜呼吸、吸氣、呼氣，并且吸氣是從上到下，友情變濁，呼氣是從下到上，由濁變清。第四部分臨床操作評分標(biāo)準(zhǔn)（總分 20 分）（全過程任何步驟一、操作前準(zhǔn)備（2 分）無菌造

18、作原則，一處扣 2 分）（一）戴、帽子：鼻孔不外露，頭發(fā)不外露（1 分）（二）使患者仰臥，兩腿展，臀下墊油布或中單（1 分）二、清潔：用肥皂液棉球患者部，翻開大（1 分）10三、戴無菌手套（1 分）打開手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手右手手套內(nèi)，暫不處理右手手套翻折部。已戴手套的右手，除拇指外 4 指替戴翻起手套翻折部。左手手套翻折部，左手戴好手套，交四、鋪巾（2 分）周圍，23 遍。（一）用碘伏等液棉球，自口向外旋轉(zhuǎn)擦拭，之（二）鋪洞巾露出口（1 分）。五、插導(dǎo)尿管（9 分）。（一）檢查導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣（1 分）。（二）將無菌潤滑油涂抹導(dǎo)尿管前端（1 于彎盤中（1 分）（三）考生

19、以左手拇指、示指翻開?。ǚ郑＃ㄋ模┯沂殖骤囎訉?dǎo)尿管慢慢分），導(dǎo)尿管末端用鉗夾閉，將導(dǎo)尿管末端置口，由內(nèi)向外、自上而下口和小約 68cm(2 分)（五）松開鉗，見尿液流出（1 分）。（六）見有尿液流出后再導(dǎo)尿管 6cm 以上（保證球囊完整進(jìn)入）（1 分）。（導(dǎo)尿管側(cè)管注入生理鹽水 1520cm 于球囊內(nèi)（1 分）。（八）向外牽引導(dǎo)尿管至不能拉出時為止，導(dǎo)尿管末端接尿袋（1 分）。六、提問（2 分）（一）導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)證有哪些？（1 分）答：尿；泌尿系統(tǒng)手術(shù)后；急性腎衰尿量；不明少尿無尿并可疑梗阻者；沖洗；盆腔術(shù)前準(zhǔn)備等（每回答出 10.25 分，總分不超過 1 分）。（二）如果用 foley 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，再給球囊注水時需要特別注意什么問題？（1 分）答：一定要保證球囊已位于七、職業(yè)素質(zhì)（2 分）內(nèi)，以免注水時損傷。（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者導(dǎo)