【作業(yè)證】動(dòng)火、吊裝、受限空間、盲板封堵、高空作業(yè)作業(yè)票

1、動(dòng)火作業(yè)票編號(hào)：#-2014-ZYP-DH- 申請(qǐng)欄用火單位分析結(jié)果分析內(nèi)容123用火地點(diǎn)分析時(shí)間用火內(nèi)容氧氣濃度用火等級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 特殊氮?dú)鉂舛扔没鸩课挥卸練怏w濃度用火介質(zhì)可燃?xì)怏w濃度溫度壓力其它氣體濃度作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分采 樣 人分 析 人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備、空間內(nèi)串入可燃介質(zhì)將用火處與其相連的管線、設(shè)備隔斷加盲板2動(dòng)火設(shè)備、空間內(nèi)有可燃介質(zhì)清理、置換干凈，分析檢驗(yàn)合格3用火點(diǎn)周圍存在可燃物用火點(diǎn)半徑15米內(nèi)油污水井、地溝應(yīng)封死或蓋嚴(yán)第一聯(lián)車間留存4用火點(diǎn)周圍泄露、排放可燃物用火點(diǎn)半徑15米內(nèi)不

2、得有可燃物泄露、漏點(diǎn)封死，周圍不得排放可燃物5用火點(diǎn)附近或空間存在高溫危害或氧含量不足加強(qiáng)通風(fēng)6用火點(diǎn)周圍消防措施不完好，無應(yīng)急及聯(lián)絡(luò)措施保證消防設(shè)施應(yīng)齊全好用，制定應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方法補(bǔ)充措施：當(dāng)班班長確認(rèn)條件：簽字 年 月 日作業(yè)方監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日車間工藝技術(shù)員確認(rèn)交出安全條件：簽字 年 月 日工藝監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1用火火花飛濺到下方危險(xiǎn)區(qū)用火點(diǎn)采取焊渣接擋2作業(yè)上方有物體墜落清除上方物體或采取中間隔離3接電不規(guī)范出點(diǎn)，氣瓶泄露電氣連接規(guī)范，電焊、氣焊設(shè)備用具完好4焊件不牢固，無穩(wěn)固作業(yè)平臺(tái)用火作業(yè)平臺(tái)穩(wěn)固，護(hù)欄完好5滅火器等應(yīng)急物品不到位應(yīng)急物品就位，

3、現(xiàn)場備干粉滅火器2臺(tái)6應(yīng)急通道不暢通消除作業(yè)現(xiàn)場雜物，保證應(yīng)急通道暢通7作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴不規(guī)范作業(yè)人員穿戴規(guī)范，使用防護(hù)用具完好用火作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日用火作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日車間安全人員確認(rèn)：簽字 年 月 日車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：簽字 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日安全部門審核：簽字 年 月 日特殊用火作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字 年 月 日用火作業(yè)已完成，已確認(rèn)現(xiàn)場無殘火，此票證終止使用。車間人員確認(rèn)：簽字 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)用火人持有，分析結(jié)果欄由車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將分析單粘貼在一聯(lián)上，相應(yīng)位置上填入具體分析數(shù)據(jù)。動(dòng)火

4、作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-DH- 申請(qǐng)欄用火單位分析結(jié)果分析內(nèi)容123用火地點(diǎn)分析時(shí)間用火內(nèi)容氧氣濃度用火等級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 特殊氮?dú)鉂舛扔没鸩课挥卸練怏w濃度用火介質(zhì)可燃?xì)怏w濃度溫度壓力其它氣體濃度作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分采 樣 人分 析 人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備、空間內(nèi)串入可燃介質(zhì)將用火處與其相連的管線、設(shè)備隔斷加盲板2動(dòng)火設(shè)備、空間內(nèi)有可燃介質(zhì)清理、置換干凈，分析檢驗(yàn)合格3用火點(diǎn)周圍存在可燃物用火點(diǎn)半徑15米內(nèi)油污水井、地溝應(yīng)封死或蓋嚴(yán)4用火點(diǎn)周圍泄露、排放可燃物用火點(diǎn)半徑15米內(nèi)不得有可燃物泄露、

5、漏點(diǎn)封死，周圍不得排放可燃物第二聯(lián)監(jiān)護(hù)人持有5用火點(diǎn)附近或空間存在高溫危害或氧含量不足加強(qiáng)通風(fēng)6用火點(diǎn)周圍消防措施不完好，無應(yīng)急及聯(lián)絡(luò)措施保證消防設(shè)施應(yīng)齊全好用，制定應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方法補(bǔ)充措施：當(dāng)班班長確認(rèn)條件：簽字 年 月 日作業(yè)方監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日車間工藝技術(shù)員確認(rèn)交出安全條件：簽字 年 月 日工藝監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1用火火花飛濺到下方危險(xiǎn)區(qū)用火點(diǎn)采取焊渣接擋2作業(yè)上方有物體墜落清除上方物體或采取中間隔離3接電不規(guī)范出點(diǎn)，氣瓶泄露電氣連接規(guī)范，電焊、氣焊設(shè)備用具完好4焊件不牢固，無穩(wěn)固作業(yè)平臺(tái)用火作業(yè)平臺(tái)穩(wěn)固，護(hù)欄完好5滅火器等應(yīng)急物品不到位應(yīng)急物品就位，

6、現(xiàn)場備干粉滅火器2臺(tái)6應(yīng)急通道不暢通消除作業(yè)現(xiàn)場雜物，保證應(yīng)急通道暢通7作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴不規(guī)范作業(yè)人員穿戴規(guī)范，使用防護(hù)用具完好用火作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日用火作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日車間安全人員確認(rèn)：簽字 年 月 日車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：簽字 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日安全部門審核：簽字 年 月 日特殊用火作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字 年 月 日用火作業(yè)已完成，已確認(rèn)現(xiàn)場無殘火，此票證終止使用。車間人員確認(rèn)：簽字 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)用火人持有，分析結(jié)果欄由車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將分析單粘貼在一聯(lián)上，相應(yīng)位置上填入具體分析數(shù)據(jù)。動(dòng)火

7、作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-DH- 申請(qǐng)欄用火單位分析結(jié)果分析內(nèi)容123用火地點(diǎn)分析時(shí)間用火內(nèi)容氧氣濃度用火等級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 特殊氮?dú)鉂舛扔没鸩课挥卸練怏w濃度用火介質(zhì)可燃?xì)怏w濃度溫度壓力其它氣體濃度作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分采 樣 人分 析 人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備、空間內(nèi)串入可燃介質(zhì)將用火處與其相連的管線、設(shè)備隔斷加盲板2動(dòng)火設(shè)備、空間內(nèi)有可燃介質(zhì)清理、置換干凈，分析檢驗(yàn)合格3用火點(diǎn)周圍存在可燃物用火點(diǎn)半徑15米內(nèi)油污水井、地溝應(yīng)封死或蓋嚴(yán)4用火點(diǎn)周圍泄露、排放可燃物用火點(diǎn)半徑15米內(nèi)不得有可燃物泄露、

8、漏點(diǎn)封死，周圍不得排放可燃物第三聯(lián)用火人持有5用火點(diǎn)附近或空間存在高溫危害或氧含量不足加強(qiáng)通風(fēng)6用火點(diǎn)周圍消防措施不完好，無應(yīng)急及聯(lián)絡(luò)措施保證消防設(shè)施應(yīng)齊全好用，制定應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方法補(bǔ)充安全措施：當(dāng)班班長確認(rèn)條件：簽字 年 月 日作業(yè)方監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日車間工藝技術(shù)員確認(rèn)交出安全條件：簽字 年 月 日工藝監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1用火火花飛濺到下方危險(xiǎn)區(qū)用火點(diǎn)采取焊渣接擋2作業(yè)上方有物體墜落清除上方物體或采取中間隔離3接電不規(guī)范出點(diǎn)，氣瓶泄露電氣連接規(guī)范，電焊、氣焊設(shè)備用具完好4焊件不牢固，無穩(wěn)固作業(yè)平臺(tái)用火作業(yè)平臺(tái)穩(wěn)固，護(hù)欄完好5滅火器等應(yīng)急物品不到位應(yīng)急物品就

9、位，現(xiàn)場備干粉滅火器2臺(tái)6應(yīng)急通道不暢通消除作業(yè)現(xiàn)場雜物，保證應(yīng)急通道暢通7作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴不規(guī)范作業(yè)人員穿戴規(guī)范，使用防護(hù)用具完好用火作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日用火作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日車間安全人員確認(rèn)：簽字 年 月 日車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：簽字 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日安全部門審核：簽字 年 月 日特殊用火作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字 年 月 日用火作業(yè)已完成，已確認(rèn)現(xiàn)場無殘火，此票證終止使用。車間人員確認(rèn)：簽字 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)用火人持有，分析結(jié)果欄由車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將分析單粘貼在一聯(lián)上，相應(yīng)位置上填入具體分析數(shù)據(jù)。

10、臨時(shí)用電作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-LSYD- 申請(qǐng)欄用電所在單位用電地點(diǎn)用電作業(yè)單位用電申請(qǐng)人用電目的電源接入點(diǎn)接引時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分臨時(shí)用電票有效期 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1用電設(shè)施產(chǎn)生火花用電設(shè)施不準(zhǔn)放置在生產(chǎn)裝置內(nèi)2用電設(shè)施產(chǎn)生明火（在爆炸危險(xiǎn)場所以內(nèi)）辦理用火作業(yè)票3接引電氣設(shè)施在爆炸危險(xiǎn)場所以內(nèi)使用符合要求的防爆電氣設(shè)施4用電設(shè)施接引及放置地點(diǎn)不安全選擇安全地點(diǎn)接引和放置安全設(shè)施5接引電源負(fù)荷大導(dǎo)致接引點(diǎn)過負(fù)荷對(duì)接引電源負(fù)荷進(jìn)行核定后確認(rèn)接引6電源線穿過馬路易

11、碾壓采取防碾壓措施（套管或埋地）第一聯(lián)現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人留存7用電結(jié)束未斷電易造成事故每次用電結(jié)束及時(shí)斷電8用電設(shè)施存在在缺陷對(duì)用電設(shè)施檢查不得存在缺陷補(bǔ)充安全措施：當(dāng)班班長確認(rèn)：簽字 年 月 日用電負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1手持電動(dòng)工具漏電傷人安裝漏電保護(hù)器2臨時(shí)線架設(shè)高度不夠易被掛壞架設(shè)高度滿足要求3接引線接線不牢易短路接觸緊密并有固定措施4用電設(shè)施接觸水造成短路采取防水、絕緣措施5在潮濕環(huán)境電氣設(shè)施漏電使用前進(jìn)行絕緣測試接線人確認(rèn)：簽字 年 月 日現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日主管部門審核：允許電源從 處接引。簽字：年 月 日臨時(shí)用電結(jié)束，拆除臨時(shí)電源時(shí)間 年 月 日

12、時(shí) 分申請(qǐng)拆線人確認(rèn)：簽字 年 月 日拆線人確認(rèn)：簽字 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人留存，二聯(lián)作業(yè)負(fù)責(zé)人持有，三聯(lián)作業(yè)供電單位持有。臨時(shí)用電作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-LSYD- 申請(qǐng)欄用電所在單位用電地點(diǎn)用電作業(yè)單位用電申請(qǐng)人用電目的電源接入點(diǎn)接引時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分臨時(shí)用電票有效期 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1用電設(shè)施產(chǎn)生火花用電設(shè)施不準(zhǔn)放置在生產(chǎn)裝置內(nèi)2用電設(shè)施產(chǎn)生明火（在爆炸危險(xiǎn)場所以內(nèi)）辦理用火作業(yè)票3接引電氣設(shè)施在爆炸危險(xiǎn)場所以內(nèi)使用符合要

13、求的防爆電氣設(shè)施4用電設(shè)施接引及放置地點(diǎn)不安全選擇安全地點(diǎn)接引和放置安全設(shè)施5接引電源負(fù)荷大導(dǎo)致接引點(diǎn)過負(fù)荷對(duì)接引電源負(fù)荷進(jìn)行核定后確認(rèn)接引6電源線穿過馬路易碾壓采取防碾壓措施（套管或埋地）第二聯(lián)作業(yè)負(fù)責(zé)人持有7用電結(jié)束未斷電易造成事故每次用電結(jié)束及時(shí)斷電8用電設(shè)施存在在缺陷對(duì)用電設(shè)施檢查不得存在缺陷補(bǔ)充安全措施：當(dāng)班班長確認(rèn)：簽字 年 月 日用電負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1手持電動(dòng)工具漏電傷人安裝漏電保護(hù)器2臨時(shí)線架設(shè)高度不夠易被掛壞架設(shè)高度滿足要求3接引線接線不牢易短路接觸緊密并有固定措施4用電設(shè)施接觸水造成短路采取防水、絕緣措施5在潮濕環(huán)境電氣設(shè)施漏電使用前進(jìn)行絕緣測試接線

14、人確認(rèn)：簽字 年 月 日現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日主管部門審核：允許電源從 處接引。簽字：年 月 日臨時(shí)用電結(jié)束，拆除臨時(shí)電源時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)拆線人確認(rèn)：簽字 年 月 日拆線人確認(rèn)：簽字 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人留存，二聯(lián)作業(yè)負(fù)責(zé)人持有，三聯(lián)作業(yè)供電單位持有。臨時(shí)用電作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-LSYD- 申請(qǐng)欄用電所在單位用電地點(diǎn)用電作業(yè)單位用電申請(qǐng)人用電目的電源接入點(diǎn)接引時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分臨時(shí)用電票有效期 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措

15、施選項(xiàng)確認(rèn)人1用電設(shè)施產(chǎn)生火花用電設(shè)施不準(zhǔn)放置在生產(chǎn)裝置內(nèi)2用電設(shè)施產(chǎn)生明火（在爆炸危險(xiǎn)場所以內(nèi)）辦理用火作業(yè)票3接引電氣設(shè)施在爆炸危險(xiǎn)場所以內(nèi)使用符合要求的防爆電氣設(shè)施4用電設(shè)施接引及放置地點(diǎn)不安全選擇安全地點(diǎn)接引和放置安全設(shè)施5接引電源負(fù)荷大導(dǎo)致接引點(diǎn)過負(fù)荷對(duì)接引電源負(fù)荷進(jìn)行核定后確認(rèn)接引6電源線穿過馬路易碾壓采取防碾壓措施（套管或埋地）第三聯(lián)作業(yè)供電單位持有7用電結(jié)束未斷電易造成事故每次用電結(jié)束及時(shí)斷電8用電設(shè)施存在在缺陷對(duì)用電設(shè)施檢查不得存在缺陷補(bǔ)充安全措施：當(dāng)班班長確認(rèn)：簽字 年 月 日用電負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1手持電動(dòng)工具漏電傷人安裝漏電保護(hù)器2臨時(shí)線架設(shè)高度不

16、夠易被掛壞架設(shè)高度滿足要求3接引線接線不牢易短路接觸緊密并有固定措施4用電設(shè)施接觸水造成短路采取防水、絕緣措施5在潮濕環(huán)境電氣設(shè)施漏電使用前進(jìn)行絕緣測試接線人確認(rèn)：簽字 年 月 日現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日主管部門審核：允許電源從 處接引。簽字：年 月 日臨時(shí)用電結(jié)束，拆除臨時(shí)電源時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)拆線人確認(rèn)：簽字 年 月 日拆線人確認(rèn)：簽字 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)現(xiàn)場供電負(fù)責(zé)人留存，二聯(lián)作業(yè)負(fù)責(zé)人持有，三聯(lián)作業(yè)供電單位持有。設(shè)備檢維修作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-JWX- 申請(qǐng)單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域檢修設(shè)備名稱（位號(hào)）作業(yè)時(shí)間自 年 月 日

17、 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1相連設(shè)備管道內(nèi)危險(xiǎn)介質(zhì)串至檢修設(shè)備與檢維修設(shè)備相連的設(shè)備管道已采取必要的隔斷措施2設(shè)備余存介質(zhì)致人受傷、中毒、窒息檢修設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)已泄壓、排空，進(jìn)行了必要的清洗置換3高溫燙傷人體可能接觸部位溫度已達(dá)到安全作業(yè)范圍4檢修空間存在爆炸性氣體檢修空間防爆分析合格5存在有礙檢修安全及逃生的障礙物、溝坎檢修設(shè)備周邊環(huán)境滿足作業(yè)要求6設(shè)備帶電致人觸電檢修設(shè)備一停電，并在開關(guān)上掛有“檢修作業(yè)，禁止合閘”其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未識(shí)別，安全措施未制定作業(yè)前已

18、進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施第一聯(lián)車間留存2作業(yè)人員存在禁忌作業(yè)的病癥作業(yè)人員身體狀況良好3作業(yè)人員技能與證書、作業(yè)要求不符作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)并持有相關(guān)作業(yè)有效票證4作業(yè)人員不熟悉作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序作業(yè)人員熟悉作業(yè)內(nèi)容并掌握作業(yè)程序5作業(yè)監(jiān)護(hù)人未確定作業(yè)監(jiān)護(hù)人已確定到位6高空作業(yè)未系安全帶高空作業(yè)系安全帶7腳手架、作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)不合格腳手架、作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)合格8未劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示9檢修設(shè)備、工器具不合格檢維修用設(shè)備、工器具經(jīng)檢查合格，可安全使用10通風(fēng)照明不夠作業(yè)場所具備有效的通風(fēng)照明11消防器材及必要的應(yīng)急器材未準(zhǔn)備到位消防器材及必要的應(yīng)急器材已準(zhǔn)備到位12

19、未辦理相關(guān)作業(yè)許可證辦理以下安全作業(yè)票：動(dòng)火 盲板抽堵 吊裝 動(dòng)土 臨時(shí)用電高處 射線探傷 斷路 腳手架搭設(shè)與拆除進(jìn)入受限空間 其它：13未正確使用勞動(dòng)保護(hù)用品安全帽 防酸堿服 防護(hù)鞋 耳塞護(hù)目鏡 焊工頭盔 安全帶 手套逃生器 防飛濺面罩 自背式空氣呼吸器便攜式氣體探測儀 其它其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日作業(yè)準(zhǔn)備：我對(duì)以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。申請(qǐng)單位批準(zhǔn)人意見：簽字 年 月 日施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)

20、人：簽字 年 月 日申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。設(shè)備檢維修作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-JWX- 申請(qǐng)單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域檢修設(shè)備名稱（位號(hào)）作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1相連設(shè)備管道內(nèi)危險(xiǎn)介質(zhì)串至檢修設(shè)備與檢維修設(shè)備相連的設(shè)備管道已采取必要的隔斷措施2設(shè)備余存介質(zhì)致人受傷、中毒、窒息檢修設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)已泄壓、排空，進(jìn)行了必要的清洗置換3高溫燙傷人體可能接觸部位溫度已達(dá)到安全

21、作業(yè)范圍4檢修空間存在爆炸性氣體檢修空間防爆分析合格5存在有礙檢修安全及逃生的障礙物、溝坎檢修設(shè)備周邊環(huán)境滿足作業(yè)要求6設(shè)備帶電致人觸電檢修設(shè)備一停電，并在開關(guān)上掛有“檢修作業(yè)，禁止合閘”其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未識(shí)別，安全措施未制定作業(yè)前已進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施第二聯(lián)作業(yè)監(jiān)護(hù)方持有2作業(yè)人員存在禁忌作業(yè)的病癥作業(yè)人員身體狀況良好3作業(yè)人員技能與證書、作業(yè)要求不符作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)并持有相關(guān)作業(yè)有效票證4作業(yè)人員不熟悉作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序作業(yè)人員熟悉作業(yè)內(nèi)容并掌握作業(yè)程序5作業(yè)監(jiān)護(hù)人未確定作業(yè)監(jiān)護(hù)人已確定到位6高空作業(yè)未系安全帶高空作

22、業(yè)系安全帶7腳手架、作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)不合格腳手架、作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)合格8未劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示9檢修設(shè)備、工器具不合格檢維修用設(shè)備、工器具經(jīng)檢查合格，可安全使用10通風(fēng)照明不夠作業(yè)場所具備有效的通風(fēng)照明11消防器材及必要的應(yīng)急器材未準(zhǔn)備到位消防器材及必要的應(yīng)急器材已準(zhǔn)備到位12未辦理相關(guān)作業(yè)許可證辦理以下安全作業(yè)票：動(dòng)火 盲板抽堵 吊裝 動(dòng)土 臨時(shí)用電高處 射線探傷 斷路 腳手架搭設(shè)與拆除進(jìn)入受限空間 其它：13未正確使用勞動(dòng)保護(hù)用品安全帽 防酸堿服 防護(hù)鞋 耳塞護(hù)目鏡 焊工頭盔 安全帶 手套逃生器 防飛濺面罩 自背式空氣呼吸器便攜式氣體探測儀 其它其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：

23、施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日作業(yè)準(zhǔn)備：我對(duì)以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。申請(qǐng)單位批準(zhǔn)人意見：簽字 年 月 日施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。設(shè)備檢維修作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-JWX- 申請(qǐng)單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域檢修設(shè)備名稱（位號(hào)）作業(yè)時(shí)間自 年 月 日

24、時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1相連設(shè)備管道內(nèi)危險(xiǎn)介質(zhì)串至檢修設(shè)備與檢維修設(shè)備相連的設(shè)備管道已采取必要的隔斷措施2設(shè)備余存介質(zhì)致人受傷、中毒、窒息檢修設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)已泄壓、排空，進(jìn)行了必要的清洗置換3高溫燙傷人體可能接觸部位溫度已達(dá)到安全作業(yè)范圍4檢修空間存在爆炸性氣體檢修空間防爆分析合格5存在有礙檢修安全及逃生的障礙物、溝坎檢修設(shè)備周邊環(huán)境滿足作業(yè)要求6設(shè)備帶電致人觸電檢修設(shè)備一停電，并在開關(guān)上掛有“檢修作業(yè)，禁止合閘”其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未識(shí)別，安全措施未制定作業(yè)前已進(jìn)

25、行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施第三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有2作業(yè)人員存在禁忌作業(yè)的病癥作業(yè)人員身體狀況良好3作業(yè)人員技能與證書、作業(yè)要求不符作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)并持有相關(guān)作業(yè)有效票證4作業(yè)人員不熟悉作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序作業(yè)人員熟悉作業(yè)內(nèi)容并掌握作業(yè)程序5作業(yè)監(jiān)護(hù)人未確定作業(yè)監(jiān)護(hù)人已確定到位6高空作業(yè)未系安全帶高空作業(yè)系安全帶7腳手架、作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)不合格腳手架、作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)合格8未劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示9檢修設(shè)備、工器具不合格檢維修用設(shè)備、工器具經(jīng)檢查合格，可安全使用10通風(fēng)照明不夠作業(yè)場所具備有效的通風(fēng)照明11消防器材及必要的應(yīng)急器材未準(zhǔn)備到位消防器材及必要的應(yīng)急器材已準(zhǔn)備到位

26、12未辦理相關(guān)作業(yè)許可證辦理以下安全作業(yè)票：動(dòng)火 盲板抽堵 吊裝 動(dòng)土 臨時(shí)用電高處 射線探傷 斷路 腳手架搭設(shè)與拆除進(jìn)入受限空間 其它：13未正確使用勞動(dòng)保護(hù)用品安全帽 防酸堿服 防護(hù)鞋 耳塞護(hù)目鏡 焊工頭盔 安全帶 手套逃生器 防飛濺面罩 自背式空氣呼吸器便攜式氣體探測儀 其它其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日作業(yè)準(zhǔn)備：我對(duì)以上內(nèi)容均已閱讀，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。申請(qǐng)單位批準(zhǔn)人意見：簽字 年 月 日施工單位作業(yè)

27、負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人：簽字 年 月 日完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。高處作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-GC- 申請(qǐng)欄作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)所在單位作業(yè)內(nèi)容施工作業(yè)單位作業(yè)高度作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員有禁忌癥易發(fā)生人身傷亡事故作業(yè)人員身體條件符合要求2未規(guī)范穿戴防護(hù)用品對(duì)人身造成傷害作業(yè)人員著裝符合要求3工器具墜落時(shí)傷人作業(yè)人員攜帶有工具袋4高處作業(yè)易發(fā)生墜落作業(yè)者佩戴安全帶作業(yè)，帶好安全帽5作業(yè)

28、區(qū)域閑雜人員進(jìn)入造成傷害作業(yè)點(diǎn)下方設(shè)警戒區(qū)并有警戒標(biāo)志6施工用腳手架、防護(hù)欄不規(guī)范造成人員墜落現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7作業(yè)面上有孔洞易墜落傷人用隔板將孔洞封嚴(yán)或用搭設(shè)圍欄與孔洞隔離8垂直交叉作業(yè)墜落物墜落傷人垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9作業(yè)現(xiàn)場上下通行不暢建立通道，搭設(shè)上下梯子10作業(yè)場所照明不符合要求使用安全電壓照明第一聯(lián)車間留存11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，導(dǎo)致斷裂，發(fā)生高處墜落在石棉瓦等不能承重物上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)牢固承重板并站在固定承重板上12夜間高處作業(yè)照明不足易發(fā)生事故夜間高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)行燈、防爆燈13梯子未固定易發(fā)生人身傷害事故登高梯子進(jìn)行固定

29、，符合安全規(guī)程規(guī)定14監(jiān)護(hù)人看不到作業(yè)人作業(yè)作業(yè)人與監(jiān)護(hù)人確定聯(lián)絡(luò)信號(hào)定期聯(lián)絡(luò)第一聯(lián)車間留存15發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前清點(diǎn)人數(shù)16特殊登高作業(yè)，通信聯(lián)絡(luò)不暢落實(shí)特殊防護(hù)措施，配備上下聯(lián)系步話機(jī)補(bǔ)充安全措施：作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日工藝監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日當(dāng)班班長確認(rèn)措施：簽字 年 月 日車間安全員確認(rèn)：簽字 年 月 日車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)單位安全員確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)方監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日安全部門確認(rèn)審核：簽字 年 月 日特殊高處作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字 年 月 日本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)

30、方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。高處作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-GC- 申請(qǐng)欄作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)所在單位作業(yè)內(nèi)容施工作業(yè)單位作業(yè)高度作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員有禁忌癥易發(fā)生人身傷亡事故作業(yè)人員身體條件符合要求2未規(guī)范穿戴防護(hù)用品對(duì)人身造成傷害作業(yè)人員著裝符合要求3工器具墜落時(shí)傷人作業(yè)人員攜帶有工具袋4高處作業(yè)易發(fā)生墜落作業(yè)者佩戴安全帶作業(yè)，帶好安全帽5作業(yè)區(qū)域閑雜人員進(jìn)入造成傷害作業(yè)點(diǎn)下方設(shè)警戒區(qū)并有警戒標(biāo)志6施工用腳手架、防護(hù)欄不規(guī)范造成人員墜落現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7

31、作業(yè)面上有孔洞易墜落傷人用隔板將孔洞封嚴(yán)或用搭設(shè)圍欄與孔洞隔離8垂直交叉作業(yè)墜落物墜落傷人垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9作業(yè)現(xiàn)場上下通行不暢建立通道，搭設(shè)上下梯子10作業(yè)場所照明不符合要求使用安全電壓照明11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，導(dǎo)致斷裂，發(fā)生高處墜落在石棉瓦等不能承重物上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)牢固承重板并站在固定承重板上第二聯(lián)作業(yè)監(jiān)護(hù)方持有12夜間高處作業(yè)照明不足易發(fā)生事故夜間高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)行燈、防爆燈13梯子未固定易發(fā)生人身傷害事故登高梯子進(jìn)行固定，符合安全規(guī)程規(guī)定14監(jiān)護(hù)人看不到作業(yè)人作業(yè)作業(yè)人與監(jiān)護(hù)人確定聯(lián)絡(luò)信號(hào)定期聯(lián)絡(luò)15發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前清點(diǎn)人數(shù)16

32、特殊登高作業(yè)，通信聯(lián)絡(luò)不暢落實(shí)特殊防護(hù)措施，配備上下聯(lián)系步話機(jī)補(bǔ)充安全措施：作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日工藝監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日當(dāng)班班長確認(rèn)措施：簽字 年 月 日車間安全員確認(rèn)：簽字 年 月 日車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)單位安全員確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)方監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日安全部門確認(rèn)審核：簽字 年 月 日特殊高處作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字 年 月 日本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。高處作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-GC- 申請(qǐng)欄作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)所在單位作業(yè)內(nèi)容施工作業(yè)單位作業(yè)高度作業(yè)時(shí)

33、間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員有禁忌癥易發(fā)生人身傷亡事故作業(yè)人員身體條件符合要求2未規(guī)范穿戴防護(hù)用品對(duì)人身造成傷害作業(yè)人員著裝符合要求3工器具墜落時(shí)傷人作業(yè)人員攜帶有工具袋4高處作業(yè)易發(fā)生墜落作業(yè)者佩戴安全帶作業(yè)，帶好安全帽5作業(yè)區(qū)域閑雜人員進(jìn)入造成傷害作業(yè)點(diǎn)下方設(shè)警戒區(qū)并有警戒標(biāo)志6施工用腳手架、防護(hù)欄不規(guī)范造成人員墜落現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7作業(yè)面上有孔洞易墜落傷人用隔板將孔洞封嚴(yán)或用搭設(shè)圍欄與孔洞隔離8垂直交叉作業(yè)墜落物墜落傷人垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9作業(yè)現(xiàn)場上下通行不暢建立

34、通道，搭設(shè)上下梯子10作業(yè)場所照明不符合要求使用安全電壓照明第三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，導(dǎo)致斷裂，發(fā)生高處墜落在石棉瓦等不能承重物上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)牢固承重板并站在固定承重板上12夜間高處作業(yè)照明不足易發(fā)生事故夜間高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)行燈、防爆燈13梯子未固定易發(fā)生人身傷害事故登高梯子進(jìn)行固定，符合安全規(guī)程規(guī)定14監(jiān)護(hù)人看不到作業(yè)人作業(yè)作業(yè)人與監(jiān)護(hù)人確定聯(lián)絡(luò)信號(hào)定期聯(lián)絡(luò)15發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前清點(diǎn)人數(shù)16特殊登高作業(yè)，通信聯(lián)絡(luò)不暢落實(shí)特殊防護(hù)措施，配備上下聯(lián)系步話機(jī)補(bǔ)充安全措施：作業(yè)人確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)負(fù)責(zé)人確認(rèn)：簽字 年 月 日工藝監(jiān)

35、護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日當(dāng)班班長確認(rèn)措施：簽字 年 月 日車間安全員確認(rèn)：簽字 年 月 日車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)單位安全員確認(rèn)：簽字 年 月 日作業(yè)方監(jiān)護(hù)人確認(rèn)措施：簽字 年 月 日安全部門確認(rèn)審核：簽字 年 月 日特殊高處作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字 年 月 日本作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。破土作業(yè)票編號(hào)：TD-2014-ZYP-PT- 申請(qǐng)欄工程名稱作業(yè)地點(diǎn)（后附方位圖）：作業(yè)內(nèi)容施工作業(yè)單位施工作 業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及削減風(fēng)險(xiǎn)措施施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)削減措施選項(xiàng)確認(rèn)人1挖斷地下電纜造成電子通訊中斷作業(yè)前進(jìn)行安全交底，保護(hù)地下電子和通訊電線2挖斷地下工藝管線造成局部停車或全廠停車作業(yè)前進(jìn)行安全交底，保護(hù)地下工藝管線3無緊急進(jìn)出口，發(fā)生突發(fā)事故撤離不出去落實(shí)人員的進(jìn)出口和車?yán)锉Ｗo(hù)措施4作業(yè)區(qū)域閑雜人員