基層醫(yī)療與全科醫(yī)生的基礎(chǔ)性作用

1、基層醫(yī)療與全科醫(yī)生的基礎(chǔ)性作用首都醫(yī)科大學(xué)顧浚一、基層衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基礎(chǔ)基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)問題。這個問題主要是業(yè)務(wù)發(fā)展問題，但是它有一個前提，就是要在管理、制度方面進(jìn)行一定的改革，提供一定的保證，我們的業(yè)務(wù)才能真正的發(fā)展起來。首先要跟大家談一談，在制度方面、在管理方面最近有些什么新的消息，有些什么新的變化。首先介紹基層醫(yī)療和全科醫(yī)生對于整個國民健康、對于整個醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)它的基礎(chǔ)性的作用。我們談過很多次，就是所謂正三角模式或者金字塔模式。什么意思？整個醫(yī)療保健體系，可以把它描述為一個金字塔形。金字塔的下端，就是它的底座是基層醫(yī)療服務(wù)或者我們現(xiàn)在叫它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但是這里也包

2、括農(nóng)村基層。金字塔的上部就是塔尖，是大醫(yī)院的服務(wù)。原來我們說是三級醫(yī)療，現(xiàn)在的農(nóng)村還是三級醫(yī)療網(wǎng)，但是大體上以醫(yī)院和社區(qū)來劃分的話，這個三角可以劃成兩層，或者這個金字塔可以分成兩個部分。塔尖的部分是高精尖的部分，是醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的部分，它的功能是疾病確實(shí)診，治療方案確實(shí)定，疑難重癥的救治等，并不是所有的人在一生中都需要大醫(yī)院的服務(wù)，而所有的人他的平常的健康問題、日常的生活方式的管理不好的、良好的生活方式的糾正，各種危險因素的干預(yù)，還有各種大病或者這個主要慢性病的篩查，以及平常的常見病、多發(fā)病的診療。還有一旦得了慢性病要有人長期的去管理它，因為慢性病是不能治好的。還有慢性病可能造成很多器官系

3、統(tǒng)的并發(fā)癥的出現(xiàn)，這些并發(fā)癥如果能力及時的發(fā)現(xiàn)，并且得到糾正，就不至于造成真正的這個健康的很大的損害，否則就很糟糕。所以并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)以及適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，有些病人需要去大醫(yī)院，要做處理、要做診斷。所以這些適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，以及出院后的康復(fù)，這些都是基層醫(yī)療不可缺少的功能。它是發(fā)生在每個人的身邊，每一個人在一生中都需要多次的利用它。所以我們把基層這一塊，這個金字塔的底部，我們叫它是整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)，以及衛(wèi)生保健系統(tǒng)的門戶。這個門戶是怎么回事？就是大家有了病想去看醫(yī)生，想到醫(yī)院去，我們現(xiàn)在，中國人現(xiàn)在看病比較的沒有規(guī)矩，想哪兒上哪兒，哪怕是得了傷風(fēng)感冒也要去三甲醫(yī)院，這是不對的。正確的做法是，大家都

4、要通過基層醫(yī)療這個門戶，通過你的全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生給你篩一下，有問題，一般問題就在基層給你處理了、解決了，就很簡單。如果是大問題或者是疑難問題，是極重問題，就需要及時的給你轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院去。所以所有的人都要從這里進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)，得到適宜的、正確的照顧和管理。所以我們說它是整個醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)和門戶。這個在很多年來我們這種這個有序的醫(yī)療被破壞掉了，所以大家以為可以想上哪兒就上哪兒，這個不僅造成了看病難、看病貴，而且對大家常見病的及時管理，慢性病的長期的規(guī)劃和管理都是非常不利的。所以我們現(xiàn)在要恢復(fù)基層醫(yī)療這樣一個重要的基礎(chǔ)作用。二、國務(wù)院建立GP制度的指導(dǎo)意見出臺對于恢復(fù)基層醫(yī)療這個作用的一個

5、最重要的文件，指導(dǎo)性的文件，在2011年的7月份出臺了，什么文件？叫做國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見。全科醫(yī)生制度，全世界很多國家都有，我們國家過去沒有，我們國家很長時期以來沒有全科醫(yī)生，大家都是專科，哪怕你是在基層、是在鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作，你要分內(nèi)科、外科、婦科等。這好不好？有一定的道理，但是越是到基層，實(shí)際上這個老百姓的病沒有分科，老百姓的病搞不清楚是哪一科。在疾病的初期，在健康問題剛剛發(fā)生的，說不清的是哪一科。所以最適宜的照顧者實(shí)際上是全科醫(yī)生，這種全科醫(yī)生在全世界他都是基層這個醫(yī)療的主要的骨干力量，而且是每一個老百姓離不開的這樣一種角色。為什么？老百姓一旦有了事就先找他，然后由他來決定

6、，我在是就地給你解決問題，還是要把你轉(zhuǎn)到上面去。所以在這個指導(dǎo)意見出臺的，我們感到很震撼。為什么說震撼？因為全科醫(yī)生的試點(diǎn)在我們國家已經(jīng)做了20多年了，一直到現(xiàn)在我們的中央政府終于認(rèn)識到一定要建立全科醫(yī)生制度，所以經(jīng)過了一兩年時間的這個磨合，沒完沒了的征求各級各類的意見，最后終于出臺了這樣一個指導(dǎo)意見。這個指導(dǎo)意見里頭有這么一段話，叫做：建立分級診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。三、發(fā)展全科醫(yī)生重要性我非?？粗剡@段話，為什么？因為我們過去分級診療已經(jīng)混亂了，50年代一直到70年代我們是有分級診療的，我們是逐級轉(zhuǎn)診的，但是80年代以后

7、沒有了，現(xiàn)在全亂了。就沒有分級診療，也沒有簽約服務(wù)，更沒有全科醫(yī)生簽約服務(wù)。然后它這段話，叫做把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個人。那大家要問了，醫(yī)生個人沒有責(zé)任嗎？有啊，誰都有工作責(zé)任。但是以前我們醫(yī)生的這種責(zé)任不是屬于個人的，而是屬于單位、屬于機(jī)構(gòu)的。大家想想是不是這樣，任何醫(yī)生如果出了過失或者出了醫(yī)療事故，他的院長替他去打官司，他的醫(yī)院替他在交賠償金。所以是一種這個單位的法人機(jī)構(gòu)，而不是醫(yī)生個人的這樣一種法人的責(zé)任。但是世界各國實(shí)際上都是像這個文件里說的，醫(yī)生個人有這種法人的責(zé)任。這個文件也明確了要發(fā)展這樣一種制度，是我們國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，要和世界走到一起去。所以這是一個很重要的

8、開創(chuàng)性的文件。這個文件里花了一半的篇幅來描述什么？描述全科醫(yī)生應(yīng)該有什么樣的這個的培訓(xùn)的模式？應(yīng)該有什么樣的這個功能？應(yīng)該有什么樣的教育？描述的非常細(xì)。主要是說今后的全科醫(yī)生都應(yīng)該是一種5+3模式，所謂5,就是本科教育要經(jīng)過至少5年，3就是畢業(yè)后不能馬上去做醫(yī)生。我想大家都明白，大學(xué)本科畢業(yè)以后，學(xué)了很多的理論，也多少實(shí)習(xí)了一點(diǎn)技能，但是都是很淺薄的，還不能真正掌握看病的技術(shù)，他也不能承擔(dān)起來對個人和社會這個進(jìn)行這種衛(wèi)生保健的這樣一種工作、任務(wù)。那怎么辦？他必須有3年的時間參加后面的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，也叫做住院醫(yī)師培訓(xùn)。他雖然可以考取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，但是他一定要在老師的指導(dǎo)下才能一起來提供衛(wèi)生服務(wù)

9、，所以要有這種標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。這3年對于全科醫(yī)生來說，就不是完全在大醫(yī)院里邊了，很可能是有2/3的時間在大醫(yī)院各科系輪轉(zhuǎn)，熟悉常見病、多發(fā)病的診斷和治療。還要有1/3的時間到社區(qū)、到基層，他將來要工作的崗位上去，去熟悉那里的民眾的情況，熟悉基層衛(wèi)生保健的目標(biāo)和方法，以及熟悉和個人、家庭如何建立這種這個真正的良好的醫(yī)患關(guān)系。能夠提供讓人滿意的服務(wù)。這3年下來他就可以參加全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化的考試，如果考試合格了就可以拿到這個全科主治醫(yī)師的證書。這樣就說明他是既有責(zé)任感，又有這種執(zhí)行這種責(zé)任的能力，這樣一種全科醫(yī)生。這個文件花了一半的篇幅來描述這種規(guī)格。將來20多年的試點(diǎn)了，那我們至少怎么回事？怎么現(xiàn)在

10、還建不覺得全科醫(yī)生在基層工作，工作我們要給老百姓配備這種全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，讓老百姓一定要相信他們、去利用他們。但是有一個問題，其實(shí)我剛剛說，全科醫(yī)生在中國已經(jīng)搞了做了十多年的這個標(biāo)準(zhǔn)化的或者各種各樣的全科醫(yī)生的培訓(xùn)了。成一個全科醫(yī)生隊伍？那實(shí)際上是很多醫(yī)生有這樣的顧慮，條件艱苦，條件差。這個什么病人都有，任務(wù)又很重，但是待遇太低，錢太少，職稱又上不去，所以很吃虧，所以大家就不愿意去做全科醫(yī)生。即使有很多人參加了全科醫(yī)生的培訓(xùn)，崗位培訓(xùn)或者標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，最后還是流失掉了。政府是很著急，所以經(jīng)過充分的調(diào)查研究之后，他們在這個新的指導(dǎo)意見里面，正式的提出來，要改革全科醫(yī)生的職業(yè)方式。所謂職業(yè)方式，

11、就是用什么方式來開展工作？強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生可以有多種方式來執(zhí)業(yè)，既可以跟醫(yī)院簽約來工作，又可以自己另外做兼職的這個個人的開業(yè)的工作，還可以這個同時做很多種工作。四、簽約服務(wù)另外強(qiáng)調(diào)了他是簽約服務(wù)，所謂簽約服務(wù)就是一定要和老百姓、和保險系統(tǒng)分別的簽約。這樣約定之后，他就可以拿到保險支付的人頭服務(wù)費(fèi)，然后政府要為全科醫(yī)生搭建滿意的基層服務(wù)平臺。讓全科醫(yī)生的工作大有可為，而且收入要大有改善等。這個文件是下了非常大的功夫，來拓展這種新的思維模式、工作模式，以及將來的服務(wù)模式。他所意味的是一個新的改革，什么改革？就是以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)建立一個新型的這個基層醫(yī)療模式的這樣一種衛(wèi)生改革。這種衛(wèi)生改革賦予了全科醫(yī)

12、生相應(yīng)的、很大的責(zé)任、權(quán)利。所以能夠充分的調(diào)查他的能動性和創(chuàng)造性，使更多的人愿意去做全科醫(yī)生。五、契約服務(wù)的特點(diǎn)為什么一定要發(fā)展全科醫(yī)生？為什么要費(fèi)大勁來恢復(fù)基層醫(yī)療的功能？我想主要是幾個方面：一個方面的意義是健康是基本人權(quán)，我們的政府現(xiàn)在已經(jīng)正式的承諾，健康中國2020這樣一個目標(biāo)。就是說到了2020年全中國所有的人都要有這個健康權(quán)利，有了病都要有就醫(yī)的權(quán)利，都要有醫(yī)療保險來支持他們，這個是大家非常希望能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。但是這個目標(biāo)通過什么來實(shí)現(xiàn)？不是通過開放所有的大醫(yī)院，向所有的民眾，誰愿意上哪兒就上哪兒，這個目標(biāo)實(shí)現(xiàn)不了。因為大醫(yī)院畢竟是少，醫(yī)療資源太貴了，它的范圍很有限，也并不是所有的人

13、都需要去大醫(yī)院。那通過什么途徑來實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)？只有通過基層醫(yī)療和全科醫(yī)生的途徑，只有人人都擁有合格的家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生，才能夠及時的解決他們的常見病、多發(fā)病，解決他們的各種各樣的健康問題。這樣才能實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健這樣一個健康公平的目標(biāo)，從而在健康問題上能夠?qū)崿F(xiàn)社會的和諧。這是第一方面的意義。第二方面的原因，一定要發(fā)展全科醫(yī)生的原因是什么？是他能夠當(dāng)“守門人”，這個“守門人”一方面是健康守門人，一方面是醫(yī)療保險的守門人。他能夠真正防治我們的世紀(jì)病，什么世紀(jì)??？慢性??？21世紀(jì)最要命的病是慢性病，慢性病一旦得了治不所以才叫慢性病。而且它不僅僅是血壓高、血糖高等，它能夠造成各個這個系統(tǒng)、各個重要

14、器官的嚴(yán)重的合并癥。比方說冠心病、比方說腦卒中、比方說尿毒癥，這都是要致人于死地的，就是不死也至少讓人變殘，要消耗量的社會資源和醫(yī)療資源，而且并不解決問題。所以最好的方法是讓他們不生這些病，怎么才能不生這些病？沒有預(yù)防針，也不是說講一兩次課就讓大家都能夠這個遠(yuǎn)離慢性病的。慢性病的最根本的原因在于生活方式問題，所以全世界的經(jīng)驗都證明了只有真正的發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)，讓老百姓在身邊就可以找到合格的、滿意的全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生，然后得到他們及時的、恰當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)，跟他們一起來共建一種社區(qū)的健康文化，才能真正讓人群、讓個人遠(yuǎn)離慢性病。所以這個守門人的作用很重要的一條，就是對慢性病的防治的作用。第三個要發(fā)展全

15、科醫(yī)生的原因，我想有一個很重要的，就是要恢復(fù)醫(yī)生的本色，要恢復(fù)良好的醫(yī)患關(guān)系。這些年由于過度的發(fā)展?？漆t(yī)學(xué)高精尖的技術(shù)，醫(yī)院越造越大，醫(yī)生離病人越來越遠(yuǎn)。病人的不滿意程度也與日俱增，醫(yī)患關(guān)系越來越惡化，這是大家都看到的。怎么把醫(yī)生還給病人？在大醫(yī)院里很困難，但是到社區(qū)并不困難，醫(yī)生就在你身邊，全科醫(yī)生他的服務(wù)模式就是以人為本，以健康為中心，而且要和患者共同來建設(shè)他的健康文化，來防止他的各種慢性病。所以它以人為本的模式，它重視用望、觸、叩、聽這些臨床基本功來解決大部分問題的這樣一種成本效益特別好的服務(wù)特點(diǎn)，都有助于花花錢多辦事，改善醫(yī)患關(guān)系，增加病人的滿意度等。所以發(fā)展全科醫(yī)生對于醫(yī)生形象的改善

16、，醫(yī)患關(guān)系的根本的改進(jìn)，都是非常有用處的。綜上所述，這幾種原因?qū)ξ覀兊男l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都具有關(guān)鍵的作用?？梢哉f發(fā)展全科醫(yī)生制度是現(xiàn)在的衛(wèi)生改革的一個中心環(huán)節(jié)，也是衛(wèi)生改革?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的最突出的表達(dá)。所以我們的中央領(lǐng)導(dǎo)同志已經(jīng)認(rèn)識到了，這次衛(wèi)生改革還是非常的艱難，大醫(yī)院很難改，非常難改。這個政府的錢又不夠，所以怎么能夠真正的推動醫(yī)療改革？但是他們說如果這次醫(yī)療改革哪怕能動一點(diǎn)的話，如果碩果僅存的話，就是全科醫(yī)生，就是全科醫(yī)生制度，一定要推。全科醫(yī)生制度如果站住腳了，我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生的狀況就有可能得到根本的改善。我們國家的這個老百姓的這個健康的狀況也有可能得到根本的改善。六、簽約服務(wù)的前

17、景這個文件里邊的簽約服務(wù)的思路，我希望大家都去查一查這個文件。你在網(wǎng)上，只要你走到政府網(wǎng)，打出全科醫(yī)生制度的這個題目就可以得到這個文件，可以下載。我特別希望跟大家談一談這里邊的簽約服務(wù)，為什么是這樣？因為它是一個全新的思路。它說什么？它說要推行全科醫(yī)生和居民建立契約服務(wù)關(guān)系。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個人，這也就是剛剛我們說的全科醫(yī)生要有這種責(zé)任和權(quán)利。這個一定期限，一般指的是一年。參保人員可以在縣或者市或者區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生。你看這范圍多大，它不僅僅是你一個小的居委會，一個比

18、較小的街道社區(qū)，而是你可以在一個縣、一個市、一個區(qū)的范圍內(nèi)來選擇醫(yī)生。期滿后可以續(xù)約或者另選簽約醫(yī)生，這就給老百姓一個權(quán)利，用腳來投票的權(quán)利。它還說，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生簽定協(xié)議，干什么？確保全科醫(yī)生和居民服務(wù)協(xié)議的落實(shí)。隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右。這個2000人左右，實(shí)際上是全世界的一個大致的這個算法。有的國家醫(yī)生多一點(diǎn)，一個全科醫(yī)生管七八百病人，這個病人并不是真正有病的人，而他是負(fù)責(zé)七八百個人的基礎(chǔ)治療保健工作。醫(yī)生少一點(diǎn)的地方，有的人要負(fù)責(zé)兩三千人，所以我們?nèi)×艘粋€中位，2000人左右。制

19、度里頭也很明確的提到如何改善全科醫(yī)生的收入問題？它把全科醫(yī)生的收入分成三塊，一塊是為簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)，這是一個大頭。所謂約定服務(wù)，就是簽約居民條文上，協(xié)議里寫明了服務(wù)，現(xiàn)在還沒有看到這個協(xié)議。各地大概有一些家庭醫(yī)生私人服務(wù)的協(xié)議，但是都不標(biāo)準(zhǔn)。真正的協(xié)議樣本現(xiàn)在還沒有看到，因為制度提出來了，但是大家還要做準(zhǔn)備。但是據(jù)我的設(shè)想，這個協(xié)議首先是要強(qiáng)調(diào)你是全科醫(yī)生不是，我找你干什么？我找你給我看病。所以你一定要做我的首診醫(yī)生，我信任你，我有事先找你，這個是最主要的。然后這個醫(yī)生還要這個記錄并且這個不斷的跟蹤這個患者或者說這個簽約對象的行為方式、危險因素等，要為做各種各樣慢性病的預(yù)

20、防。以及還要幫助他如果得了慢性病，要幫助他康復(fù)、幫助他控制合并癥等。要隨時提供各種各樣的健康咨詢、健康信息。還有也可能，還有這個人已經(jīng)是得了一些比較重的慢性病了，還要幫助他康復(fù)，或者在必要的要幫助他轉(zhuǎn)診，向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診回來出院還要接著管理，可能也就是這些。這些服務(wù)都是約定服務(wù)，所以應(yīng)該說不再收診費(fèi)、不再收掛號費(fèi)，而是按年收取服務(wù)費(fèi)。第二個方面，是為非簽約居民提供門診服務(wù)，按項目收取服務(wù)費(fèi)。這個就是說總有一部分居民現(xiàn)在也不見得老在家，可能出跑的時間多，所以他不一定要跟全科醫(yī)生簽約。既然不簽約就沒有醫(yī)保給他提供這種服務(wù)費(fèi)了，所以他就得自己花錢，他臨時看一次病人他要臨時花一次錢，那和現(xiàn)在是一樣的

21、。第三部分，還是為簽約居民，干什么？提供非約定服務(wù)，按規(guī)定獲得補(bǔ)償。這個所謂非約定服務(wù)，那就是剛剛說的那些基本的服務(wù)內(nèi)容里頭沒有的服務(wù)。比方說有一些咱們稱為特需服務(wù)的里頭，我替你去拿藥，我陪你出去旅游，你有病我出去給你提供一個保險系數(shù)。還有一些比較細(xì)致的，比方說你一定讓我每個星期都要到你們家里去做一次家訪。但實(shí)際上你不是我的家庭病床的病人，你也不見得需要。可是從科學(xué)上來說，我看你不一定需要，可是你特別需要，你孤獨(dú)，你需要有人跟你去聊聊天。那我的團(tuán)隊里頭，我去或者我派一個護(hù)士過去，這個都叫非約定服務(wù)，就需要按照規(guī)定來獲得補(bǔ)償，你要再給我付一部分特需服務(wù)費(fèi)。這三種服務(wù)，他的費(fèi)用里邊，這個全科醫(yī)生的

22、大頭是什么？第一條，是按簽約居民數(shù)收取服務(wù)費(fèi)，這個將成為主要的收入渠道。他們文件還提到，這個簽約服務(wù)費(fèi)是哪幾部分構(gòu)成的？它也三個部分：一個部分是醫(yī)保要出一部分錢；第二個是公共衛(wèi)生要出一部分錢；第三個是簽約居民個人要分擔(dān)，要花一部分錢。這三個部分，現(xiàn)在還沒有很詳細(xì)的文件，但是據(jù)我了解，醫(yī)保要付大頭。比方說醫(yī)?？赡芤Ц兜?0%左右，然后公共衛(wèi)生可能要出10%，居民本人要出60%,如果一個人一年交100塊錢的話，這里頭可能個人只出10塊錢，其他的公共衛(wèi)生，尤其是醫(yī)療保險要出大頭。這里，文件里沒有提不同的地方每個人到底應(yīng)該交多少錢一年。但是它提出來了，對不同的人群可實(shí)行不同的服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，就是根據(jù)經(jīng)濟(jì)

23、情況，根據(jù)醫(yī)療需求的多少，可以制定不同的年費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。所有這些現(xiàn)在還都沒有很詳細(xì)的執(zhí)行文件，但是據(jù)我所知正在制定，春節(jié)后就有可能開始做這個全科醫(yī)生制度的試點(diǎn)。這個簽約服務(wù)或者契約服務(wù)是一個創(chuàng)新，過去沒有任何文件里提到，國外是這樣的，中國一直沒有這么做。實(shí)際上我們多年來對全科醫(yī)生的了解已經(jīng)知道，他是一種連續(xù)性的服務(wù)，他要和居民個人、家庭和社區(qū)結(jié)成一種非常牢固的同盟關(guān)系。那既然是這樣，如果有了這種簽約作為保證的話，這種一對一的服務(wù)、連續(xù)性的服務(wù)、一體化的管理就最容易得到實(shí)現(xiàn)。所以這個契約服務(wù)是一種很好的制度創(chuàng)新。這種契約服務(wù)簽了以后，居民就把他自己的基本醫(yī)療保健事務(wù)委托給他信任的全科醫(yī)生來進(jìn)行代理了

24、，我這些事全歸你管，我信任你，我把我的各種信息都告訴你，然后你就要全權(quán)的管理。而全科醫(yī)生就把他合作維護(hù)健康的責(zé)任就分擔(dān)給了居民和他的家庭，他也有這個責(zé)任，他需要把這個責(zé)任除了自己做，還要分擔(dān)給他的團(tuán)隊，甚至還要分擔(dān)給他的服務(wù)對象，如果服務(wù)對象不配合，那他肯定做不好。所以這樣一來，就要有這樣一個協(xié)議。這個協(xié)議他有責(zé)任和承擔(dān)主體?，F(xiàn)在我們很多地方已經(jīng)有了一點(diǎn)初步的簽約服務(wù)，但是那種簽約只是這個醫(yī)療服務(wù)部門、社區(qū)衛(wèi)生部門在承諾我要給你提供什么服務(wù)？比方說健康教育，比方說免費(fèi)體檢等。這里邊沒有任何居民這方面的承諾。這個其實(shí)不是一種真正的協(xié)議，我們說的協(xié)議是什么？是甲方乙方，簽約雙方都有自己的責(zé)權(quán)利，而

25、且是要相應(yīng)的對等的。醫(yī)生有幾條義務(wù)、責(zé)任，病人也有幾條義務(wù)、責(zé)任，雙方要互相合作，都要有承諾，都要心甘情愿的簽字，這樣一來才有可能變成一種又是平等、又是互動的、又是雙方心甘情愿的結(jié)成了同盟，這樣一種同盟，對慢性病防控這個世紀(jì)性的任務(wù)，就有利于他的落實(shí)。為什么？我想大家都明白，慢性病的防控剛剛說了，既不能打預(yù)防針，又不能光靠講一次課解決問題。它是一個長期的行為改變，長期的這個各種問題的監(jiān)控，所以很磨人，既需要知識、又需要韌性，需要雙方的心甘情愿的合作。所以這樣一種協(xié)議就有利于慢性病防控的這個任務(wù)的真正落實(shí)。這是簽約服務(wù)這個很大的優(yōu)點(diǎn)。還有這種契約服務(wù)或者簽約服務(wù)，它讓全科醫(yī)生和醫(yī)保部門也結(jié)成了同

26、盟，這個很有意思。文件里提到了這個簽約服務(wù)，而且是醫(yī)保拿大頭，這件事很不容易，為什么說它不容易？我們的醫(yī)保部門想不通，多少年來醫(yī)保干了什么，醫(yī)保是替居民、替病人付費(fèi)，你看病了我替你付醫(yī)藥費(fèi)，我替你付住院費(fèi)等。我憑什么要給醫(yī)生錢？給醫(yī)生管理費(fèi)對我有什么好處？我有我的管理人員，我有很多管理人員在各個部門，每年要給他們付工資的，我憑什么給你們醫(yī)生錢吶？他們不明白、他們想不開。所以這個中央的文件的制定者和醫(yī)保部門進(jìn)行長時間的溝通，最后終于說明白了。什么意思？你醫(yī)保部門自己管錢的話，一定管不為什么？因為你不懂。什么意思？醫(yī)療經(jīng)費(fèi)到底怎么花？到底花的對還是不對？多一點(diǎn)還是少一點(diǎn)？這是誰說了算，我想大家都明

27、白，不是醫(yī)保部門說了算，也不是病人說了算，實(shí)際上是醫(yī)生說了算，為什么？這沒有方法，醫(yī)患之間在這個問題上是不對等的，醫(yī)療和社會之間也是不對等的。因為誰得了什么病，病的重還是不重，要做什么樣的檢查，要用什么樣的治療，只有他的技術(shù)主宰，就是醫(yī)生最明白，別的人沒有學(xué)過多的專業(yè)知識，搞不清楚是怎么回事，你就算是做出一個標(biāo)準(zhǔn)來，做出一個臨床路徑來，什么問題應(yīng)該這個怎么處理？一個闌尾炎，普通的闌尾炎應(yīng)該花多少錢，有合并癥的闌尾炎應(yīng)該花多少錢等，如果醫(yī)生不高興，他完全可以找到各種理由給你修改你的標(biāo)準(zhǔn)，為什么？因為得病的主體是千差萬別的，病人是千差萬別的，疾病也是千差萬別的，即使同一個診斷他的情況還是不一樣，很

28、多人都有不一樣的地方。有的人可以用某種抗生素，這種抗生素是最好的，但是別的人就有可能過敏，就不能用，那就得花更多錢、用更多的藥。還有，有的人現(xiàn)在做手術(shù)是最好的，但是有的人就不行，一定要，他身體太弱，他的這個血紅素太低或者他的這個白蛋白太低，那怎么辦？必須得養(yǎng)他一段，用很多這個各種方法，甚至營養(yǎng)藥物來刺激他，讓他的免疫力得到一定程度的提高，然后才能做手術(shù)，這就比其他人的手術(shù)要多花不少錢。同樣是得了肺炎，一個年輕人，很可能住三天的醫(yī)院，連著用幾天抗生素點(diǎn)滴他就好了。但是一個老年人，很可能一個月、兩個月都出不了院，它可以引起各個器官系統(tǒng)的衰竭。所以醫(yī)生最明白誰該花多少錢？醫(yī)生如果愿意和醫(yī)保部門主動的

29、配合，那第一他可以很科學(xué)的來決定每一個人這個到底應(yīng)該花多少錢不浪費(fèi)。第二，他可以比較早的解決這個問題，而不要讓它拖大，這都可以省很多錢。各國的經(jīng)驗都證明了，醫(yī)保部門如果和醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生合作，對于醫(yī)療費(fèi)用的控制是非常有效的，也是唯一最有效的方法。如果醫(yī)保不喜歡這么做，不愿意這么做，不相信醫(yī)生，更不相信全科醫(yī)生的話，最終他的費(fèi)用是要大大的加倍的花費(fèi)，加倍的花費(fèi)掉?，F(xiàn)在就是這樣，如果它真正實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的話，人人都可以去上醫(yī)院看病，人人都可以到大醫(yī)院看病，每個人的這個醫(yī)療的欲望都被這個醫(yī)保給刺激起來了，這種情況下它都堅持不了兩年它就要垮臺了。所以如果能夠和全科醫(yī)生結(jié)盟，讓全科醫(yī)生從根本上、從源

30、頭上把病人的關(guān)把住，讓他們小病能夠及時的治療，不要拖大，大病應(yīng)該恰當(dāng)?shù)闹委?、恰?dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，這樣就可以讓病人得到好處的同時，也讓醫(yī)療保險大大的節(jié)省了各種費(fèi)用的浪費(fèi)，提高它的醫(yī)保資金使用的成本效布o(jì)另外這個契約的要求，剛剛說了，讓全科醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的守門人，就是讓他們必須得了解自己簽約的居民，比方你簽兩千人，你這兩千人每年醫(yī)療費(fèi)用到底花多少錢，能不能讓他盡可能的少花錢，減少浪費(fèi)，而且少花錢還不能說有病我不能給你看，不行。你跟他簽約了，你得保護(hù)他的健康，所以盡可能的少生病、不生病或者說得了慢性病讓我你控制的非常穩(wěn)定，不要拖大，不要拖殘。比方說有高血壓，如果你不管他的話，這個高血壓早晚會造成腦卒中或者

31、冠心病，這都是要花大錢的，最后還治不好。有糖尿病，控制的不最后也是這個結(jié)果，甚至還造成腎功能衰竭，那更慘，那錢就花了無數(shù)，成了無底洞。如果全科醫(yī)生主動的有這種動力，說我一開始就給你把病控制的很輕、很正常，讓你幾十年都不要得合并癥，幾十年都不要住院，那不是省了大錢了嗎。這樣一來，醫(yī)保、病人和醫(yī)生三個方面都得到自己的好處。所以我們認(rèn)為這種簽約服務(wù)是一種制度上的創(chuàng)新。簽約服務(wù)的前景怎么樣？我很看我認(rèn)為簽約服務(wù)可以有效的提高全科醫(yī)生的收入水平。為什么是這么說？因為大家都知道，都呼吁說基層醫(yī)生的待遇太差了，沒人愿意做，培養(yǎng)了好的也流失掉了。那怎樣辦？很多人都呼吁要給他們漲工資。很多地方政府，比方北京市政

32、府甚至早就做出決定，要全市范圍內(nèi)普遍的要求各區(qū)政府都要給全科醫(yī)生漲基本工資。不是已經(jīng)收支兩條線了，你就要保障這些人至少一年可以拿到七八萬塊錢，這樣在北京這個地方也能過得下去，不然就要流失。但是這個決定是做了，實(shí)現(xiàn)了沒有？沒有實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)不了。為什么實(shí)現(xiàn)不了？是政府沒錢嗎？不一定，很多區(qū)政府是有錢的，但是不能給醫(yī)生。為什么？他們說工資，這個勞動保險、人事部門都說了，醫(yī)生不過就是事業(yè)單位的職工，事業(yè)單位的職工該拿多少錢，原來的工資條例全有，不可能給你們那多么錢，你們比公務(wù)員掙的還多，可能嗎？不應(yīng)該的。所以原來的體制上障礙重重，不讓你改革，不讓你去給全科醫(yī)生去有效的增收。而要改變現(xiàn)有的工資體系談何容易

33、呀，那是多少年形成的，沒有說說改就改的，也絕不會為了一個醫(yī)生這個行業(yè)來改，那怎么辦？所以我們文件的制定者就想了一個方法，我繞開你這個工資體系，我不說工資體系，也不說編制，我說簽約服務(wù)，我讓醫(yī)生去掙醫(yī)療保險的錢，醫(yī)療保險不是原來的工資體系里邊的呀它有錢吶，而它原來的錢哪兒去了？浪費(fèi)得太多。我現(xiàn)在讓醫(yī)生去給你當(dāng)守門人，讓他把錢給你留住，在留住的錢里頭拿出一部分錢來獎勵他們。比方少的，你一個人一年給一個病人一百塊錢的管理費(fèi)，其實(shí)一點(diǎn)不多。因為醫(yī)生要想在一個人身上省出一百塊錢來，簡直太容易了。如果你讓他拿到這個錢看不到，而且省的越多，他拿的越多，醫(yī)生當(dāng)然會有動力給你做這件事。所以這樣一來，就有可能在基

34、層醫(yī)療體系中間，真正建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的收入分配機(jī)制。而且可以吸引有能力的醫(yī)生選擇到基層從事全科醫(yī)生專業(yè)。所以這個是非常好的一個改革的思想。當(dāng)然如果簽約制度做的比較長時間了，比方做了好幾年了，做的很成熟了，大家都覺得很順，這種情況下就可以實(shí)行簽約居民的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用統(tǒng)一管理，統(tǒng)一由誰管？由全科醫(yī)生管。這種統(tǒng)一管理在很多國家都早已實(shí)現(xiàn)了。他有什么好處？這個守門人不光是守門診那點(diǎn)錢了，我給你守住門診以后，我讓他們盡可能的少住院、不住院。這樣每一個人身上我每年都可以給你節(jié)約幾萬塊錢，加起來可就不得了了。所以這樣一來，就更有利于全科醫(yī)生的這個守門人作用。這種制度在國外現(xiàn)在叫Capitation

35、,就是按人頭預(yù)付制的這個支付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。這個制度被全世界的醫(yī)生都認(rèn)為是比較好的一個制度。七、簽約服務(wù)平臺的搭建除了這個簽約服務(wù)之外，政府還提出了很多這個保證全科醫(yī)生工作自條件的這樣一個思路。它說什么？要創(chuàng)造條件給全科醫(yī)生搭建服務(wù)平臺，要改善整個基層醫(yī)療的狀況，不光是改善工資待遇，還要改善什么？比方說改善我們的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的一些管理條例。比方說，在十九條里它提出來：要引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。這里邊說：取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊一個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。就是你可以同時在好幾個地方工作。全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院全職或者兼職工作，也可以獨(dú)立開辦個體診所或者與他人聯(lián)合開辦

36、合伙式診所，這個過去我們沒有談到。過去我們很長時間以來認(rèn)為個體診所是落后的，是很不道德的甚至是，合伙的診所也沒有，現(xiàn)在都提出來了，因為這是借鑒了全世界的經(jīng)驗，有有利于發(fā)揮醫(yī)生的長處。還提出來政府怎么搭建平臺？政府要求對到基層的全科醫(yī)生，包括大醫(yī)院的?？漆t(yī)生也可以下基層或者利用業(yè)余時間下基層，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過簽定協(xié)議的方式為他服務(wù)平臺。這是什么意思？就是我不一定要自己去租房子開診所，我要真的想這個多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或者我在大醫(yī)院已經(jīng)是大的大夫了，可是我還有其他的時間，一個禮拜我可以去一趟基層。怎么辦？我就去找這個基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，我跟你簽訂，你給我提供一個房子，我每個星期什么時間我在這兒看病，可以嗎？嗯，過去是不大允許的，現(xiàn)在政策上就開了門了，希望大家這么做。全科醫(yī)生也罷、?？漆t(yī)生也罷，都可以去找基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去簽定協(xié)議，在某些地方多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。另外還要干什么？要充分依托現(xiàn)有資源，組建區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢查、檢驗中心，鼓勵和標(biāo)準(zhǔn)社會零售藥店發(fā)展，為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)提供條件。這個很有意思，我想大家都明白，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)離不開化驗，可是如果我們都要像醫(yī)院一樣的建立化驗室、建立檢驗科，甚至是