【資格考試】病例討論ppt模版課件

1、. 問診要點問診要點 1、 確定是否嘔血確定是否嘔血(Yes or No) 2、 嘔血的誘因嘔血的誘因(inducement) 3、 嘔血的顏色嘔血的顏色(colour) 4、 嘔血的量嘔血的量(quantity) 5、 患者的一般情況患者的一般情況 6、 伴隨癥狀和既往史伴隨癥狀和既往史.主訴：腹痛、黑便3天，加重伴嘔吐咖啡色樣物1天現(xiàn)病史： 患者李永華，女，70歲，因腹痛、黑便3天，加重伴嘔吐咖啡色樣物1天 于2011年04月02日16時35分 門診入院。3天前患者于服用安乃近、頭痛粉后出現(xiàn)上腹飽脹不適、下腹隱痛，伴反酸、噯氣，解黑稀便五次，量約800ml，便后腹痛可稍好轉，無頭昏、眼花、

2、乏力，無發(fā)熱、納差、厭油，無呃逆、便血、胸悶等不適，未予重視。1天前患者感上述癥狀加重并出血惡心、嘔吐咖啡色樣物數(shù)次，量多，約1000ml，伴頭昏、乏力，無眼花、黑曚、暈厥等不適，就診于我院急診查血常規(guī)示：HGB67g/L；心電圖無明顯異常，遂以上消化道出血原因收入我科。病來患者精神、飲食、睡眠欠佳，小便如常，大便未解，體重無明顯增減。. 體格檢查 T 36.3 P80次/分 R 18次/分 Bp127/64mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，輪椅推入病房，自動體位，神志清楚，查體合作，輕度貧血貌，瞼結膜及甲床蒼白，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未捫及腫大

3、。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙側胸廓擴張度對稱一致，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，未見異常搏動，心界無擴大，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹可見一長約5cm縱行手術疤痕，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，莫非氏征陰性，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分。肛門和外生殖器未查。脊柱和四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理

4、反射未引出。 輔助檢查：我院急診：血常規(guī)示：HGB67g/L；心電圖無明顯異常。隨機末梢血糖6.3mmol/L。.診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎出血停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?.l 鑒別：鑒別： 呼吸道出血呼吸道出血口、鼻、咽出血口、鼻、咽出血 “假出血假出血”：食物食物、藥物藥物 l上消化道上消化道or下消化道出血下消化道出血 .嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別 (distinguish) 鑒別項目鑒別項目 hematemesis hemoptysis 病病 史史 消化性潰瘍、肝硬化消化性潰瘍、肝硬化 肺結核，支氣肺結核，支氣

5、 管擴張管擴張 急性胃粘膜病變、胃癌急性胃粘膜病變、胃癌 肺癌，風心病二尖瓣狹窄肺癌，風心病二尖瓣狹窄 出血前癥狀出血前癥狀 上腹不適、惡心、嘔吐上腹不適、惡心、嘔吐 喉癢、胸悶、咳嗽喉癢、胸悶、咳嗽 出血方式出血方式 嘔出，可為噴射性嘔出，可為噴射性 咯出咯出 血的顏色血的顏色 咖啡咖啡色色或暗紅色有時鮮紅色或暗紅色有時鮮紅色 鮮紅色鮮紅色 血的混合物血的混合物 食物殘渣，胃液食物殘渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反應反應 酸性酸性 堿性堿性 柏油樣便柏油樣便 有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天 無（咽下時有）無（咽下時有）出血后痰的性狀出血后痰的性狀 無痰無痰 痰中帶血痰中帶血

6、 .出血量的估計出血量的估計糞便隱血試驗陽性糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑糞黑糞 50100ml 嘔血嘔血 250300ml出現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000mlv最有價值最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)v動態(tài)觀察血壓和心率.出血是否停止出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞反復嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動HbRBC繼續(xù)下降繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或血尿素氮持續(xù)或 再次升高再

7、次升高出血后出血后48小時以上未再繼續(xù)出血小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復大量小時內(nèi)反復大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者脈硬化者,再出血可能性大再出血可能性大.常見病因常見病因1: Ulcer disease 是上消化道出血最常見的原因是上消化道出血最常見的原因 10%25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)以出血為首發(fā)表現(xiàn) 疼痛疼痛-出血出血-疼痛緩解疼痛緩解 出血量與侵蝕血管大小有關出血量與侵蝕血管大小有關.常見病因常見病因2 Acute

8、erosive gastritis 藥物（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）、應激、乙醇 滲血常見，20%較大量出血 燒傷Curling Ulcer CNS病變Cushing Ulcer.常見病因常見病因3:門脈高壓相關的出血門脈高壓相關的出血 食管-胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 .常見病因常見病因4: 腫瘤腫瘤 是常見原因，惡性腫瘤比例高是常見原因，惡性腫瘤比例高 表現(xiàn)表現(xiàn) 急性出血急性出血 慢性失血基礎上急性出血慢性失血基礎上急性出血.出血的病因出血的病因v病史病史v實驗室檢查實驗室檢查v胃鏡胃鏡:首選首選;推薦急診胃鏡檢查推薦急診胃鏡檢查(time，contradition) 禁忌癥禁忌癥 嚴重的心臟

9、病 如嚴重心律紊亂、心肌梗死活動期、重度心力衰竭； 嚴重肺部疾病 哮喘、呼吸衰竭不能平臥者； 精神失常不能合作者； 急性重癥咽喉部疾患、腐蝕性食管炎、胃炎急性期； 食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。.血常規(guī)：WBC9.22G/L N%83.50% L%12.70% RBC2.02T/L HGB67.00g/L PLT135.00G/L血生化：CL119.40mmol/l Ca1.75mmol/L AG6.3mmol/L UREA9.1mmol/L CREA45.56umol/l TP36.46g/l ALB25.28g/l GLB 11.180g/l GGT37.37U/L ChE3994.87

10、U/L PA128.64mg/L LDH72.00U/L 乙肝檢查 HBsAg- HBsAb- HBcAb+ HBeAg- HBeAb+DIC全套：PT-SEC17.20sec,Fib1.52g/L.評價肝功能評價肝功能檢查檢查反映肝細胞反映肝細胞損傷損傷反映肝排泄功能反映肝排泄功能反映肝合成功能反映肝合成功能ALT、AST內(nèi)源性：內(nèi)源性：膽紅素膽紅素外源性：外源性：ICG清除試驗清除試驗白蛋白白蛋白凝血酶原時間凝血酶原時間膽堿酯酶膽堿酯酶實驗室檢查實驗室檢查.乙肝兩對半中 1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）為已經(jīng)感染病毒的標志， 并不反映病毒有無復制、復制程度、傳染性強弱； 2（HBsAb-

11、乙肝病毒表面抗體）為中和性抗體標志，是否康復或是否有抵抗力的主要標志。乙肝疫苗接種者，若僅此項陽性，應視為乙肝疫苗接種后正?，F(xiàn)象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人體內(nèi)也會產(chǎn)生乙肝表面抗體，這是一種好現(xiàn)象； 3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）為病毒復制標志。持續(xù)陽性3個月以上則有慢性化傾向； 4（HBeAb-乙肝病毒e抗體）為病毒復制停止標志。病毒復制減少，傳染性較弱，但并非完全沒有傳染性； 5（HBcAb-乙肝病毒核心抗體）為曾經(jīng)感染過或正在感染者都會出現(xiàn)的標志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復制標志，核心抗體IgG是感染后就會產(chǎn)生的，對于輔助兩對半檢查有一定意義。乙肝病毒血清標志物

12、.胃鏡：1、胃底巨大隆起 性質？（胃底孤立瘤結節(jié) 樣靜脈曲張/間質瘤？）， 2、十二指腸球部前壁淺潰瘍， 3、十二指腸球部前部外壓性隆起 性質？（血管？）， 4、慢性非萎縮懷胃炎伴糜爛， 5、貧血胃粘膜表現(xiàn)。.肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。癥狀的產(chǎn)生與門脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調等有關出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進 c.毛細血管脆性增加內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素 、雄激素

13、 .門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 門靜脈高壓門靜脈高壓食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄 粗糙食物損傷粗糙食物損傷 返流胃液腐蝕返流胃液腐蝕 曲張靜脈破裂曲張靜脈破裂大出血難以自止大出血難以自止 門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高 .治療 1.擴容補液抗休克； 2.抑酸：泮托拉唑； 3.止血：去甲腎上腺素、云南白藥膠囊口服局部止血； 4 降低門脈壓：生長抑素降低內(nèi)臟血流量； 4.預防抗感染：（左氧氟沙星）； 5告知家屬患者可能再次大出血，而引起患者休克或窒息； 6、完善相關檢查，必要時請介入科會診。.藥物止血藥物止血生長抑素生長抑素(somatosta

14、tin)機制機制:減少內(nèi)臟血流減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流減少奇靜脈血流優(yōu)點優(yōu)點:療效確實療效確實,無全身血流動力學改變無全身血流動力學改變用量用量:14肽天然生長抑素肽天然生長抑素:首劑首劑250ug靜脈緩注靜脈緩注, 繼以繼以250ug/h靜脈滴注靜脈滴注o 注意注意:該藥半衰期短該藥半衰期短,中斷超過中斷超過5分鐘須再次首劑分鐘須再次首劑8肽生長抑素肽生長抑素:首劑首劑100ug靜脈緩注靜脈緩注, 繼以繼以2550ug/h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注.診斷 1.胃底靜脈曲張并出血 TIPS術后 1）乙肝后肝硬化失代償 2）區(qū)域性門脈高壓 2.失血性貧血 3.十二指腸球部潰瘍 4.膽囊切除術后.能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）.TIPS（經(jīng)右頸內(nèi)靜脈作右肝靜脈造影）使門靜脈壓力下降，腎功能改