急性腦梗靜脈溶栓課件

1、急性(jxng)腦梗靜脈溶栓治療第一頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓課程目標(biāo)01 能應(yīng)用FAST快速(kui s)識別腦卒中02 能說出溶栓時間窗、溶栓前護理(hl)配合03 能說出rt-PA溶栓使用(shyng)方法04能說出溶栓護理要點、能早期識別溶栓并發(fā)癥第二頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓PART1腦卒中第三頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 概述(i sh)腦卒中是指腦部的血管發(fā)生病變（如阻塞(zs)、破裂、畸形）造成腦血流循壞異常而引起局灶性腦功能障礙的臨床綜合癥腦出血是因供應(yīng)腦部的血管破裂所造成；約占30%出血性腦卒中腦梗死是腦部血管堵塞所造成;約占70%缺血性腦卒中腦卒中缺血性卒

2、中占全部(qunb)卒中的絕大部分第四頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 概述(i sh)缺血性腦卒中是指腦部血液供應(yīng)障礙(zhng i)，缺血缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床上常見的有動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）、腦栓塞、腔隙性梗死等。其中臨床上腦血栓形成和腦栓塞最為常見。第五頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 概述(i sh) 腦血栓形成(xngchng) 腦栓塞 多數(shù)伴有高血壓、冠心病或糖尿病，在睡眠和安靜(njng)等血流緩慢、血壓降低的情況下發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。 通常無明顯誘因，安靜和活動時均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見，起病急驟。溶栓成功率：腦血栓形成腦栓塞

3、第六頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 臨床表現(xiàn)腦卒中發(fā)生(fshng)時會有那些表現(xiàn) 頭痛(tutng)、頭暈神志不清(shn zh b qn)視覺障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑、復(fù)視、偏盲等）吞咽困難，口齒不清或不能言語癱瘓（單個或單側(cè)肢體無力）一側(cè)肢體失去知覺或感覺麻木第七頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 臨床表現(xiàn)快速(kui s)識別腦卒中（FAST）面部(Face)：面部肌肉減弱，出現(xiàn)面癱檢查: 讓病人笑或者露出牙齒肢體(Arm)：一側(cè)肢體麻木、無力或行走困難檢查：讓病人將雙手抬起說話(Speech)：口齒不清，言語困難或不能理解檢查：讓病人說話或重復(fù)一句話時間(Time)：及時就診(j

4、i zhn)，判斷起病時間神志：意識模糊或意識障礙頭痛：突發(fā)無法解釋的頭痛第八頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 影像學(xué)檢查(jinch)CT檢查：發(fā)病當(dāng)天無改變，但可除外腦出血。為最基本，最快速的鑒別腦出血和腦梗死的方法。MR檢查：可以早期顯示缺血組織的大小/部位，甚至可以顯示皮質(zhì)(pzh)下，腦干和小腦的小梗死灶。第九頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓PART2靜脈(jngmi)溶栓治療第十頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓溶栓治療(zhlio)理論依據(jù)急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在(cnzi)

5、，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護缺陷半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。第十一頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓溶栓治療(zhlio)理論依據(jù)第十二頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓溶栓治療(zhlio)理論依據(jù)保護缺血半暗帶要點：盡快(jnkui)開通閉塞的血管，恢復(fù)血流再灌注。v靜脈(jngmi)溶栓v動脈溶栓v動脈取栓第十三頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓治療時間窗確定卒中發(fā)生時間 起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有

6、癥狀開始休息時； 如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)(shu f)開始算； 如果患者有一次TIA發(fā)作但已完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。第十四頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓問題1：推定(tu dn)該患者腦梗發(fā)作時間第十五頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥 腦梗塞發(fā)病 4.5 h 以內(nèi)（rt-PA）, 6h內(nèi)（尿激酶） 頭顱檢查排除(pich)腦出血 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時 年齡 18-80周歲 患者或家屬知情同意并簽字第十六頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓治

7、療的適應(yīng)癥及禁忌癥中國(zhn u)急性缺血性腦卒中診治指南 2016（rt-PA）第十七頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓藥物尿激酶、鏈激酶無溶栓特異性l開通率低l出血發(fā)生率高阿替普酶(rt-PA),特異性溶栓藥l 半衰期短（3-8分鐘）l 給藥方法復(fù)雜第一代第一代第二代第二代第三代第三代瑞替普酶（r-PA）,特異性溶栓藥l滲透性溶栓，溶栓速度快l半衰期長（13-16分鐘）l給藥方便第十八頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓藥物rt-PA（重組組織(zzh)型纖溶酶原激活劑）為德國勃林殷格翰國際公司生產(chǎn)，商品-愛通立，有20mg/支、50mg支兩種批號。

8、第十九頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓藥物0.9mg/公斤（最高90mg）例如110kg仍然只得到90mg總劑量10%劑量一分鐘內(nèi)靜脈推注90%劑量在一小時內(nèi)微泵輸注在無菌條件下用注射用水溶解為1mg/ml舉例： 病人(bngrn)體重70kg，即 總量：700.9=63mg（63ml） 首次劑量=6.3mg（6.3ml）（1分鐘內(nèi)推注） 余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h）第二十頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓靜脈(jngmi)溶栓藥物 體重-劑量換算圖表 確保清晰的劑量，雙人核對避免混淆 仔細(xì)檢測有無外滲 嚴(yán)格控制泵注速率 確保兩路

9、靜脈輸液 單獨使用一條(y tio)靜脈通道，不可與其他藥物混輸注射(zhsh)的管理第二十一頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓PART3靜脈(jngmi)溶栓的護理第二十二頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 溶栓前準(zhǔn)備(zhnbi)疑似卒中患者，推斷發(fā)病時間：聯(lián)系神內(nèi)二喚會診1.用NS開通2路靜脈通道， 抽血查：血常規(guī)、血生化、血糖、凝血功能（心肌酶譜、血型等）2. 測量血壓、快速血糖（SBP180mmHg或DBP 100mmHg，Glu2.7mmol/L（50mg/dl）或 22.2mmol/L（400mg/dl），及時治療）3. 協(xié)助行急查頭顱CT平掃檢查、心電圖 4. 評估患者情況(qng

10、kung)，根據(jù)需要留置胃管及導(dǎo)尿管等。5.確定rt-PA使用劑量要求：快速！第二十三頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 溶栓后護理(hl) 按要求定期進行神經(jīng)功能評估、血壓監(jiān)測，重視患者主訴。 觀察有無出血征象（皮膚黏膜，胃腸道，泌尿系統(tǒng)，顱內(nèi)出血）。 24小時內(nèi)絕對臥床(w chun)休息，減少病人搬動 飲食護理：易消化低鹽、低脂低膽固醇飲食，糖尿病者給予低糖飲食，多食綠色蔬菜及含纖維素高的食物，保持大便通暢，避免便秘。進食嗆咳者進食宜緩慢，宜食糊狀食物，預(yù)防吸入性肺炎，不能進食者給予鼻飼。第二十四頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 溶栓后護理(hl) 定期進行神經(jīng)功能評估、血壓監(jiān)測：溶栓的最

11、初2h內(nèi)1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，或神經(jīng)功能評分惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，無禁忌證者可用阿司匹林。 24小時內(nèi)避免放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈(dngmi)內(nèi)測壓導(dǎo)管、肌注等。第二十五頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 腦梗溶栓并發(fā)癥一、出血顱內(nèi)出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 可能機制：缺血后血管壁的損傷 繼發(fā)性(f xn)纖溶及凝血功能障礙 卒中后期血流第二十六頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 腦梗溶栓

12、并發(fā)癥溶栓后繼發(fā)出血的危險(wixin)因素?糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高、起病-溶栓時間(OTT)以及溶栓后24 h高血壓問題2：該患者溶栓有哪些危險(wixin)因素？第二十七頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 腦梗溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血的處理 如果在溶栓過程中，停止用藥 緊急復(fù)查CT或MRI確認(rèn)顱內(nèi)出血（轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5-30）， 根據(jù)出血量等情況(qngkung)必要時轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療第二十八頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 腦梗溶栓并發(fā)癥二、血管再閉塞可能機制：1.溶栓后破損栓子，斑塊隨血流移位，栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血管痙攣及

13、局部血栓再形成有關(guān)2.溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小 板，導(dǎo)致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，再溶栓后短期內(nèi)更為明顯。3.血栓溶解同時，原有斑塊仍然(rngrn)存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。第二十九頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 腦梗溶栓并發(fā)癥三、再灌注損傷： 表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護劑可能減少灌注損傷。 可能機制：由于恢復(fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，氧自由基積聚代謝一次，使細(xì)胞損害(snhi)加重，微血管通透性改變，細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載，線粒體受到破壞，離子泵衰竭，神經(jīng)損害(snhi)加重。酸中毒，能量代謝障礙，鈣超載，自由基和興奮性氨基酸的釋放，炎癥反應(yīng)等機制。第三十頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓 腦梗溶栓并發(fā)癥四、過敏反應(yīng) 發(fā)生的幾率很低 癥狀和體征觀察：同一般(ybn)過敏癥狀 第三十一頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓Thanks for listeningTHANKS第三十二頁，共三十三頁。急性腦梗靜脈溶栓內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性腦梗靜脈溶栓治療。缺血性卒中占全部