美國藥物治療管理服務(wù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及對我國的啟示

1、美國藥物治療管理服務(wù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及對我國的啟示李敖平其能摘要:為解決不合理用藥問題，美國政府正嘗試利用藥師的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢加強對患者藥物治療的管理。在查閱分析國外文獻的基礎(chǔ)上介紹了美國藥物治療管理服務(wù)的形成背景、運作模式、核心要索和實施效果等應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為我國臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提供啟示和政策建議。關(guān)鍵詞：美國，藥物治療管理，臨床藥學(xué)服務(wù)，啟示區(qū)別于傳統(tǒng)的處方調(diào)配、藥品分發(fā)的藥學(xué)服務(wù)，藥物治療管理服務(wù)(medicationtherapymanagementservices.MTMS)是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，以幫助患者樹立對藥物治療的正確認識，提

2、高用藥的依從性，發(fā)現(xiàn)和預(yù)防藥物不良事件和不合理用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。MTMS自20世紀90年代起興起，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前已獲得美國政府的認可。2003年，美國國會頒布的醫(yī)療照顧處方藥改良和現(xiàn)代化法案要求醫(yī)療保險的提供者對參加醫(yī)療照顧計劃(Medicare)且患有多種慢性疾病或需服用多種藥品的受益人群提供MTM頤目，以優(yōu)化藥品的治療效果，減少不良事件的風(fēng)險，降低醫(yī)療費用。本文介紹了美國MTMS勺形成背景、運作模式、核心要素和實施效果等應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為我國推廣臨床藥學(xué)服務(wù)提供啟示。1美國推行MTMS勺背景藥物治療是一把雙刃劍，它能挽救或延長生命、緩解疾病帶來的痛苦，但是不合理地使用藥品更會導(dǎo)致新的疾

3、病甚至死亡。近年來，患者用藥依從性差、藥療差錯、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、過度用藥或用藥劑量不足等藥物相關(guān)問題(drugrelatedproblems.DRPs)已成為阻礙美國公眾安全、有效和經(jīng)濟地使用藥品的主要因素。只有不到50%勺美國慢性病患者在服藥12個月后還能嚴格遵守醫(yī)囑服藥，而由于依從性差引起的死亡人數(shù)每年約125000人，占總住院人數(shù)的10崎口療養(yǎng)院住院人數(shù)的23%.由此導(dǎo)致的醫(yī)療費用達1000億美元。DRPs大量增加了患者門急診的次數(shù)和住院的天數(shù)，由此帶來的醫(yī)療成本已升至1774億美元川。平均每個美國人每花費1美元用于使用藥品治療疾病，就會另有1.77美元花在DRPS勺處路上。

4、65歲以上的老年患者往往因患有多種慢性疾病需要服用多種藥品，在用藥過程中更容易產(chǎn)生DRPs承受更高的用藥風(fēng)險，消耗更多的醫(yī)療保健資源。隨著人口老齡化速度的加快，解決老年患者合理用藥的難題顯得刻不容緩。政府亟需尋求有效的管理方法來預(yù)防藥物治療過程中DRPs的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，減少財政開支。1997年，北卡羅拉納州推出了阿什維爾計劃，該計劃將社區(qū)藥房藥師納入到醫(yī)療服務(wù)的團隊中，由藥師幫助糖尿病、哮喘、高血壓等慢性病患者正確使用藥品，通過用藥咨詢、審核回顧患者的藥物治療方案、實施健康教育和記錄隨訪等干預(yù)活動。實踐證明，該計劃降低了醫(yī)藥費用，促進了慢性病患者獲得了良好的藥物治

5、療的臨床效果，提高了生命質(zhì)量。阿什維爾計劃的經(jīng)驗隨后在全美其他地區(qū)推廣，如美國藥師協(xié)會在全國10個城市推出了糖尿病10城市挑戰(zhàn)計劃。為確保醫(yī)療照顧處方藥保險計劃受益人群的藥物治療的質(zhì)量并控制醫(yī)療成本.MTM徽國會正式立法.2006年起正式實施。針對貧困人群的醫(yī)療救助計劃(Medicaid)也將MTMS內(nèi)入其中，截止2010年，美國共有18個州的醫(yī)療救助計劃實施了MTM顫目。2 MTMS勺運作模式MTM是由社區(qū)藥房或醫(yī)院的藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供的專業(yè)化服務(wù)，它以患者為中心，以滿足患者藥物治療的需要為目的。社區(qū)藥房和藥師與雇主、健康維護組織或醫(yī)療保險公司簽訂合同，對其雇員、參加健康保險計劃

6、的慢性病患者或被保險人的藥物治療進行管理，社區(qū)藥房和藥師因提供MTM麗獲得的報酬則由雇主、健康維護組織或醫(yī)療保險公司支付。MTMS勺提供地點包括社區(qū)藥房、日間診所和醫(yī)院等衛(wèi)生服務(wù)場所，藥師可以面對面地與患者進行溝通，也可以通過電話、電子郵件等設(shè)施對患者提供服務(wù)。3 MTMS勺核心要素2008年，美國藥師協(xié)會和全國連鎖藥房協(xié)會基金會聯(lián)合發(fā)表專論界定了MTMS勺核心要素。3.1藥物治療審核、個體藥療記錄和藥物治療行動方案藥物治療審核是指藥師收集患者信息，評估患者藥物治療狀況，識別并確定優(yōu)先解決的DRP§制定解決方案的系統(tǒng)性活動，包括藥師通過會談收集患者的健康狀況的基本信息；識別患者因服用

7、藥品引起的不良癥狀；在考量藥品的適應(yīng)證、禁忌證、潛在不良反應(yīng)和相互作用的前提下，評估患者所使用藥品劑量的適當性；考察患者是否存在重復(fù)用藥和不必要用藥的現(xiàn)象；評估患者用藥的依從性、藥品費用的合理性；為識別出的DRPs®定解決方案；對患者進行合理用藥知識的教育；向醫(yī)師提供藥品選擇使用的建議。個體藥療記錄是幫助患者對藥物治療進行自我管理的書面文件，它由患者在藥師協(xié)助下填寫或由藥師自行填寫。記錄的主要內(nèi)容包括患者正在使用的處方藥、非處方藥、草藥和營養(yǎng)補充劑等，它可采用電子方式，也可采用手寫的方式，內(nèi)容必須便于患者閱讀和理解。它的目的是確保醫(yī)師、藥師等能準確掌握患者的服藥狀況，即使患者頻繁變更

8、醫(yī)療場所后，也能獲得持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。在藥物治療審核結(jié)束之后，藥師將和患者共同制定一個藥物治療行動方案，詳細記錄在藥物治療審核中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，并闡述了解決這些問題的方法，即告訴患者在用藥過程中需要做什么，怎么做，何時做等關(guān)鍵事項，以鼓勵患者積極進行自我管理，加強用藥的依從性。.2干預(yù)、轉(zhuǎn)診、文件和隨訪在提供MTMS±程中，藥師可以與醫(yī)師協(xié)作共同對患者的DRPs®行干預(yù)，也可以直接進行干預(yù)。若患者正在使用華法林、甲氨蝶嶺等高風(fēng)險藥品，藥師應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給受過專業(yè)訓(xùn)練、有相應(yīng)資質(zhì)并且具有先進經(jīng)驗的藥師，以確保藥物治療的安全性和有效性。良好的文件系統(tǒng)能確?；颊叩挠涗浀玫酵咨票４妫?/p>

9、利于促進藥師與醫(yī)師開展交流與協(xié)作，保證患者治療的連續(xù)性，幫助藥師防范職業(yè)風(fēng)險，有助于評價患者在藥物治療自我管理方面的成效，證明藥師的工作價值。個體藥療記錄、患者基本信息、患者醫(yī)療費用信息、藥師姓名或藥房名稱、MTMS勺具體內(nèi)容及持續(xù)時間等文件應(yīng)提供給醫(yī)師等其他醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療費用的支付方。當患者住院、出院或進入長期護理院時，藥師需及時移交患者資料。若患者的醫(yī)療場所保持不變，藥師則應(yīng)根據(jù)患者需要安排隨訪。MTMS勺實施效果MTMS提高了患者藥物治療的安全性和有效性藥師在MTM外通過識別、解決患者的DRP乘證用藥的安全性和有效性。如一項針對愛荷華州醫(yī)療救助計劃MTM漱目的研究發(fā)現(xiàn)，藥師在2年的期間內(nèi)

10、共幫助150名患者識別出886個DRP§并對其中659個DRPs提出了解決方案，患者的用藥的合理性指數(shù)也比項目實施前有了顯著性變化，不合理地長期使用藥品、治療元效、劑量錯誤和用藥引起的疾病風(fēng)險等也顯著性減少。MTMS!改善特定疾病患者的臨床指標，減少患者的門急診次數(shù)和住院天數(shù)，提高患者對藥物治療的認識，如佛羅里達州波克縣政府為其雇員提供的MTMS®目使糖尿病患者的血糖達標率上升了17%參與者的住院天數(shù)下降了30%急診次數(shù)下降了24%北卡羅拉納州達拉漠縣政府開展的MTM頷目旨在幫助缺少醫(yī)療保障的低收入人群，藥師為受益人群開展日常健康檢查和教育，輔助藥物治療管理。針對該項目的跟

11、蹤研究發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)患者的急診次數(shù)和住院次數(shù)都有所下降，患者自我報告的健康狀況也有所改善，對藥物作用機制的知曉率也由項目初期的13%曾長到26%MTMS降低了患者的醫(yī)藥費用，具有良好的經(jīng)濟性MTMSX通過降低患者的門急診次數(shù)和住院次數(shù)減少衛(wèi)生服務(wù)的利用量，從而減少醫(yī)藥費用和財政支出。明尼蘇達州|藍十字藍盾醫(yī)保組織向參保人提供MTM顫目，回顧性研究表明，在2年的期間內(nèi)，共有186名患者接受了藥師提供的MTMS與參加前相比，平均每名患者參加項目后的總醫(yī)藥費用下降了31.5%,雖然在干預(yù)期內(nèi)每名患者的處方藥品費用增加了19.7%,但是醫(yī)療設(shè)施的使用費用下降了57.9%,醫(yī)保理賠費用下降了11.1%每人

12、每年的全部醫(yī)療支出平均下降了3678美元，在該項目上每花費1美元，就有12.15美元的投入囚報10oBarnett等對7年內(nèi)實施的50個MTM頊目進行成本效益分析，證實每一項MTMS干預(yù)平均只需花費8.44美元，它能節(jié)省的醫(yī)療費用達93美元。5對我國的啟示我國政府也在推廣以藥物治療管理為核心內(nèi)容的臨床藥學(xué)服務(wù)，2002年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定要求醫(yī)院藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，藥師應(yīng)參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。2009年中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見明確提出，規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用

13、藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。然而由于缺乏配套措施，臨床藥學(xué)服務(wù)在我國發(fā)展緩慢，除了少數(shù)試點臨床藥師制的醫(yī)院，其他醫(yī)院和社區(qū)藥房的藥學(xué)服務(wù)工作仍以處方調(diào)配、分發(fā)藥品以及簡單的用藥咨詢?yōu)橹?。MTMS勺管理模式對我國發(fā)展臨床藥學(xué)服務(wù)具有很好的啟示作用，由此本文提出如下政策建議。5.1在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中增加臨床藥學(xué)服務(wù)項目MTM湛美國初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域中的衛(wèi)生服務(wù)項目，醫(yī)院門診和社區(qū)藥房藥師是MTMS勺主要實施者。借鑒美國的經(jīng)驗，我國可由受過專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)藥房的藥師對慢性病患者提供藥物治療審核、監(jiān)測藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)、向醫(yī)師提供用藥的合理化建議，通過咨詢指導(dǎo)糾正錯誤的用藥習(xí)慣等，以此幫助

14、患者提高用藥的依從性，消除不合理用藥的患方因素，保證全科醫(yī)師集中精力從事疾病的診斷和治療。由全科醫(yī)師、藥師和護士共同組成醫(yī)療團隊承擔(dān)居民健康“守門人”的職責(zé)，有利于填補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中藥物治療管理的空缺，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)疾病預(yù)防、康復(fù)保健、健康教育的綜合功能。5.2結(jié)合基本醫(yī)療保障制度，推廣臨床藥學(xué)服務(wù)美國在政府舉辦的醫(yī)療照顧計劃和醫(yī)療救助計劃中引入了MTM顫目，以幫助患者達到預(yù)期的治療效果，在此基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療成本，減輕政府和患者的經(jīng)濟負擔(dān)。這一舉措值得我國借鑒，政府可在新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度中嘗試引人臨床藥學(xué)服務(wù)，要求醫(yī)

15、保定點醫(yī)院或社區(qū)藥房的藥師對患有慢性疾病的參保人員的藥物治療進行管理，達到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用，節(jié)約醫(yī)療支出，提高醫(yī)保資金使用效率的目的。5.3制定臨床藥學(xué)服務(wù)的補償標準在美國，藥師在MTMSN每-項工作都可獲得規(guī)定的報酬，美國醫(yī)學(xué)會為此制定了補償標準，主要根據(jù)藥師工作的時間長短和工作內(nèi)容的復(fù)雜程度決定報酬的數(shù)量，如藥師提供60分鐘的MTMST獲得120美元的報酬，30分鐘的隨訪服務(wù)可獲得60美元的報酬的。我國政府部門應(yīng)為每一個臨床服務(wù)項目制定出詳細的報酬標準，并根據(jù)報酬標準購買基本醫(yī)療保障體系中的臨床藥學(xué)服務(wù)項目，向藥師支付工作報酬，激勵藥師積極參與臨床藥學(xué)服務(wù)工作。5.4改革藥學(xué)教育，加強臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)MTMS勺實施者均是在藥物治療領(lǐng)域具有較強的臨床應(yīng)用與實踐能力的藥師，這是MTMS取得成效的主要原因。美國藥師必須擁有藥學(xué)博士學(xué)位(DoctorofPharmacy,Pharm.D)。Pharm.D是一種強調(diào)臨床應(yīng)用與實踐的專業(yè)學(xué)位，美國早在2000年起