附件廣東省醫(yī)院手術(shù)室（部）建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)（1000分）

1、附件 廣東省醫(yī)院手術(shù)室部建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)1000分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核一、建筑與平面設(shè)計(jì)200分1.手術(shù)室的建設(shè)符合國(guó)家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，潔凈手術(shù)部的設(shè)計(jì)與建設(shè)應(yīng)符合中華人民共和國(guó)建設(shè)部?醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?及國(guó)家其他標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的要求。平面流程圖的設(shè)計(jì)應(yīng)有醫(yī)院感控科、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)的參與，并要廣泛征求各方意見(jiàn)。20分流程設(shè)計(jì)未有感控科、手術(shù)室意見(jiàn)-20分2.醫(yī)院手術(shù)間數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)及開(kāi)展規(guī)模相適應(yīng)，并以提高手術(shù)間使用率為原那么。手術(shù)間與外科床位比約1：2025包括門(mén)診手術(shù)間。手術(shù)間的面積宜3060M2，骨科、體外循環(huán)、心臟手術(shù)間不小于40M2，各功能輔助間配

2、置及數(shù)量應(yīng)以能快速啟動(dòng)綠色通道，符合手術(shù)工作流程為原那么。30分與手術(shù)床位比手術(shù)間數(shù)量過(guò)多或缺乏-15分手術(shù)間過(guò)小或超大-15分3.手術(shù)室的建筑環(huán)境與平面布局。手術(shù)室不宜設(shè)在首層和高層建筑的頂層, 環(huán)境清潔、遠(yuǎn)離污染源。手術(shù)室應(yīng)自成一區(qū),與血庫(kù)、病理科、供給室、ICU、手術(shù)科室相臨近。新建手術(shù)室設(shè)計(jì)上應(yīng)建立與供給室專用的潔污手術(shù)器械通道。手術(shù)室根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無(wú)菌區(qū)具有空氣凈化設(shè)施的又稱為潔凈區(qū)或潔凈手術(shù)部、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志。無(wú)菌區(qū)：包括麻醉準(zhǔn)備間、手術(shù)間麻醉誘導(dǎo)間、手術(shù)準(zhǔn)備間、無(wú)菌物品儲(chǔ)存間、外科手消毒區(qū)、貴重儀器房、潔凈走廊等。無(wú)菌物品必須走潔凈通道。

3、清潔區(qū)：包括藥品儲(chǔ)存間、復(fù)蘇室、辦公室、庫(kù)房、更衣室、生活區(qū)值班室、會(huì)議室、休息室、衛(wèi)生間污染區(qū)：包括換鞋前區(qū)、器械清洗間、污洗間、標(biāo)本存放處、醫(yī)療廢物暫存處等。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間，無(wú)菌區(qū)(潔凈區(qū))、清潔區(qū)與污染區(qū)三區(qū)之間應(yīng)設(shè)置隔斷門(mén)，通往外部的門(mén)應(yīng)采用彈簧門(mén)或自動(dòng)啟閉門(mén)，手術(shù)間的門(mén)設(shè)置感應(yīng)門(mén)。 目前未將手術(shù)器械交由供給室集中處理的手術(shù)室，器械清洗、包裝、滅菌等區(qū)域的建設(shè)與布局必須符合?廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供給室中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)?。潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)不同級(jí)別潔凈手術(shù)間應(yīng)按照從百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)的順序設(shè)置，并保證高級(jí)別潔凈手術(shù)間處于干擾最小的盡端區(qū)域。感染手術(shù)間設(shè)置:綜合醫(yī)院手術(shù)室必須設(shè)置一間以上的感染

4、或急診手術(shù)間，并有負(fù)壓或正負(fù)壓互換機(jī)械通氣設(shè)施。其設(shè)置應(yīng)近手術(shù)室潔凈區(qū)或無(wú)菌區(qū)入口處或直接與室外走道相通。外科手消毒區(qū)：至少每24間手術(shù)間設(shè)一外科手消毒區(qū)。盡可能設(shè)于清潔走廊內(nèi)。刷手池設(shè)置非手動(dòng)開(kāi)關(guān)龍頭。水龍頭與手術(shù)間之比約為12：1。80分手術(shù)室布局欠合理10分沒(méi)有潔污手術(shù)器械通道。5分潔污分區(qū)不明確、各區(qū)之間無(wú)標(biāo)志每一項(xiàng)扣5分。無(wú)相應(yīng)的輔助房每漏一項(xiàng)10無(wú)隔斷門(mén)5分。手術(shù)間級(jí)別與所做手術(shù)不相符、負(fù)壓手術(shù)間設(shè)計(jì)不合理每一項(xiàng)10分百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)的順序設(shè)置不正確10分。洗手龍頭缺乏、無(wú)暖水供給、洗手水未做除菌處理每一項(xiàng)5分。檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核一、建筑與平面

5、設(shè)計(jì)200分續(xù)刷手用水標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)到達(dá)生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)，宜除菌處理。有暖水供給。手術(shù)室通道：其設(shè)計(jì)應(yīng)符合功能流程短捷，人流、物流潔污清楚的原那么。分為無(wú)菌潔凈通道和清潔通道。各手術(shù)間分別與無(wú)菌潔凈通道和污物通道相通。無(wú)菌物品必須走潔凈通道，運(yùn)載無(wú)菌手術(shù)器械的清潔電梯出口可以設(shè)在潔凈區(qū)。醫(yī)務(wù)人員、患者、清潔物品盡量從清潔通道進(jìn)入，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后通過(guò)清潔走道進(jìn)入污梯，污物電梯出口可以設(shè)在清潔通道。人、物電梯不設(shè)在潔凈區(qū)，當(dāng)只能設(shè)在潔凈區(qū)時(shí)，出口處必須設(shè)緩沖室。非潔凈區(qū)至潔凈區(qū)物流入口處設(shè)緩沖室區(qū)或傳遞窗。輔助用房：直接為手術(shù)室效勞的功能用房，包括麻醉準(zhǔn)備間、麻醉誘導(dǎo)間、無(wú)菌物品儲(chǔ)存間、

6、外科手消毒區(qū)、器械貯存室消毒后的等。設(shè)立走火通道。有明顯的緊急通道標(biāo)示及不斷電的燈箱指示牌和通道方向指示。有完備的滅火裝置。天花不設(shè)人孔維修，地面不設(shè)地漏。潔凈手術(shù)部入口不設(shè)空氣吹淋室。在換車(chē)處設(shè)緩沖區(qū)，換車(chē)不在潔凈區(qū)內(nèi)進(jìn)行。20分通道設(shè)計(jì)不合理、使用不合理-5分。電梯位子設(shè)計(jì)不合理、防火設(shè)施不全、走火通道標(biāo)識(shí)不清、不暢通每項(xiàng)扣5分。無(wú)相應(yīng)的輔助用房5分4.潔凈手術(shù)部的平面設(shè)計(jì)與布局還應(yīng)符合以下要求：潔凈手術(shù)部由潔凈手術(shù)間、潔凈(內(nèi))走廊、普通手術(shù)間、外科手消毒區(qū)、輔助用房等組成。潔凈手術(shù)間外必須設(shè)置潔凈走廊。潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)不同級(jí)別潔凈手術(shù)間應(yīng)按照從百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)的順序設(shè)置，并保證高級(jí)別潔凈度

7、的手術(shù)間處于干擾最小的盡端區(qū)域。潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)潔凈區(qū)域包括潔凈手術(shù)間、潔凈內(nèi)走廊。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間應(yīng)設(shè)置隔斷門(mén)。負(fù)壓潔凈手術(shù)間和/或產(chǎn)生嚴(yán)重污染的手術(shù)間與其相鄰區(qū)域之間必須設(shè)緩沖間。人員及清潔或無(wú)菌物品(敷料、器械等)分別從潔凈走廊內(nèi)走廊進(jìn)入不同潔凈級(jí)別手術(shù)間。配置手術(shù)間的凈化級(jí)別及數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)種類及數(shù)量確定：關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)應(yīng)在級(jí)特別潔凈手術(shù)間百級(jí)凈化進(jìn)行。心臟、骨科等一類手術(shù)應(yīng)在級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室千級(jí)凈化進(jìn)行。10分相關(guān)手術(shù)未按要求在相應(yīng)級(jí)別的做5分5.手術(shù)間的建筑材料及裝飾。室內(nèi)建筑材料應(yīng)滿足易清潔、耐腐蝕的要求。地面應(yīng)采用耐磨、耐腐蝕、防滑、易清洗、不易起塵與不開(kāi)裂的材

8、料，以淺底色為宜。內(nèi)墻面應(yīng)采用不易開(kāi)裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墻面必須平整、防潮防霉。墻壁與地面、天花板交界處呈弧形，防積塵。手術(shù)間的層高應(yīng)在2.83.2M，門(mén)凈寬不少于。不設(shè)外窗。、級(jí)潔凈手術(shù)間和普通手術(shù)間可設(shè)窗，但必須是雙層密閉窗。10分建筑材料選擇不合理，墻壁與地面、天花板交界處未呈弧形每項(xiàng)5分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核一、建筑與平面設(shè)計(jì)200分續(xù)6.手術(shù)室的空氣調(diào)節(jié)與空氣凈化。手術(shù)室排風(fēng)必須通過(guò)管道排到室外，不應(yīng)設(shè)余壓閥排向走廊或夾層。新風(fēng)口不應(yīng)設(shè)在機(jī)房，也不應(yīng)設(shè)在排氣口上方。應(yīng)設(shè)在高出地面5M、水平方向距排風(fēng)口3M以上的室外。非潔凈手術(shù)間不得采用窗

9、式空調(diào)。潔凈手術(shù)間和潔凈走廊空氣凈化應(yīng)設(shè)置至少三級(jí)空氣過(guò)濾，潔凈手術(shù)間內(nèi)的回風(fēng)口必須設(shè)過(guò)濾網(wǎng)。風(fēng)口上方不應(yīng)超過(guò)地面，風(fēng)口下方離地面不應(yīng)少于。靜壓差：潔凈區(qū)內(nèi)不同級(jí)別的潔凈室之間為8-10Pa。相互連通的相同潔凈度級(jí)別的潔凈室之間，應(yīng)按要求或按保持由內(nèi)向外的氣流方向，在兩室之間保持略大于0的壓差。潔凈區(qū)對(duì)與其相通的非潔凈區(qū)應(yīng)保持不小于10Pa的正壓，潔凈區(qū)對(duì)室外或?qū)εc室外直接相通的區(qū)域應(yīng)保持不小于15Pa的正壓；溫濕度：22-25，濕度為40%-60%。新風(fēng)量：每間手術(shù)間最小新風(fēng)量(m3/h)，新風(fēng)口進(jìn)風(fēng)速度應(yīng)不大于3ms；排氣量：每間手術(shù)室的排風(fēng)量不宜低于200m3/h換氣次數(shù)： 10萬(wàn)級(jí)不小

10、于10次，1萬(wàn)級(jí)不少于15次。室內(nèi)回風(fēng)口氣流速度不應(yīng)大于/s，眼科手術(shù)室的工作面高度截面平均風(fēng)速比其他手術(shù)室宜降低1/3。30分新風(fēng)口設(shè)在機(jī)房、無(wú)設(shè)排風(fēng)管道排風(fēng)排向走廊或夾層夾層10分?；仫L(fēng)口無(wú)過(guò)濾網(wǎng)10分潔凈室與相連的非同級(jí)別室或區(qū)域無(wú)靜壓差溫、濕度不可控或不達(dá)標(biāo)、新風(fēng)量缺乏、各項(xiàng)空氣潔凈指標(biāo)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)分二、根本配置與設(shè)備要求120分1.手術(shù)間的設(shè)備與配置應(yīng)符合平安、使用方便及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求無(wú)影燈。手術(shù)間內(nèi)普通照明燈應(yīng)為嵌入式密封燈帶，燈帶必須布置在送風(fēng)口之外。3.手術(shù)臺(tái)1臺(tái)/手術(shù)間長(zhǎng)軸沿手術(shù)間縱向布置，臺(tái)面中心宜與手術(shù)間地面中心相對(duì)應(yīng)，潔凈手術(shù)間的手術(shù)臺(tái)須放置在潔凈手術(shù)區(qū)內(nèi)。4.器械臺(tái)、麻

11、醉臺(tái)、踏板。各醫(yī)院可根據(jù)自己的條件和手術(shù)種類配備必備的可移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備。5.X線手術(shù)間要設(shè)置射線屏蔽材料。6.手術(shù)室必須保證用電可靠性，采用雙路電源供電或設(shè)有備用電源，并能在1分鐘內(nèi)自動(dòng)切換；有TN-S或IT平安用電系統(tǒng)。手術(shù)部的總配電柜不設(shè)于潔凈區(qū)內(nèi)。每個(gè)手術(shù)間應(yīng)設(shè)有獨(dú)立專用配電箱，配電箱應(yīng)設(shè)在該手術(shù)間的外走廊側(cè)墻內(nèi)。7.有條件室間可配備醫(yī)用數(shù)據(jù)通訊系統(tǒng)、內(nèi)部 接口，電腦聯(lián)網(wǎng)插口、對(duì)講系統(tǒng)，播放背景音樂(lè)系統(tǒng)及電視教學(xué)系統(tǒng)。8.手術(shù)間配備氧氣、壓縮空氣、負(fù)壓吸引、氧化亞氮、二氧化碳以及廢氣回收等裝置。氣體終端氣量必須充足，壓力穩(wěn)定可調(diào)節(jié)。氣源系統(tǒng)應(yīng)設(shè)超壓、欠壓報(bào)警裝置。終端面板有明顯標(biāo)志。9.手

12、術(shù)間有溫度、濕度、壓力顯示,溫度調(diào)節(jié)。10.必須設(shè)置的插座、開(kāi)關(guān)、器械柜、觀片燈、計(jì)時(shí)器、記錄板等均應(yīng)嵌入墻內(nèi)，不突出墻面。內(nèi)電線、插座、開(kāi)關(guān)必須鑲嵌在墻內(nèi)，每側(cè)墻面至少安裝3個(gè)插座箱.15分15分10分10分10分20分10分10分10分10分燈帶在送風(fēng)口、手術(shù)臺(tái)未按要求擺放、X線手術(shù)間未設(shè)置射線屏蔽每項(xiàng)10分無(wú)雙路電源供電又無(wú)備用電源、無(wú)平安用電系統(tǒng)每項(xiàng)10分電線、插座、開(kāi)關(guān)不鑲嵌在墻內(nèi)，數(shù)量不夠插座箱總配電柜設(shè)于限制區(qū)內(nèi)無(wú)獨(dú)立專用配電箱或設(shè)在手術(shù)室內(nèi)每項(xiàng)10分無(wú)中心供氣系統(tǒng)-10分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核三、組織管理260分手術(shù)室在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)

13、指導(dǎo)下，實(shí)行手術(shù)室科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制?？谱o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體管理工作。根據(jù)手術(shù)工作量及護(hù)士人數(shù)可增設(shè)手術(shù)室區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、專業(yè)手術(shù)組長(zhǎng)，分管相應(yīng)工作。手術(shù)專業(yè)組管理組織：建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科及五官科等專業(yè)小組，負(fù)責(zé)本專業(yè)的手術(shù)器械管理、手術(shù)配合與護(hù)士培訓(xùn)。專業(yè)小組成員相對(duì)固定，定期輪換輪崗。2.人員配備與結(jié)構(gòu)：手術(shù)室各類人員包括：科護(hù)士長(zhǎng)、專科組長(zhǎng)、護(hù)士、助理護(hù)士及輔助人員。護(hù)士的編制人數(shù)與手術(shù)臺(tái)之比應(yīng)為：三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)間1：3至1：5；二級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)間1：2至1：5。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。到2021年，手術(shù)室護(hù)士80%以上具有大專學(xué)歷。護(hù)士長(zhǎng)具有大專及以上

14、學(xué)歷、五年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)任過(guò)專業(yè)小組長(zhǎng)、主管護(hù)師及以上職稱?？谱o(hù)士長(zhǎng)有2年以上的護(hù)士長(zhǎng)工作經(jīng)驗(yàn)。助理護(hù)士具有中等護(hù)理專業(yè)的學(xué)歷，有明確工作職責(zé)，承當(dāng)配合手術(shù)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)間的整理、污染器械清洗等輔助工作。3.有完善的各類各級(jí)人員崗位職責(zé)：手術(shù)室科護(hù)長(zhǎng)工作職責(zé)；?？平M長(zhǎng)工作職責(zé)；器械洗手護(hù)士工作職責(zé)；巡回護(hù)士工作職責(zé)；器械班工作職責(zé)；輔助人員工作職責(zé)等4.培訓(xùn)管理組織與方案：有完善的手術(shù)室和專業(yè)組二級(jí)培訓(xùn)組織，負(fù)責(zé)對(duì)不同層級(jí)、專業(yè)組的工作人員制定針對(duì)性的培訓(xùn)方案，并有實(shí)施效果記錄。護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室前要經(jīng)過(guò)手術(shù)科室至少1年的輪轉(zhuǎn)。進(jìn)入手術(shù)室后要經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練。5.有年

15、工作方案、專業(yè)工作重點(diǎn)和季工作重點(diǎn)50分60分60分50分40分未設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)長(zhǎng)，無(wú)建立專業(yè)組、無(wú)?？谱o(hù)士、無(wú)專業(yè)組長(zhǎng)每項(xiàng)10分護(hù)士配備缺乏15分人員結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理每項(xiàng)10分護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不適合每項(xiàng)5分各級(jí)人員、各崗位人員職責(zé)缺一項(xiàng)10分無(wú)新護(hù)士、專業(yè)護(hù)士、各級(jí)別護(hù)士的培訓(xùn)方案和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)10分年工作方案、專業(yè)工作重點(diǎn)、季工作重點(diǎn)缺一項(xiàng)10分 檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分1.有完善的各項(xiàng)規(guī)章制度并得到有效落實(shí)建立手術(shù)室核心工作制度：人員進(jìn)出管理制度參觀制度等；消毒隔離制度；查對(duì)制度；病人平安管理制度：包括接

16、送轉(zhuǎn)運(yùn)平安、手術(shù)病人評(píng)估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對(duì)、手術(shù)體位平安等；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度；感染手術(shù)管理制度；接臺(tái)手術(shù)管理制度；手術(shù)登記記錄制度等十項(xiàng)。其他工作制度包括：質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核制度；值班制度；過(guò)失事故登記報(bào)告制度；手術(shù)器械及物品借用制度；職業(yè)平安防護(hù)制度；物品進(jìn)出和管理制度；儀器管理制度；培訓(xùn)制度；會(huì)議制度；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等。2.有停水停電、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺(tái)急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，并定期進(jìn)行模擬演練。3.手術(shù)室設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改良評(píng)價(jià)小組。有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員。定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改良措施，并有相關(guān)資料記錄，表達(dá)質(zhì)

17、量持續(xù)改良。4.建立各崗位、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5.術(shù)中護(hù)理記錄單應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)和記錄。6.手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出管理:手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室：由專用通道更換消毒的衣褲、鞋子，帽子后進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員不能戴手飾、搽亮甲油或戴假指甲。不允許有自已的衣服外露。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進(jìn)入污物清洗區(qū)，出入時(shí)應(yīng)洗手，必要時(shí)更鞋。其他人員進(jìn)入手術(shù)室：嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員。除必要的手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制進(jìn)入手術(shù)室的其他人員，參觀人員必須經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)2-4人，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動(dòng)和出入，不得距手術(shù)臺(tái)過(guò)近，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無(wú)菌臺(tái)保持30CM

18、以上的距離。手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室：運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車(chē)必須嚴(yán)格區(qū)分使用，外出平車(chē)嚴(yán)禁進(jìn)入潔凈區(qū)，手術(shù)病人進(jìn)出需在交換區(qū)進(jìn)行內(nèi)外平車(chē)架交換。平車(chē)每天清潔消毒并更換被服，工作人員外出，必須更換外出衣與外出鞋。手術(shù)使用的物品進(jìn)出手術(shù)室：無(wú)菌物品經(jīng)潔凈走廓進(jìn)入手術(shù)室，所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)撤除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。手術(shù)結(jié)束后，器械用包布覆蓋或打包前方可通過(guò)清潔通道送出手術(shù)間。手術(shù)后的廢物就地有效封口或打包后，通過(guò)清潔通道,進(jìn)入污染區(qū)。手術(shù)室進(jìn)出通道：手術(shù)室門(mén)、分區(qū)隔斷門(mén)保持關(guān)閉狀態(tài)，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作要提前做好，術(shù)中盡量減少人員在室內(nèi)走動(dòng)及出入手術(shù)室；勿在手術(shù)室內(nèi)抖動(dòng)各種敷料；巡回護(hù)士、麻醉

19、醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后再作整理工作。40分15分20分40分30分40分核心制度每漏一項(xiàng)5分其他工作制度每漏一項(xiàng)2分無(wú)建立以上應(yīng)急預(yù)案每缺一項(xiàng)5分無(wú)質(zhì)控管理小組及措施的相關(guān)資料記錄-20分無(wú)各崗位、各工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)漏一項(xiàng)5分術(shù)中護(hù)理記錄單記錄標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)5分人員、物品未按規(guī)定進(jìn)、出手術(shù)室，著裝不符合規(guī)定每項(xiàng)5分手術(shù)間參觀人員過(guò)多、離術(shù)者距離過(guò)近每項(xiàng)5分運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車(chē)未分區(qū)使用5分無(wú)菌物品走非潔凈通道10分物品不除外包裝入潔凈區(qū)5分術(shù)中手術(shù)間門(mén)未保持關(guān)閉狀態(tài)、術(shù)中抖動(dòng)敷料布巾每項(xiàng)5分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)7.手術(shù)室的環(huán)境管理。保潔制度

20、實(shí)施落實(shí)。清潔工人分工明確，有工作質(zhì)量的要求、培訓(xùn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄。不同區(qū)域的清潔工具不能混用，需有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物必須保持整齊、清潔，物面無(wú)塵，地面無(wú)碎屑、無(wú)污跡。定期清洗與保養(yǎng)，保持地板清潔、光亮。污染區(qū)：污染區(qū)地面枯燥，清潔。清潔區(qū)：入室環(huán)境清潔，室內(nèi)外鞋及物品分開(kāi)放置，每日清潔；衛(wèi)生間無(wú)異味。無(wú)菌區(qū)：每日保潔：當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行徹底清潔消毒，包括壁柜、無(wú)影燈、儀器、器械車(chē)、手術(shù)床、操作臺(tái)面、地面。在無(wú)明顯污染情況下，物體外表用清水擦拭，內(nèi)外走廓、輔助間地面每天濕式拖抹二次，上午第一場(chǎng)手術(shù)開(kāi)始后和當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后各一次。每周保潔：室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生徹底清潔，包括天花板、窗戶、墻壁、空調(diào)機(jī)濾網(wǎng)

21、等每周清潔擦拭一次。接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生。手術(shù)結(jié)束后迅速清理手術(shù)床、使用的物品，更換或清潔手術(shù)床、床單、手術(shù)臺(tái)、麻醉車(chē)、無(wú)影燈手柄、吸引器、工作臺(tái)外表、污物容器等，可疑被病人血液或體液污染的環(huán)境及物品進(jìn)行有效消毒。潔凈手術(shù)室清理手術(shù)用物后，關(guān)閉手術(shù)間自凈15分鐘后，進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。術(shù)中感染性廢物、損傷性廢物等醫(yī)療廢物直接放入收集容器，手術(shù)切除的殘肢、組織按病理性廢物處理。傳染性疾病手術(shù)的感染性廢物用雙層黃色塑料袋，保持手術(shù)過(guò)程的環(huán)境清潔、不污染，術(shù)后有效封口并注明疾病名稱送出手術(shù)間。術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)用及時(shí)用醇類或含氯消毒液進(jìn)行擦拭，消毒液的濃度根據(jù)感染類型進(jìn)行選擇

22、。清潔的順序應(yīng)遵循從相對(duì)清潔到污染的原那么，防止污染擴(kuò)散。潔凈手術(shù)間部空氣凈化管理。潔凈度級(jí)別到達(dá)設(shè)計(jì)要求，細(xì)菌濃度符合GB 15982?醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?的標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)施維護(hù)：回風(fēng)口初級(jí)濾網(wǎng)每周進(jìn)行清潔一次，必要時(shí)更換，終極濾網(wǎng)每年更換一次。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行前進(jìn)行。設(shè)施維護(hù)：回風(fēng)口濾網(wǎng)每周進(jìn)行清潔一次，必要時(shí)更換。粗效、中效、高效過(guò)濾器有更換記錄。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)進(jìn)行。環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)間的空氣、物體外表進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，工作人員洗手效果每月一次，取樣數(shù)量，結(jié)果符合要求，潔凈手術(shù)部綜合性能指標(biāo)測(cè)定靜壓差、截面風(fēng)速、換

23、氣次數(shù)、自凈時(shí)間、溫濕度、噪聲、照度、新風(fēng)量、潔凈度級(jí)別和細(xì)菌濃度等技術(shù)指標(biāo)醫(yī)院每年進(jìn)行一次，結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定要求。有記錄。8.手術(shù)器械及物品的管理。手術(shù)器械日常管理。60分60分清潔工職責(zé)不清、培訓(xùn)不到位、無(wú)工作質(zhì)量考核，物面有塵、地面不潔每項(xiàng)5分常規(guī)衛(wèi)生不到位每項(xiàng)5分接臺(tái)手術(shù)之間未按規(guī)定搞衛(wèi)生10分未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放每項(xiàng)10分術(shù)中工作臺(tái)面、地面有血污未及時(shí)處理5分術(shù)后清潔未按照先潔后污的順序5分無(wú)相關(guān)記錄或記錄不全5分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)所有在手術(shù)室使用的產(chǎn)品在進(jìn)貨之前必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)負(fù)責(zé)驗(yàn)三證產(chǎn)品

24、注冊(cè)證、經(jīng)營(yíng)許可證或生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)廠家和經(jīng)營(yíng)廠家的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，無(wú)菌器材除有以上證件外，每一滅菌批次須有?無(wú)菌檢測(cè)合格?報(bào)告；消毒劑還必須有衛(wèi)生許可證，由醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)驗(yàn)證和購(gòu)入，手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)取和保管。手術(shù)器械分類登記管理，根據(jù)不同手術(shù)器械的性能要求，正確放置。備有足夠的各類手術(shù)器械及物品的數(shù)量，能滿足急診手術(shù)的需要，有手術(shù)器械準(zhǔn)備指南和標(biāo)識(shí)，包括名稱、包裝及滅菌方法。手術(shù)護(hù)士掌握各類手術(shù)器械的用途、清洗滅菌方法、保養(yǎng)方法等。手術(shù)器械包標(biāo)識(shí)清晰、工程齊全，包括器械包名稱、與滅菌方法相符的合格的滅菌指示帶、滅菌時(shí)間、過(guò)期時(shí)間、器械打包人簽名，由消毒供給中心負(fù)責(zé)高壓蒸汽滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌

25、爐次。腔鏡類手術(shù)器械管理：硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。精密、易損壞及價(jià)格昂貴的手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。外來(lái)手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。無(wú)菌手術(shù)器械及物品管理。手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對(duì)于不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫氣體滅菌，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法。禁止使用福爾馬林自然蒸發(fā)熏箱作為滅菌方法。無(wú)菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?要求。術(shù)前無(wú)菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。使用后器械清洗消毒管理。使用后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供給室統(tǒng)一管理，假設(shè)在手術(shù)室處置，那么手術(shù)室

26、的器械清洗、包裝及消毒滅菌質(zhì)量必須符合?廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供給室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)?。使用后腔鏡器械的清洗必須符合?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的有關(guān)要求。特殊感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等手術(shù)必須制定一套嚴(yán)格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術(shù)使用后布類和手術(shù)衣裝入膠袋內(nèi)，有效封口并在袋外做好標(biāo)記，作為醫(yī)療垃圾處理，一般感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。消毒劑及滅菌設(shè)備管理。手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備高壓蒸汽滅菌爐、小型快速滅菌爐、環(huán)氧乙烷滅菌爐等應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測(cè),每次檢測(cè)時(shí),應(yīng)同時(shí)送對(duì)照檢測(cè)菌管一只,高壓蒸汽滅菌儀,每日使用前做BD測(cè)試，并做好

27、登記?？焖贉缇魇褂梅椒▏?yán)格按照儀器用說(shuō)明書(shū)。快速滅菌只用于急需器械時(shí)使用，不可作為常規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉?。使用的消毒劑、監(jiān)測(cè)用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，濃度達(dá)標(biāo)才可使用，有記錄。手術(shù)使用材料購(gòu)入通經(jīng)不標(biāo)準(zhǔn)、證件不全每項(xiàng)10分應(yīng)急器械缺乏10分器械標(biāo)識(shí)不清、無(wú)包外指示帶、大包無(wú)包內(nèi)指示卡、過(guò)期每項(xiàng)5分內(nèi)鏡無(wú)按標(biāo)準(zhǔn)清潔、消毒與保存10分外來(lái)手術(shù)器械未重新清洗、包裝、滅菌5分手術(shù)器械未一用一滅菌、使用福爾馬林自然蒸發(fā)熏箱滅菌每項(xiàng)10分無(wú)菌物品存放環(huán)境不達(dá)標(biāo)10分手術(shù)器械處理流程和要求不達(dá)標(biāo)5分特殊感染手術(shù)用物未按規(guī)定處理10分未按

28、規(guī)定使用滅菌器具每項(xiàng)10分滅菌器無(wú)按規(guī)定做各項(xiàng)監(jiān)測(cè)缺一項(xiàng)分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)9.病人平安管理手術(shù)病人術(shù)前安排。護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈度分級(jí)等要求分配和安排。擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單,通知單內(nèi)容包含:患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、感染情況、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)主刀、助手。做好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。病人到手術(shù)室后，手術(shù)前病人的評(píng)估和查對(duì)。核實(shí)病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備工程：病人服裝應(yīng)該清潔、無(wú)穿內(nèi)衣褲、無(wú)活動(dòng)假牙、無(wú)眼鏡或隱型眼鏡，不帶首飾、手表及錢(qián)財(cái)，不

29、涂口紅、指甲油，術(shù)前醫(yī)囑護(hù)士是否簽名、術(shù)前用藥及病人反響、如停留胃管、尿管或靜脈補(bǔ)液等其它引流管應(yīng)觀察其是否通暢并妥善固定。據(jù)病情種類和麻醉方式，認(rèn)真評(píng)估病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況及手術(shù)中可能采取的治療措施和備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性的保護(hù)措施。查對(duì)內(nèi)容：病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血八項(xiàng)的結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、術(shù)中標(biāo)本的驗(yàn)單、X光片及病房帶入的藥物等物品。需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物要核對(duì)病歷過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)護(hù)士親自詢問(wèn)核實(shí)病人的藥物過(guò)敏反響、手術(shù)部位和側(cè)向。查對(duì)時(shí)機(jī)：接病人時(shí)由病區(qū)護(hù)士與接手術(shù)的護(hù)士共同查對(duì)；進(jìn)入

30、手術(shù)室時(shí)由接手術(shù)病人的人員與巡回護(hù)士共同查對(duì)，進(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士再次查對(duì)。查對(duì)根據(jù)：通知單、病歷、病人手帶，影像資料、病人口述或病人家屬代口述。無(wú)菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原那么，手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后，對(duì)手術(shù)臺(tái)上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物，進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植物標(biāo)識(shí)的核對(duì)。由巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、醫(yī)生共同核對(duì)，按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。對(duì)容易脫落的螺釘螺帽分別登記。器械臺(tái)上器械擺放平安，使用方便，便于清點(diǎn)及確保不易污染。手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，及時(shí)放于固定位置，

31、以便清點(diǎn)。進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，不得剪開(kāi)使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立即棄去。關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知主刀醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔，認(rèn)真查找。同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改良措施。與當(dāng)次手術(shù)無(wú)關(guān)的手術(shù)器械不得進(jìn)入該手術(shù)間。55分手術(shù)間、人員安排不合理5分擇期手術(shù)未按規(guī)定送通知單、通知單內(nèi)容缺項(xiàng)每項(xiàng)3分無(wú)查對(duì)病人及查對(duì)記錄10分查對(duì)病人漏項(xiàng)每項(xiàng)2分病人衣物不潔、未戴手帶、未戴帽每項(xiàng)5分器械臺(tái)擺放在非無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌巾鋪設(shè)不完整、器械取用不便，容易被碰污或跌落每項(xiàng)5分器械點(diǎn)數(shù)不清晰、不完善，記錄漏項(xiàng)、未及時(shí)記錄、未按規(guī)定點(diǎn)數(shù)每項(xiàng)5分紗布不可顯

32、影、剪開(kāi)使用5分檢 查 內(nèi) 容分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。根據(jù)醫(yī)囑用藥，用藥前應(yīng)核對(duì)藥品名稱、濃度、劑量和有效期，并檢查藥品澄明度，有無(wú)沉淀、變色及包裝有無(wú)裂隙等。 手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。手術(shù)臺(tái)上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同的容器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆。取血者要認(rèn)真核對(duì)取血單上病人的姓名、住院號(hào)、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)病人和供血者的姓名、住院號(hào)、血型、血瓶號(hào)、RH因子、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果和采

33、血日期，并檢查血液質(zhì)量，假設(shè)發(fā)現(xiàn)血液顏色改變、沉淀、溶血，不得使用。輸血過(guò)程中密切觀察病人反響，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血，及時(shí)處理。血袋在手術(shù)間保存至病人離開(kāi)，注明科室、病人姓名及時(shí)間送血庫(kù)存放24小時(shí)。術(shù)中平安護(hù)理。術(shù)前病人的體位擺放正確。擺放體位時(shí)，清醒的病人可詢問(wèn)其感覺(jué)，做好解釋工作，病人的肢體置于功能位，并能良好暴露手術(shù)視野，同時(shí)防止可能發(fā)生的皮膚壓瘡、靜脈回流受阻和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其它防護(hù)措施。平安約束病人。選擇適宜的約束帶固定病人，術(shù)中觀察被約束部位的循環(huán)情況，在不影響手術(shù)的情況下適當(dāng)活動(dòng)病人的肢體，并對(duì)病人的肢端部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。調(diào)節(jié)室溫并注意給病人保暖。全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期，予以適當(dāng)約束，護(hù)士要在旁邊守護(hù)，防止病人墜