附件廣東省醫(yī)院手術(shù)室（部）建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)（1000分）

1、附件 廣東省醫(yī)院手術(shù)室部建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)1000分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核一、建筑與平面設(shè)計200分1.手術(shù)室的建設(shè)符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，潔凈手術(shù)部的設(shè)計與建設(shè)應(yīng)符合中華人民共和國建設(shè)部?醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?及國家其他標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的要求。平面流程圖的設(shè)計應(yīng)有醫(yī)院感控科、手術(shù)室護士長的參與，并要廣泛征求各方意見。20分流程設(shè)計未有感控科、手術(shù)室意見-20分2.醫(yī)院手術(shù)間數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)及開展規(guī)模相適應(yīng)，并以提高手術(shù)間使用率為原那么。手術(shù)間與外科床位比約1：2025包括門診手術(shù)間。手術(shù)間的面積宜3060M2，骨科、體外循環(huán)、心臟手術(shù)間不小于40M2，各功能輔助間配

2、置及數(shù)量應(yīng)以能快速啟動綠色通道，符合手術(shù)工作流程為原那么。30分與手術(shù)床位比手術(shù)間數(shù)量過多或缺乏-15分手術(shù)間過小或超大-15分3.手術(shù)室的建筑環(huán)境與平面布局。手術(shù)室不宜設(shè)在首層和高層建筑的頂層, 環(huán)境清潔、遠離污染源。手術(shù)室應(yīng)自成一區(qū),與血庫、病理科、供給室、ICU、手術(shù)科室相臨近。新建手術(shù)室設(shè)計上應(yīng)建立與供給室專用的潔污手術(shù)器械通道。手術(shù)室根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無菌區(qū)具有空氣凈化設(shè)施的又稱為潔凈區(qū)或潔凈手術(shù)部、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志。無菌區(qū)：包括麻醉準(zhǔn)備間、手術(shù)間麻醉誘導(dǎo)間、手術(shù)準(zhǔn)備間、無菌物品儲存間、外科手消毒區(qū)、貴重儀器房、潔凈走廊等。無菌物品必須走潔凈通道。

3、清潔區(qū)：包括藥品儲存間、復(fù)蘇室、辦公室、庫房、更衣室、生活區(qū)值班室、會議室、休息室、衛(wèi)生間污染區(qū)：包括換鞋前區(qū)、器械清洗間、污洗間、標(biāo)本存放處、醫(yī)療廢物暫存處等。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間，無菌區(qū)(潔凈區(qū))、清潔區(qū)與污染區(qū)三區(qū)之間應(yīng)設(shè)置隔斷門，通往外部的門應(yīng)采用彈簧門或自動啟閉門，手術(shù)間的門設(shè)置感應(yīng)門。 目前未將手術(shù)器械交由供給室集中處理的手術(shù)室，器械清洗、包裝、滅菌等區(qū)域的建設(shè)與布局必須符合?廣東省醫(yī)療機構(gòu)消毒供給室中心審核驗收標(biāo)準(zhǔn)?。潔凈手術(shù)部內(nèi)不同級別潔凈手術(shù)間應(yīng)按照從百級、千級、萬級的順序設(shè)置，并保證高級別潔凈手術(shù)間處于干擾最小的盡端區(qū)域。感染手術(shù)間設(shè)置:綜合醫(yī)院手術(shù)室必須設(shè)置一間以上的感染

4、或急診手術(shù)間，并有負壓或正負壓互換機械通氣設(shè)施。其設(shè)置應(yīng)近手術(shù)室潔凈區(qū)或無菌區(qū)入口處或直接與室外走道相通。外科手消毒區(qū)：至少每24間手術(shù)間設(shè)一外科手消毒區(qū)。盡可能設(shè)于清潔走廊內(nèi)。刷手池設(shè)置非手動開關(guān)龍頭。水龍頭與手術(shù)間之比約為12：1。80分手術(shù)室布局欠合理10分沒有潔污手術(shù)器械通道。5分潔污分區(qū)不明確、各區(qū)之間無標(biāo)志每一項扣5分。無相應(yīng)的輔助房每漏一項10無隔斷門5分。手術(shù)間級別與所做手術(shù)不相符、負壓手術(shù)間設(shè)計不合理每一項10分百級、千級、萬級的順序設(shè)置不正確10分。洗手龍頭缺乏、無暖水供給、洗手水未做除菌處理每一項5分。檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核一、建筑與平面

5、設(shè)計200分續(xù)刷手用水標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)到達生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)，宜除菌處理。有暖水供給。手術(shù)室通道：其設(shè)計應(yīng)符合功能流程短捷，人流、物流潔污清楚的原那么。分為無菌潔凈通道和清潔通道。各手術(shù)間分別與無菌潔凈通道和污物通道相通。無菌物品必須走潔凈通道，運載無菌手術(shù)器械的清潔電梯出口可以設(shè)在潔凈區(qū)。醫(yī)務(wù)人員、患者、清潔物品盡量從清潔通道進入，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后通過清潔走道進入污梯，污物電梯出口可以設(shè)在清潔通道。人、物電梯不設(shè)在潔凈區(qū)，當(dāng)只能設(shè)在潔凈區(qū)時，出口處必須設(shè)緩沖室。非潔凈區(qū)至潔凈區(qū)物流入口處設(shè)緩沖室區(qū)或傳遞窗。輔助用房：直接為手術(shù)室效勞的功能用房，包括麻醉準(zhǔn)備間、麻醉誘導(dǎo)間、無菌物品儲存間、

6、外科手消毒區(qū)、器械貯存室消毒后的等。設(shè)立走火通道。有明顯的緊急通道標(biāo)示及不斷電的燈箱指示牌和通道方向指示。有完備的滅火裝置。天花不設(shè)人孔維修，地面不設(shè)地漏。潔凈手術(shù)部入口不設(shè)空氣吹淋室。在換車處設(shè)緩沖區(qū)，換車不在潔凈區(qū)內(nèi)進行。20分通道設(shè)計不合理、使用不合理-5分。電梯位子設(shè)計不合理、防火設(shè)施不全、走火通道標(biāo)識不清、不暢通每項扣5分。無相應(yīng)的輔助用房5分4.潔凈手術(shù)部的平面設(shè)計與布局還應(yīng)符合以下要求：潔凈手術(shù)部由潔凈手術(shù)間、潔凈(內(nèi))走廊、普通手術(shù)間、外科手消毒區(qū)、輔助用房等組成。潔凈手術(shù)間外必須設(shè)置潔凈走廊。潔凈手術(shù)部內(nèi)不同級別潔凈手術(shù)間應(yīng)按照從百級、千級、萬級的順序設(shè)置，并保證高級別潔凈度

7、的手術(shù)間處于干擾最小的盡端區(qū)域。潔凈手術(shù)部內(nèi)潔凈區(qū)域包括潔凈手術(shù)間、潔凈內(nèi)走廊。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間應(yīng)設(shè)置隔斷門。負壓潔凈手術(shù)間和/或產(chǎn)生嚴重污染的手術(shù)間與其相鄰區(qū)域之間必須設(shè)緩沖間。人員及清潔或無菌物品(敷料、器械等)分別從潔凈走廊內(nèi)走廊進入不同潔凈級別手術(shù)間。配置手術(shù)間的凈化級別及數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)種類及數(shù)量確定：關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)應(yīng)在級特別潔凈手術(shù)間百級凈化進行。心臟、骨科等一類手術(shù)應(yīng)在級標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室千級凈化進行。10分相關(guān)手術(shù)未按要求在相應(yīng)級別的做5分5.手術(shù)間的建筑材料及裝飾。室內(nèi)建筑材料應(yīng)滿足易清潔、耐腐蝕的要求。地面應(yīng)采用耐磨、耐腐蝕、防滑、易清洗、不易起塵與不開裂的材

8、料，以淺底色為宜。內(nèi)墻面應(yīng)采用不易開裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墻面必須平整、防潮防霉。墻壁與地面、天花板交界處呈弧形，防積塵。手術(shù)間的層高應(yīng)在2.83.2M，門凈寬不少于。不設(shè)外窗。、級潔凈手術(shù)間和普通手術(shù)間可設(shè)窗，但必須是雙層密閉窗。10分建筑材料選擇不合理，墻壁與地面、天花板交界處未呈弧形每項5分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核一、建筑與平面設(shè)計200分續(xù)6.手術(shù)室的空氣調(diào)節(jié)與空氣凈化。手術(shù)室排風(fēng)必須通過管道排到室外，不應(yīng)設(shè)余壓閥排向走廊或夾層。新風(fēng)口不應(yīng)設(shè)在機房，也不應(yīng)設(shè)在排氣口上方。應(yīng)設(shè)在高出地面5M、水平方向距排風(fēng)口3M以上的室外。非潔凈手術(shù)間不得采用窗

9、式空調(diào)。潔凈手術(shù)間和潔凈走廊空氣凈化應(yīng)設(shè)置至少三級空氣過濾，潔凈手術(shù)間內(nèi)的回風(fēng)口必須設(shè)過濾網(wǎng)。風(fēng)口上方不應(yīng)超過地面，風(fēng)口下方離地面不應(yīng)少于。靜壓差：潔凈區(qū)內(nèi)不同級別的潔凈室之間為8-10Pa。相互連通的相同潔凈度級別的潔凈室之間，應(yīng)按要求或按保持由內(nèi)向外的氣流方向，在兩室之間保持略大于0的壓差。潔凈區(qū)對與其相通的非潔凈區(qū)應(yīng)保持不小于10Pa的正壓，潔凈區(qū)對室外或?qū)εc室外直接相通的區(qū)域應(yīng)保持不小于15Pa的正壓；溫濕度：22-25，濕度為40%-60%。新風(fēng)量：每間手術(shù)間最小新風(fēng)量(m3/h)，新風(fēng)口進風(fēng)速度應(yīng)不大于3ms；排氣量：每間手術(shù)室的排風(fēng)量不宜低于200m3/h換氣次數(shù)： 10萬級不小

10、于10次，1萬級不少于15次。室內(nèi)回風(fēng)口氣流速度不應(yīng)大于/s，眼科手術(shù)室的工作面高度截面平均風(fēng)速比其他手術(shù)室宜降低1/3。30分新風(fēng)口設(shè)在機房、無設(shè)排風(fēng)管道排風(fēng)排向走廊或夾層夾層10分?；仫L(fēng)口無過濾網(wǎng)10分潔凈室與相連的非同級別室或區(qū)域無靜壓差溫、濕度不可控或不達標(biāo)、新風(fēng)量缺乏、各項空氣潔凈指標(biāo)不達標(biāo)每項分二、根本配置與設(shè)備要求120分1.手術(shù)間的設(shè)備與配置應(yīng)符合平安、使用方便及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求無影燈。手術(shù)間內(nèi)普通照明燈應(yīng)為嵌入式密封燈帶，燈帶必須布置在送風(fēng)口之外。3.手術(shù)臺1臺/手術(shù)間長軸沿手術(shù)間縱向布置，臺面中心宜與手術(shù)間地面中心相對應(yīng)，潔凈手術(shù)間的手術(shù)臺須放置在潔凈手術(shù)區(qū)內(nèi)。4.器械臺、麻

11、醉臺、踏板。各醫(yī)院可根據(jù)自己的條件和手術(shù)種類配備必備的可移動醫(yī)療設(shè)備。5.X線手術(shù)間要設(shè)置射線屏蔽材料。6.手術(shù)室必須保證用電可靠性，采用雙路電源供電或設(shè)有備用電源，并能在1分鐘內(nèi)自動切換；有TN-S或IT平安用電系統(tǒng)。手術(shù)部的總配電柜不設(shè)于潔凈區(qū)內(nèi)。每個手術(shù)間應(yīng)設(shè)有獨立專用配電箱，配電箱應(yīng)設(shè)在該手術(shù)間的外走廊側(cè)墻內(nèi)。7.有條件室間可配備醫(yī)用數(shù)據(jù)通訊系統(tǒng)、內(nèi)部 接口，電腦聯(lián)網(wǎng)插口、對講系統(tǒng)，播放背景音樂系統(tǒng)及電視教學(xué)系統(tǒng)。8.手術(shù)間配備氧氣、壓縮空氣、負壓吸引、氧化亞氮、二氧化碳以及廢氣回收等裝置。氣體終端氣量必須充足，壓力穩(wěn)定可調(diào)節(jié)。氣源系統(tǒng)應(yīng)設(shè)超壓、欠壓報警裝置。終端面板有明顯標(biāo)志。9.手

12、術(shù)間有溫度、濕度、壓力顯示,溫度調(diào)節(jié)。10.必須設(shè)置的插座、開關(guān)、器械柜、觀片燈、計時器、記錄板等均應(yīng)嵌入墻內(nèi)，不突出墻面。內(nèi)電線、插座、開關(guān)必須鑲嵌在墻內(nèi)，每側(cè)墻面至少安裝3個插座箱.15分15分10分10分10分20分10分10分10分10分燈帶在送風(fēng)口、手術(shù)臺未按要求擺放、X線手術(shù)間未設(shè)置射線屏蔽每項10分無雙路電源供電又無備用電源、無平安用電系統(tǒng)每項10分電線、插座、開關(guān)不鑲嵌在墻內(nèi)，數(shù)量不夠插座箱總配電柜設(shè)于限制區(qū)內(nèi)無獨立專用配電箱或設(shè)在手術(shù)室內(nèi)每項10分無中心供氣系統(tǒng)-10分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核三、組織管理260分手術(shù)室在護理部領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)

13、指導(dǎo)下，實行手術(shù)室科護士長負責(zé)制?？谱o士長負責(zé)具體管理工作。根據(jù)手術(shù)工作量及護士人數(shù)可增設(shè)手術(shù)室區(qū)護士長、專業(yè)手術(shù)組長，分管相應(yīng)工作。手術(shù)專業(yè)組管理組織：建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科及五官科等專業(yè)小組，負責(zé)本專業(yè)的手術(shù)器械管理、手術(shù)配合與護士培訓(xùn)。專業(yè)小組成員相對固定，定期輪換輪崗。2.人員配備與結(jié)構(gòu)：手術(shù)室各類人員包括：科護士長、專科組長、護士、助理護士及輔助人員。護士的編制人數(shù)與手術(shù)臺之比應(yīng)為：三級綜合醫(yī)院開放手術(shù)間1：3至1：5；二級綜合醫(yī)院開放手術(shù)間1：2至1：5。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。到2021年，手術(shù)室護士80%以上具有大專學(xué)歷。護士長具有大專及以上

14、學(xué)歷、五年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，擔(dān)任過專業(yè)小組長、主管護師及以上職稱。科護士長有2年以上的護士長工作經(jīng)驗。助理護士具有中等護理專業(yè)的學(xué)歷，有明確工作職責(zé)，承當(dāng)配合手術(shù)護士進行手術(shù)間的整理、污染器械清洗等輔助工作。3.有完善的各類各級人員崗位職責(zé)：手術(shù)室科護長工作職責(zé)；?？平M長工作職責(zé)；器械洗手護士工作職責(zé)；巡回護士工作職責(zé)；器械班工作職責(zé)；輔助人員工作職責(zé)等4.培訓(xùn)管理組織與方案：有完善的手術(shù)室和專業(yè)組二級培訓(xùn)組織，負責(zé)對不同層級、專業(yè)組的工作人員制定針對性的培訓(xùn)方案，并有實施效果記錄。護士進入手術(shù)室前要經(jīng)過手術(shù)科室至少1年的輪轉(zhuǎn)。進入手術(shù)室后要經(jīng)過崗前培訓(xùn)、手術(shù)室專業(yè)護士核心能力訓(xùn)練。5.有年

15、工作方案、專業(yè)工作重點和季工作重點50分60分60分50分40分未設(shè)科護士長、區(qū)護長，無建立專業(yè)組、無?？谱o士、無專業(yè)組長每項10分護士配備缺乏15分人員結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理每項10分護士長、科護士長學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不適合每項5分各級人員、各崗位人員職責(zé)缺一項10分無新護士、專業(yè)護士、各級別護士的培訓(xùn)方案和實施記錄缺一項10分年工作方案、專業(yè)工作重點、季工作重點缺一項10分 檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分1.有完善的各項規(guī)章制度并得到有效落實建立手術(shù)室核心工作制度：人員進出管理制度參觀制度等；消毒隔離制度；查對制度；病人平安管理制度：包括接

16、送轉(zhuǎn)運平安、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對、手術(shù)體位平安等；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度；感染手術(shù)管理制度；接臺手術(shù)管理制度；手術(shù)登記記錄制度等十項。其他工作制度包括：質(zhì)量評價和考核制度；值班制度；過失事故登記報告制度；手術(shù)器械及物品借用制度；職業(yè)平安防護制度；物品進出和管理制度；儀器管理制度；培訓(xùn)制度；會議制度；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等。2.有停水停電、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，并定期進行模擬演練。3.手術(shù)室設(shè)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改良評價小組。有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員。定期對質(zhì)量問題進行分析，提出改良措施，并有相關(guān)資料記錄，表達質(zhì)

17、量持續(xù)改良。4.建立各崗位、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5.術(shù)中護理記錄單應(yīng)嚴格按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)書寫和記錄。6.手術(shù)室的人員與物品進出管理:手術(shù)人員進入手術(shù)室：由專用通道更換消毒的衣褲、鞋子，帽子后進入手術(shù)室。手術(shù)人員不能戴手飾、搽亮甲油或戴假指甲。不允許有自已的衣服外露。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進入污物清洗區(qū)，出入時應(yīng)洗手，必要時更鞋。其他人員進入手術(shù)室：嚴格控制進入手術(shù)室內(nèi)的人員。除必要的手術(shù)醫(yī)生、護士、麻醉師外，應(yīng)限制進入手術(shù)室的其他人員，參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)2-4人，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，不得距手術(shù)臺過近，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30CM

18、以上的距離。手術(shù)病人進入手術(shù)室：運送病人的內(nèi)、外平車必須嚴格區(qū)分使用，外出平車嚴禁進入潔凈區(qū)，手術(shù)病人進出需在交換區(qū)進行內(nèi)外平車架交換。平車每天清潔消毒并更換被服，工作人員外出，必須更換外出衣與外出鞋。手術(shù)使用的物品進出手術(shù)室：無菌物品經(jīng)潔凈走廓進入手術(shù)室，所有進入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)撤除外包裝，擦拭干凈方可進入。手術(shù)結(jié)束后，器械用包布覆蓋或打包前方可通過清潔通道送出手術(shù)間。手術(shù)后的廢物就地有效封口或打包后，通過清潔通道,進入污染區(qū)。手術(shù)室進出通道：手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)，術(shù)前各項準(zhǔn)備工作要提前做好，術(shù)中盡量減少人員在室內(nèi)走動及出入手術(shù)室；勿在手術(shù)室內(nèi)抖動各種敷料；巡回護士、麻醉

19、醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后再作整理工作。40分15分20分40分30分40分核心制度每漏一項5分其他工作制度每漏一項2分無建立以上應(yīng)急預(yù)案每缺一項5分無質(zhì)控管理小組及措施的相關(guān)資料記錄-20分無各崗位、各工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)漏一項5分術(shù)中護理記錄單記錄標(biāo)準(zhǔn)每項5分人員、物品未按規(guī)定進、出手術(shù)室，著裝不符合規(guī)定每項5分手術(shù)間參觀人員過多、離術(shù)者距離過近每項5分運送病人的內(nèi)、外平車未分區(qū)使用5分無菌物品走非潔凈通道10分物品不除外包裝入潔凈區(qū)5分術(shù)中手術(shù)間門未保持關(guān)閉狀態(tài)、術(shù)中抖動敷料布巾每項5分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)7.手術(shù)室的環(huán)境管理。保潔制度

20、實施落實。清潔工人分工明確，有工作質(zhì)量的要求、培訓(xùn)及質(zhì)量評價記錄。不同區(qū)域的清潔工具不能混用，需有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物必須保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。定期清洗與保養(yǎng)，保持地板清潔、光亮。污染區(qū)：污染區(qū)地面枯燥，清潔。清潔區(qū)：入室環(huán)境清潔，室內(nèi)外鞋及物品分開放置，每日清潔；衛(wèi)生間無異味。無菌區(qū)：每日保潔：當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后進行徹底清潔消毒，包括壁柜、無影燈、儀器、器械車、手術(shù)床、操作臺面、地面。在無明顯污染情況下，物體外表用清水擦拭，內(nèi)外走廓、輔助間地面每天濕式拖抹二次，上午第一場手術(shù)開始后和當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后各一次。每周保潔：室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生徹底清潔，包括天花板、窗戶、墻壁、空調(diào)機濾網(wǎng)

21、等每周清潔擦拭一次。接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生。手術(shù)結(jié)束后迅速清理手術(shù)床、使用的物品，更換或清潔手術(shù)床、床單、手術(shù)臺、麻醉車、無影燈手柄、吸引器、工作臺外表、污物容器等，可疑被病人血液或體液污染的環(huán)境及物品進行有效消毒。潔凈手術(shù)室清理手術(shù)用物后，關(guān)閉手術(shù)間自凈15分鐘后，進行下一臺手術(shù)。術(shù)中感染性廢物、損傷性廢物等醫(yī)療廢物直接放入收集容器，手術(shù)切除的殘肢、組織按病理性廢物處理。傳染性疾病手術(shù)的感染性廢物用雙層黃色塑料袋，保持手術(shù)過程的環(huán)境清潔、不污染，術(shù)后有效封口并注明疾病名稱送出手術(shù)間。術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)用及時用醇類或含氯消毒液進行擦拭，消毒液的濃度根據(jù)感染類型進行選擇

22、。清潔的順序應(yīng)遵循從相對清潔到污染的原那么，防止污染擴散。潔凈手術(shù)間部空氣凈化管理。潔凈度級別到達設(shè)計要求，細菌濃度符合GB 15982?醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?的標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)施維護：回風(fēng)口初級濾網(wǎng)每周進行清潔一次，必要時更換，終極濾網(wǎng)每年更換一次。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運行前進行。設(shè)施維護：回風(fēng)口濾網(wǎng)每周進行清潔一次，必要時更換。粗效、中效、高效過濾器有更換記錄。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運行時進行。環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測：每月對手術(shù)間的空氣、物體外表進行生物監(jiān)測一次，工作人員洗手效果每月一次，取樣數(shù)量，結(jié)果符合要求，潔凈手術(shù)部綜合性能指標(biāo)測定靜壓差、截面風(fēng)速、換

23、氣次數(shù)、自凈時間、溫濕度、噪聲、照度、新風(fēng)量、潔凈度級別和細菌濃度等技術(shù)指標(biāo)醫(yī)院每年進行一次，結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定要求。有記錄。8.手術(shù)器械及物品的管理。手術(shù)器械日常管理。60分60分清潔工職責(zé)不清、培訓(xùn)不到位、無工作質(zhì)量考核，物面有塵、地面不潔每項5分常規(guī)衛(wèi)生不到位每項5分接臺手術(shù)之間未按規(guī)定搞衛(wèi)生10分未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放每項10分術(shù)中工作臺面、地面有血污未及時處理5分術(shù)后清潔未按照先潔后污的順序5分無相關(guān)記錄或記錄不全5分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)所有在手術(shù)室使用的產(chǎn)品在進貨之前必須經(jīng)過醫(yī)院采購部門負責(zé)驗三證產(chǎn)品

24、注冊證、經(jīng)營許可證或生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)廠家和經(jīng)營廠家的營業(yè)執(zhí)照，無菌器材除有以上證件外，每一滅菌批次須有?無菌檢測合格?報告；消毒劑還必須有衛(wèi)生許可證，由醫(yī)院采購部門驗證和購入，手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)取和保管。手術(shù)器械分類登記管理，根據(jù)不同手術(shù)器械的性能要求，正確放置。備有足夠的各類手術(shù)器械及物品的數(shù)量，能滿足急診手術(shù)的需要，有手術(shù)器械準(zhǔn)備指南和標(biāo)識，包括名稱、包裝及滅菌方法。手術(shù)護士掌握各類手術(shù)器械的用途、清洗滅菌方法、保養(yǎng)方法等。手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、工程齊全，包括器械包名稱、與滅菌方法相符的合格的滅菌指示帶、滅菌時間、過期時間、器械打包人簽名，由消毒供給中心負責(zé)高壓蒸汽滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌

25、爐次。腔鏡類手術(shù)器械管理：硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。精密、易損壞及價格昂貴的手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。外來手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。無菌手術(shù)器械及物品管理。手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對于不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫氣體滅菌，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法。禁止使用福爾馬林自然蒸發(fā)熏箱作為滅菌方法。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?要求。術(shù)前無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。使用后器械清洗消毒管理。使用后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供給室統(tǒng)一管理，假設(shè)在手術(shù)室處置，那么手術(shù)室

26、的器械清洗、包裝及消毒滅菌質(zhì)量必須符合?廣東省醫(yī)療機構(gòu)消毒供給室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)?。使用后腔鏡器械的清洗必須符合?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的有關(guān)要求。特殊感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等手術(shù)必須制定一套嚴格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術(shù)使用后布類和手術(shù)衣裝入膠袋內(nèi)，有效封口并在袋外做好標(biāo)記，作為醫(yī)療垃圾處理，一般感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。消毒劑及滅菌設(shè)備管理。手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備高壓蒸汽滅菌爐、小型快速滅菌爐、環(huán)氧乙烷滅菌爐等應(yīng)嚴格按照國家消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求進行監(jiān)測，所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測,每次檢測時,應(yīng)同時送對照檢測菌管一只,高壓蒸汽滅菌儀,每日使用前做BD測試，并做好

27、登記?？焖贉缇魇褂梅椒▏栏癜凑諆x器用說明書。快速滅菌只用于急需器械時使用，不可作為常規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉汀Ｊ褂玫南緞?、監(jiān)測用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進行化學(xué)監(jiān)測，濃度達標(biāo)才可使用，有記錄。手術(shù)使用材料購入通經(jīng)不標(biāo)準(zhǔn)、證件不全每項10分應(yīng)急器械缺乏10分器械標(biāo)識不清、無包外指示帶、大包無包內(nèi)指示卡、過期每項5分內(nèi)鏡無按標(biāo)準(zhǔn)清潔、消毒與保存10分外來手術(shù)器械未重新清洗、包裝、滅菌5分手術(shù)器械未一用一滅菌、使用福爾馬林自然蒸發(fā)熏箱滅菌每項10分無菌物品存放環(huán)境不達標(biāo)10分手術(shù)器械處理流程和要求不達標(biāo)5分特殊感染手術(shù)用物未按規(guī)定處理10分未按

28、規(guī)定使用滅菌器具每項10分滅菌器無按規(guī)定做各項監(jiān)測缺一項分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)9.病人平安管理手術(shù)病人術(shù)前安排。護士長或組長負責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈度分級等要求分配和安排。擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單,通知單內(nèi)容包含:患者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、感染情況、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)主刀、助手。做好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。病人到手術(shù)室后，手術(shù)前病人的評估和查對。核實病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備工程：病人服裝應(yīng)該清潔、無穿內(nèi)衣褲、無活動假牙、無眼鏡或隱型眼鏡，不帶首飾、手表及錢財，不

29、涂口紅、指甲油，術(shù)前醫(yī)囑護士是否簽名、術(shù)前用藥及病人反響、如停留胃管、尿管或靜脈補液等其它引流管應(yīng)觀察其是否通暢并妥善固定。據(jù)病情種類和麻醉方式，認真評估病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況及手術(shù)中可能采取的治療措施和備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估，采取針對性的保護措施。查對內(nèi)容：病人姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血八項的結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果、術(shù)中使用藥物、術(shù)中標(biāo)本的驗單、X光片及病房帶入的藥物等物品。需做過敏試驗的藥物要核對病歷過敏試驗結(jié)果，手術(shù)護士親自詢問核實病人的藥物過敏反響、手術(shù)部位和側(cè)向。查對時機：接病人時由病區(qū)護士與接手術(shù)的護士共同查對；進入

30、手術(shù)室時由接手術(shù)病人的人員與巡回護士共同查對，進入手術(shù)間后，巡回護士再次查對。查對根據(jù)：通知單、病歷、病人手帶，影像資料、病人口述或病人家屬代口述。無菌手術(shù)器械質(zhì)量確認與數(shù)量的清點嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原那么，手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后，對手術(shù)臺上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物，進行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植物標(biāo)識的核對。由巡回護士、洗手護士、醫(yī)生共同核對，按照手術(shù)護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘螺帽分別登記。器械臺上器械擺放平安，使用方便，便于清點及確保不易污染。手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時清點并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，及時放于固定位置，

31、以便清點。進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點數(shù)物品與術(shù)前數(shù)不相符時，應(yīng)及時告知主刀醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔，認真查找。同時必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改良措施。與當(dāng)次手術(shù)無關(guān)的手術(shù)器械不得進入該手術(shù)間。55分手術(shù)間、人員安排不合理5分擇期手術(shù)未按規(guī)定送通知單、通知單內(nèi)容缺項每項3分無查對病人及查對記錄10分查對病人漏項每項2分病人衣物不潔、未戴手帶、未戴帽每項5分器械臺擺放在非無菌區(qū)，無菌巾鋪設(shè)不完整、器械取用不便，容易被碰污或跌落每項5分器械點數(shù)不清晰、不完善，記錄漏項、未及時記錄、未按規(guī)定點數(shù)每項5分紗布不可顯

32、影、剪開使用5分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理420分續(xù)手術(shù)中用藥和用血的查對。根據(jù)醫(yī)囑用藥，用藥前應(yīng)核對藥品名稱、濃度、劑量和有效期，并檢查藥品澄明度，有無沉淀、變色及包裝有無裂隙等。 手術(shù)過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時要當(dāng)場復(fù)述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。手術(shù)臺上有兩種以上藥物時應(yīng)使用不同的容器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆。取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護士共同仔細核對病人和供血者的姓名、住院號、血型、血瓶號、RH因子、交叉配血試驗結(jié)果和采

33、血日期，并檢查血液質(zhì)量，假設(shè)發(fā)現(xiàn)血液顏色改變、沉淀、溶血，不得使用。輸血過程中密切觀察病人反響，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血，及時處理。血袋在手術(shù)間保存至病人離開，注明科室、病人姓名及時間送血庫存放24小時。術(shù)中平安護理。術(shù)前病人的體位擺放正確。擺放體位時，清醒的病人可詢問其感覺，做好解釋工作，病人的肢體置于功能位，并能良好暴露手術(shù)視野，同時防止可能發(fā)生的皮膚壓瘡、靜脈回流受阻和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)病人手術(shù)時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其它防護措施。平安約束病人。選擇適宜的約束帶固定病人，術(shù)中觀察被約束部位的循環(huán)情況，在不影響手術(shù)的情況下適當(dāng)活動病人的肢體，并對病人的肢端部位進行適當(dāng)按摩，促進血液循環(huán)。調(diào)節(jié)室溫并注意給病人保暖。全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期，予以適當(dāng)約束，護士要在旁邊守護，防止病人墜