臨床輸血相關(guān)制度

1、 XYRYSXK-03-03新沂市人民醫(yī)院臨床用血管理制度根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。一、總則：1、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。二、輸血申請：1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)經(jīng)所在科室主任審簽

2、，報醫(yī)教科（夜班及節(jié)假日報醫(yī)院總值班），必要時請分管院長同意，由醫(yī)教科或總值班簽字，記入病歷。并在事后詳細(xì)告知家屬。2、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科醫(yī)技人員應(yīng)積極對病人、家屬、親友等進(jìn)行自體輸血、互助獻(xiàn)血動員并記入病歷。3、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技

3、術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。4、值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫（急癥例外）。5、輸血科工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量。三、取血與發(fā)血：1、臨床用血科室、手術(shù)室應(yīng)指派專門人員到血庫取血，嚴(yán)禁患者家屬和非醫(yī)務(wù)人員取血。2、取血人員在取血時，應(yīng)和發(fā)血人員共同執(zhí)行雙查雙簽制度。認(rèn)真查對病人姓名、病區(qū)、床號、住院號、ID號、血型和獻(xiàn)血者的姓名、編號、血型、有效期等，并核對血袋標(biāo)簽、輸

4、血申請單、必須全部相符。檢查血液外觀質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)血液外觀質(zhì)量或包裝有不符規(guī)定要求的，不得發(fā)放和領(lǐng)取。3、取血人員原則上每次限領(lǐng)取一名病人所需血液，一次領(lǐng)取量不超過 400毫升 (手術(shù)室、急診科可視情況適當(dāng)放寬)。4、血液發(fā)出后，病人和獻(xiàn)血員血標(biāo)本保存在血庫2-6冰箱，至少七天，以便對輸血反應(yīng)查找原因。5、血液發(fā)出后不得退回。四、輸血：1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符

5、合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情、年齡等調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察病人有無輸血不良反應(yīng)。6、輸血時出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)視情況進(jìn)行處理、搶救，立即報告相關(guān)醫(yī)師和輸血科，輸血科及相關(guān)醫(yī)師應(yīng)積極、主動協(xié)同治療、搶救。7、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將輸血情況記錄于病歷，內(nèi)容包括:適應(yīng)證、用血量、輸血治療效果、輸血反應(yīng)等。

6、8、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單 (交叉配血報告單)內(nèi)貼在病歷中，并將輸血導(dǎo)管、血袋送回輸血科至少保存一天。9、發(fā)生輸血反應(yīng)而未能輸完的血液就即時送交輸血科。 XYRYSXK-03-04臨床用血前告知制度1、輸血是醫(yī)師根據(jù)病情需要挽救生命的醫(yī)療手段，但鑒于目前血液采集與檢測技術(shù)限制，仍不能完全避免輸血所存在的風(fēng)險。如輸血不良反應(yīng)有蕁麻疹、寒顫及發(fā)熱等；輸血傳播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。 2、臨床醫(yī)師實施輸血治療前，須向家屬或者病人說明輸血目的及可能會產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血治療同意書。 3、輸血治療同意書隨病歷保存。 4、無家屬簽字的無自主意

7、識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)教科（節(jié)假日、夜班報總值班）或分管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。5、每次輸血前均應(yīng)實施用血前告知。 XYRYSXK-03-05新沂市人民醫(yī)院臨床用血科室、醫(yī)師評價及公示制度 為進(jìn)一步促進(jìn)我院科學(xué)、合理用血，有效節(jié)約血液資源，保障臨床用血安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布實施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和省衛(wèi)生廳出臺的關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法貫徹實施工作的通知，制定本制度。一、臨床用血評價制度：1、臨床用血合理化評價：評價是否嚴(yán)格按照輸血技術(shù)規(guī)范的適應(yīng)癥進(jìn)行輸血治療。2、輸血后療效評價：輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生處理記錄。二、臨床輸血公示制度：1、實施

8、臨床輸血科室和醫(yī)師用血專項檢查，并將檢查結(jié)果全院公示，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎罰措施，更好提高合理用血科學(xué)性。2、檢查人員：醫(yī)教科、醫(yī)院輸血管理委員會成員3、檢查方法：每月由輸血科提供各科室輸血申請單，對申請單是否規(guī)范填寫及報批手續(xù)進(jìn)行考核，然后依據(jù)輸血申請單檢查各臨床醫(yī)師的病歷，對相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行檢查評價考核。4、檢查內(nèi)容包過以下幾方面：輸血申請單填寫是否規(guī)范輸血前是否有輸血免疫學(xué)檢查輸血前患者是否簽署輸血治療同意書輸血前是否有相關(guān)的實驗室檢查，是否符合臨床輸血指征大量用血是否實施審批程序 是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況 新沂市人民醫(yī)院醫(yī)療文書中輸血記錄要求一、輸血治療同

9、意書1、輸血治療同意書中各項內(nèi)容應(yīng)如實填寫完整。2、輸血治療同意書簽署前已檢測免疫五項，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項目欄。3、輸血治療同意書簽署時，已抽取免疫五項檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項目欄內(nèi)填寫“已送檢”，不得空白。但在輸血申請單上，應(yīng)將“已送檢”標(biāo)注在申請單右上角，免疫五項檢測結(jié)果處空白，留待結(jié)果出來后，由血庫工作人員填寫。4、輸血治療同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血相關(guān)記錄1、決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測，以輔助決定是否符合輸血指征。2、輸血前病程記錄應(yīng)有輸血指征描述。3、輸血后病程記錄中應(yīng)有輸血量記錄。4、麻醉記錄、手術(shù)

10、護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應(yīng)一致。5、輸血后如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將反應(yīng)及處理過程記錄于病程中，并同時填寫輸血不良反應(yīng)回報單回報輸血科。6、發(fā)血報告單應(yīng)及時粘貼于病歷中不得丟失。三、出科病歷輸血相關(guān)內(nèi)容質(zhì)檢規(guī)定各臨床科病歷質(zhì)量檢查小組應(yīng)對出科病歷中輸血相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后出科。 1、病歷中附有輸血知情同意書。2、輸血知情同意書中各項內(nèi)容填寫完整、正確。3、病歷中附有輸血前九項檢測報告單。4、病歷中附有完整的輸血報告單（發(fā)血單）。5、輸血前有血常規(guī)檢測報告。6、輸血后病歷中有完整的輸血相關(guān)記錄及輸血不良反應(yīng)記錄。7、麻醉記錄，手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有

11、失血量，輸血量記錄。 新沂市人民醫(yī)院臨床科室輸血質(zhì)量考評方案項目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評分申請單201、血型、申請成分、血量、用血日期、病人Hb、Hct、Plt、輸血史、妊娠史輸血前五項檢查、申請醫(yī)師簽名等內(nèi)容填寫完整2、標(biāo)本無誤，標(biāo)本標(biāo)簽姓名性別年齡床號填寫正確清楚。缺一項扣2分標(biāo)本有誤扣5-10分標(biāo)本標(biāo)簽不合要求扣5-10分臨床合理用血203.按照內(nèi)科、外科、兒科血液合理輸注原則，及紅細(xì)胞制品、血小板、冷沉淀、新鮮血漿適用癥輸注。用血指癥把握不嚴(yán)，輸血種類或數(shù)量不當(dāng)，每項不合要求扣5分用血記錄104.用血病例首頁應(yīng)填寫，病程記錄有無記錄，手術(shù)中出血量和輸血量與麻醉記錄應(yīng)一致，有無不良反應(yīng)都要敘述，五項檢查有醫(yī)囑有報告單。不達(dá)標(biāo)一項扣2分成分輸血和自身輸血105.科室成分輸血率大于95%；外科、麻醉科應(yīng)有自身輸血。不達(dá)標(biāo)扣5分輸血同意書106.輸血同意書必須有病人或家屬和醫(yī)生簽名并注明血液成分。無病人或家屬簽字扣7分，無醫(yī)生簽字扣3分血液輸注157.嚴(yán)禁向血液中加入藥物，及時輸注（3小時輸完）嚴(yán)密觀察等，出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時合理處理。加入藥物扣5分，放置時間超時或保存不合要求扣6分，發(fā)生不良反應(yīng)