護(hù)理文書問題分析及持續(xù)改進(jìn)PPT課件

1、護(hù)理文書問題分析護(hù)理文書問題分析及持續(xù)改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)xx醫(yī)院門診部醫(yī)院門診部 xx 2016年年6月月14日日主要內(nèi)容 概述 護(hù)理文書存在問題、原因分析及對策(Plan計劃) 護(hù)理文書對策實施(do實施） 護(hù)理文書檢查（check檢查） 護(hù)理文書檢查結(jié)果處理（action處理） 護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化（standard標(biāo)準(zhǔn)） 一、概述 學(xué)習(xí)目的 通過運用PDCA的管理方法運用于護(hù)理文書的質(zhì)控中，對護(hù)理文書書寫存在的常見問題進(jìn)行分析及采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，更進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，使護(hù)理文書缺陷顯著減少，保證護(hù)理記錄的真實性、科學(xué)性、客觀性。有效預(yù)防及杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 目前狀況 我院從2015年8

2、月起開始啟用護(hù)理文書電子病歷，由于電子護(hù)理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護(hù)士從繁瑣的工作中解脫出來，將更多的時間還給病人，使用電子護(hù)理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題，現(xiàn)將全院2016年3月文書問題歸類分析、并制定相應(yīng)的措施。一、概述二、目前護(hù)理文書存在問題2016年3月全院護(hù)理文書問題統(tǒng)計醫(yī)囑單14體溫單45護(hù)理記錄單29護(hù)理評估單20出院小結(jié)7皮試同意書3二、目前護(hù)理文書存在問題醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑停止時間晚于出院醫(yī)囑時間。 臨時醫(yī)囑醫(yī)生護(hù)士漏簽字。體溫單體溫單 體溫單體溫頻率顯示不夠。 患者術(shù)晨血壓漏顯示。 體溫單缺血壓、體重、大便、身高。 出院當(dāng)日

3、無生命體征顯示。 體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過敏史顯示缺失。二、目前護(hù)理文書存在問題護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 術(shù)后病人予以落實基礎(chǔ)護(hù)理后描述不當(dāng)。 患者特殊病情及治療、用藥后無后續(xù)觀察跟蹤記錄。 患者癥狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語。 病人出入量統(tǒng)計錯誤，單位錯誤 記錄時間晚于出院時間，漏簽名、錯別字。二、目前護(hù)理文書存在問題 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄不及時，事后補記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動態(tài)反映病情變化及治療護(hù)理效果。 醫(yī)護(hù)記錄存在分歧，不統(tǒng)一。二、目前護(hù)理文書存在問題護(hù)理評估單護(hù)理評估單 未根據(jù)病情及時動態(tài)完善各項評估單。比如患者barthle評分表未根據(jù)病情動態(tài)評估，疼痛評定表缺失及

4、壓瘡跌倒未持續(xù)動態(tài)監(jiān)控等。 未按規(guī)定時間完成入院首次評估單、評估資料漏項、評估資料缺乏真實性、壓瘡跌倒評分與措施落實不符。二、目前護(hù)理文書存在問題出院小結(jié)出院小結(jié) 出院時間錯誤 出院診斷錯誤 出院小結(jié)無健康教育指導(dǎo)內(nèi)容二、目前護(hù)理文書存在問題藥敏皮試同意書藥敏皮試同意書 不顯示皮試藥物名稱。 未落實患者及護(hù)士簽名，患者簽名不真實。 皮試同意書簽字時間缺失，患者住院號缺失。二、目前護(hù)理文書存在問題1.護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識 部分護(hù)士沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，書寫護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2.責(zé)任心不強 護(hù)士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不

5、認(rèn)真負(fù)責(zé)，對漏記，錯記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。二、護(hù)理文書存在問題分析3.醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，醫(yī)生和護(hù)士在收集資料過程中，由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。4.由于護(hù)士書寫水平參差不齊，使記錄重點不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護(hù)理活動記錄少。二、護(hù)理文書存在問題分析5.病情觀察不嚴(yán)密，特別是夜班護(hù)士忙于要應(yīng)對本班各種常規(guī)治療和護(hù)理，不能及時記錄各項護(hù)理活動，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6.護(hù)士自身專業(yè)知識缺乏， 部分護(hù)士觀察患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏專科性，千篇

6、一律，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對患者實施的護(hù)理情況。二、護(hù)理文書存在問題分析二、護(hù)理文書存在問題分析護(hù)理文書缺項原因分析文書自身因素文書空格細(xì)化文書種類多護(hù)士專業(yè)知識不夠安全意識缺乏工作缺追溯性工作量大個人自查科室自查新進(jìn)人員培訓(xùn)不夠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠法律法規(guī)培訓(xùn)不夠書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠護(hù)士缺乏責(zé)任心督查不夠 完善護(hù)理文書質(zhì)控體系，對全院護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)檢查，并對缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。 制定適合患者病情記錄的護(hù)理文書表格，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。 加強?？浦R培訓(xùn)，提高患者對病情的觀察能力，加強法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自我保護(hù)意識。二、護(hù)理文書問題對策 建立獎懲

7、制度，提高護(hù)士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評估單的完善。 醫(yī)護(hù)同時獲取病歷資料來源，加強溝通，患者入院時醫(yī)生護(hù)士同時評估病人，獲取資料，完成文書書寫，當(dāng)患者病情變化需書寫搶救和死亡記錄時，醫(yī)護(hù)雙方必須交換意見后完成記錄。二、護(hù)理文書問題對策 科室加強新進(jìn)人員電子護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計算機相關(guān)知識，掌握電子病歷護(hù)理文書書寫的要求。二、護(hù)理文書問題對策 為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書書寫合格率，科室可以針對自身實際情況擬定護(hù)理文書質(zhì)控計劃表如圖二、護(hù)理文書問題對策 每個護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理文書檢查登記本，根據(jù)護(hù)理文書所包括項目逐一對檢查中存在的缺陷記錄

8、出缺陷人姓名，時間，缺陷具體內(nèi)容。護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士在檢查病歷時對發(fā)現(xiàn)問題及時記錄在記錄本上，并限期整改簽名，同時每周在晨會上進(jìn)行通報。 護(hù)理部文書管理小組每周對在架病歷，每月對終末病歷進(jìn)行抽查，對存在問題在護(hù)士長例會進(jìn)行書面分析，為護(hù)士書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。三、護(hù)理文書對策實施 為護(hù)士有更多的時間走進(jìn)病人，解決病人所需，正確擺在“寫”與“做”的關(guān)系，使護(hù)士做到寫即為所做，我院根據(jù)實際情況，護(hù)理評估單及記錄單很多地方都運用了選項和打的方式完成，使文書記錄變得更加精簡、合理、省時，避免了語言描述不規(guī)范，減輕了護(hù)士的工作量。三、護(hù)理文書對策實施 護(hù)理部組織學(xué)習(xí)了護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士明

9、白正確書寫護(hù)理記錄不僅是為了落實標(biāo)準(zhǔn)要求，也是為了運用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，定期組織學(xué)習(xí)媒體，雜志報道的醫(yī)療事故及糾紛，強化風(fēng)險意識。三、護(hù)理文書對策實施 實行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制有機的結(jié)合，首先是文書書寫者要自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對上一班進(jìn)行質(zhì)量檢查;科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長對出科護(hù)理文書進(jìn)行審查；護(hù)理部隨時抽查。重點檢查易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄。如醫(yī)囑處理情況、護(hù)理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給科室或是當(dāng)事人，并限期整改。四、護(hù)理文書檢查 實施質(zhì)控前后護(hù)理文書缺陷檢查結(jié)果五、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理 存在問題存在問題實實 施施 前前實實 施施后后缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計合計缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計合計處理醫(yī)囑241802046198204體溫單體溫單5415026.4%204181868.8%204護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單5015424.5%20417187 8.3%204護(hù)理評估單護(hù)理評估單3217215.6%20420 1849.8%204 1