中醫(yī)病歷范本docx新

1、 入 院 記 錄 姓名 王瑞洲 出生地 濰坊美林公司 性別 男 職業(yè) 退休 年齡 79歲 入院日期 2012-4-13 9：00 民族 漢 記錄日期 2012-4-13 11：00 婚況 已婚 病史陳述者 患者本人及家屬 發(fā)病節(jié)氣 清明 頸項部疼痛不適伴頭痛10天?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認重大外傷手術(shù)史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生于原籍，久居本地

2、，無外地長期旅居史，否認疫源疫區(qū)接觸史。生活條件可，作息規(guī)律，否認煙酒等特殊不良嗜好。適齡婚育，家人體健，否認家族遺傳病史。 中醫(yī)望、聞、問、切：患者面色紅潤，形態(tài)正常， 語聲有力，氣息勻稱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。 以上情況屬實，患者或家屬簽名： 時間：2012-4-13，11：00 T:36.5 P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物。口唇無紫

3、紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，無活動障礙，雙下肢無水腫。 ?？茩z查：頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔

4、擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 輔助檢查： 2012-4-13 心電圖：1.竇性心動過緩伴不齊2.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導(dǎo)）4.V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T改變。 2012-4-13 顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。 2012-4-13 頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：1.痹癥 寒濕阻絡(luò) 西醫(yī)診斷：1.頸椎病 2.腔隙性腦梗塞首次病程記錄 病理特點： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認重大外傷手術(shù)史

5、，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 2、患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。 3、體檢：T:36.5，P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，一般情況可，心肺腹無異常。 4、專科檢查：頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥 寒濕阻絡(luò) 西醫(yī)

6、診斷：1.頸椎病 2.腔隙性腦梗塞 診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 老年男性，常年勞作，筋脈損傷，筋脈不固，復(fù)感受風(fēng)寒濕邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故頸項部疼痛，舌淡苔薄白脈弦均為寒濕阻絡(luò)之征。本病應(yīng)與痿證相鑒別，后者以四肢關(guān)節(jié)肌肉瘦削，痿軟無力不可用為主，故可鑒別 2、西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.頸項部疼痛不適伴頭痛10天。 2.頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 3.輔助檢查： 012-4-13 心電圖：1.竇性心動過緩伴不齊2

7、.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導(dǎo)）4.V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T改變。 2012-4-13 顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。 2012-4-13 頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。 鑒別診斷： 1、中醫(yī)鑒別診斷 （1）疾病鑒別：本病應(yīng)與痿癥相鑒別，后者多以筋脈肌肉關(guān)節(jié)瘦削，痿軟無力為特征，故可鑒別。 （2）癥候鑒別：本病應(yīng)與氣滯血瘀相鑒別，后者以氣血痹阻不通，遇情緒不良加重為特征，故可鑒別。 2、西醫(yī)鑒別診斷： 本病與腰椎骨折鑒別，后者多有外傷史，疼痛較劇烈，腰椎間盤CT可見骨折影響，故可鑒別。 診療計劃： 1.針灸科護理常規(guī)，級護理。 2.以針刺治療為主，取穴百會，風(fēng)池，太陽，合谷，曲池

8、，外關(guān)，肩井，阿是穴等手法平補平瀉，留針30分鐘，日一次。 3.給予微波，牽引等配合治療 4.靜滴藥物以活血化瘀、消炎止疼對癥治療。 5.以上方案以告知患者及家屬并取得同意。2012-4-14 8：00 張曉偉主治醫(yī)師查房 今日張曉偉主治醫(yī)師查房，患者訴頸項部疼痛同前，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。張曉偉主治醫(yī)師仔細查體，閱片，詳細詢問病史后囑繼續(xù)遵醫(yī)囑治療。頸椎舒適位，病情續(xù)觀。 2012-4-15 8：00 王立新副主任醫(yī)師查房 今日王立新副主任醫(yī)師查房，患者訴頸項部疼痛較前減輕，納眠可，二便調(diào)，體溫不高。王立新副主任醫(yī)師仔細查體：C2-7棘突兩側(cè)壓痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉

9、試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。閱片，詳細詢問病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀。 2012-4-16 8：00 科主任醫(yī)師查房記錄 今日查房，患者一般情況可，納眠可，二便調(diào)，體溫不高，自訴頸部不適較昨日減輕?？浦魅瓮趿⑿赂敝魅吾t(yī)師仔細查體：C2-7棘突兩側(cè)壓痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。閱片，詳細詢問病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀。囑耐心接受治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行，病情續(xù)

10、觀。 姓名： 李淑蘭 出生地： 中國山東安丘縣 性別： 女 職業(yè)： 退休 年齡： 71 歲 入院時間： 2012-4-7 10:30 民族： 漢族 記錄時間： 2012-4-7 10:30 婚況： 已婚 病史陳述者：患者本人及家屬 發(fā)病節(jié)氣：清明 主訴：四肢麻木并左上肢無力2天。 現(xiàn)病史：約2天前患者出現(xiàn)雙上肢麻木，雙下肢遠端麻木，并左上肢上抬無力，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，言語清晰，無呼吸費力，食眠一般，小便正常，大便干。為求診治來我院。病后神志清，精神不振。 既往史：既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，高血壓、腦梗塞病史17年，遺有右側(cè)肢體活動不利，糖尿病病史3年，自服藥物，具體不詳。否認肝炎結(jié)核

11、史，否認外傷、手術(shù)及輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)亍?個人史、（月經(jīng)史）婚育史、家族史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)居留史，生活規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史,無毒物長期接觸史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史： ，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚，配偶健康，育有子女，均體健。家庭關(guān)系和睦，否認家族性遺傳病病史。 中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清，面色紅黃隱隱，語聲低，氣息均勻，舌暗，苔薄，脈玄。 以上內(nèi)容記錄屬實，患者或家屬簽名：體格檢查 T36.7 P72次分 R20次分 BP14090mmHg 患者老年女性，神志清，精神差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，被動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺

12、表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頸軟，無抵抗，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，無移動性濁音，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，腹水征陰性，雙下肢無浮腫。四肢大小關(guān)節(jié)腫脹變形，部分活動受限，神經(jīng)系統(tǒng)檢查見?？茩z查。 ?？茩z查： 患者神志清，精神差，雙側(cè)額紋對稱，雙瞼閉合對稱、完全，雙眼球向各方向運動靈活，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，直接及間接對光反射正常；口角對稱，伸舌居中，無舌肌纖顫，咽反射存在，雙側(cè)面部痛觸覺存在。左右側(cè)肢體肌張力正常；肌力：左上肢級，左下肢

13、級；右上肢級，右下肢級；無肌束顫動，無不自主運動，無肌肉萎縮；共濟運動無法查，深淺感覺未見明顯異常，左右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射、跟腱反射（+），左右側(cè)腹壁反射（+）。左右側(cè)Hoffmann sign陰性，左右側(cè)Babinski sign陰性，左右側(cè)Chaddock sign陰性，左右側(cè)Oppenheim sign陰性，左右側(cè)Gordon sign陰性，余病理反射未引出。頸軟， 輔助檢查 顱腦CT：多發(fā)腦梗塞，部分腦軟化灶形成，2.腦室周圍腦實質(zhì)密度減低，考慮脫髓鞘，建議進一步檢查。（2012-4-7 本院） 初步診斷： 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：1、腦梗塞 2、2型糖尿病 3、

14、高血壓病 4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2012-4-7 10:30 首次病程記錄 病例特點： （1）老年女性，急性起病，既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，高血壓、腦梗塞病史17年，遺有右側(cè)肢體活動不利，糖尿病病史3年，自服藥物，具體不詳。 （2）急性起病，約2天前患者出現(xiàn)雙上肢麻木，雙下肢遠端麻木，并左上肢上抬無力，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，言語清晰，無呼吸費力，食眠一般，小便正常，大便干。為求診治來我院。病后神志清，精神不振。 （3）查體：BP14090mmHg，查體欠合作，神志清，精神差，言語清，頸軟，心肺腹正常，肢體肌張力正常；肌力查體不合作，左上肢約級，左下肢約級；右上肢約級，右下肢約級。右雙側(cè)腱反

15、射（+），左右側(cè)腹壁反射（+）。深淺感覺及共濟運動查體不合作。病理征未引出。 （4）患者面色紅，舌淡苔少脈弦。 入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：1、腦梗塞 2、2型糖尿病 3、高血壓病 4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷依據(jù)： 1.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 患者主要表現(xiàn)為四肢麻木，左上肢無力，舌淡苔少脈弦。根據(jù)中醫(yī)四診診斷為中風(fēng)，證屬氣血虧虛，患者正氣不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，故肢體無力，舌苔脈象均為本病之征。 2.西醫(yī)診斷依據(jù)： （1）老年女性，急性起病，既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，高血壓、腦梗塞病史17年，遺有右側(cè)肢體活動不利，糖尿病病史3年，自服藥物，具體不詳。 （2）急性起病，約2天前患者出現(xiàn)雙上肢

16、麻木，雙下肢遠端麻木，并左上肢上抬無力，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，言語清晰，無呼吸費力，食眠一般，小便正常，大便干。為求診治來我院。病后神志清，精神不振。 （3）查體：BP14090mmHg，查體欠合作，神志清，精神差，言語清，頸軟，心肺腹正常，肢體肌張力正常；肌力查體不合作，左上肢約級，左下肢約級；右上肢約級，右下肢約級。右雙側(cè)腱反射（+），左右側(cè)腹壁反射（+）。深淺感覺及共濟運動查體不合作。病理征未引出。 （4）顱腦CT：1、多發(fā)腦梗塞，部分軟化灶形成。2、腦室周圍實質(zhì)密度減低，考慮脫髓鞘，建議進一步檢查。 鑒別診斷： 1.中醫(yī)鑒別診斷： 本病應(yīng)與痙證、厥證鑒別；中風(fēng)常伴有半身不遂，口角

17、歪斜，痙證則無半身不遂，口角歪斜的癥狀；厥證昏迷、不省人事、昏迷的時間一般較短，一般移時蘇醒，醒后無半身不遂，口角歪斜等后遺癥。 2.西醫(yī)鑒別診斷： 本病主要與腦出血鑒別：多有高血壓病史，活動中發(fā)病，臨床上出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，伴有頭痛、頭暈、嘔吐、意識喪失、肢體抽搐、大小便失禁，顱腦CT檢查示腦實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)高密度出血灶。還應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變鑒別：顱內(nèi)腫瘤、硬膜外血腫及腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，可伴頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，顱腦CT或MRI檢查可以鑒別。 診療計劃: （1）級護理，糖尿病飲食。 （2）完善相關(guān)檢查。 （3）予以抗聚，腦保護劑，改善循環(huán)，監(jiān)測血糖、血壓，對癥處理。 （4）中

18、藥暫不服。 （5）以上方案告知家屬，家屬表示理解。 張松蘭2012-4-8 8：00 主治醫(yī)師查房記錄 患者仍雙上肢及雙腳麻木，左上肢上抬無力，時有煩躁、汗出，無心慌、胸悶等不適，無頭痛頭暈，言語清晰，小便正常，大便未解，查體：血壓穩(wěn)定，血糖控制可，神志清，精神不振，顱神經(jīng)未見明顯異常，四肢關(guān)節(jié)嚴重變形、腫脹。活動受限，雙下肢不能伸直，肌力查體不合作，四肢腱反射（+),雙巴氏征（+ -)痛覺存在，該患者急性發(fā)病，考慮四肢麻木及左上肢無力可能為糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變，目前給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，醫(yī)囑暫不改動，病情續(xù)觀。 主治醫(yī)師：馮小娥2012-4-9 8：00 馬海紅副主任醫(yī)師查房

19、記錄 患者病情較前無明顯變化，仍四肢麻木，發(fā)作性左側(cè)肢體麻木加重，仍左上肢上抬無力，睡眠多，時有煩躁、汗出。無心慌胸悶。神志清，精神不振，顱神經(jīng)未見明顯異常，四肢關(guān)節(jié)嚴重變形、腫脹?；顒邮芟蓿p下肢不能伸直，肌力查體不合作，四肢腱反射（+),雙巴氏征（+ -)痛覺存在，心電圖正常。尿常規(guī)、凝血四項及生化大致正常。血常規(guī)：血紅蛋白98g/l 風(fēng)濕十項：C反應(yīng)蛋白52.37mg/l血沉：51.0mm/h 類風(fēng)濕因子96IU/ML 免疫球蛋白G17.27IU/ML 補體成分4 0.45g/l馬海紅副主任醫(yī)師查房：該患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史30余年，糖尿病史3年，腦梗塞、高血壓病史多年，本次急性發(fā)病，四肢

20、麻木以左側(cè)肢體為著，呈發(fā)作性，伴有左上肢上抬無力，考慮糖尿病周圍神經(jīng)病變，但不能排除腦梗塞所致的單肢癱，囑其今日查顱腦MR,患者時有心慌、汗出，心率較快，建議查甲功排除甲亢等內(nèi)分泌疾病。患者血壓穩(wěn)定，暫停倍他樂克測血壓觀察，血糖控制可，停測血糖，停腦復(fù)康組液體，給予維生素靜滴營養(yǎng)神經(jīng)治療，麻仁潤腸丸1丸 bid通便，吸氧 prn,余治療同前，病情續(xù)觀。 馮小娥2012-4-10 8：00 今日查房：患者家屬訴左上肢無力較前加重，肢體麻木及煩躁等癥無減輕，睡眠較多，時有緊張，查體同前，請示上級醫(yī)師馬海紅，建議請骨科會診排除關(guān)節(jié)疾病所致肢體麻木及無力，骨科張娟主治醫(yī)師會診建議查頸椎MR,以明確是否

21、有椎管狹窄及脊髓、神經(jīng)根受壓等情況，家屬暫不同意檢查，治療同前。病情續(xù)觀。 馮小娥2012-4-11 8：00 患者病情有波動，左上肢無力時好時差，肢體麻木時有發(fā)作，患者自訴情緒緊張時麻木發(fā)作，未訴疼痛，查體：左上肢遠端肌力3級，近端0級，右上肢近端肌力0級，遠端肌力2級雙下肢肌力約4+級，余查體基本同前。家屬對治療效果不滿意，要求盡快明確診斷，請示上級醫(yī)師后建議患者可考慮到上級醫(yī)院就診或請上級醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，以免延誤病情，患者經(jīng)商議后同意請會診。已盡快聯(lián)系會診事宜，今日奧扎格雷減量。余治療暫同前。 馮小娥2012-4-11 17：00 會診記錄 為了進一步明確診斷，指導(dǎo)治療，征得家屬同

22、意，今日請濰坊人民醫(yī)院李明主任醫(yī)師會診，李大夫聽取病歷匯報，看過病人后分析：該患者老年女性，既往有30余年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，周圍關(guān)節(jié)嚴重變形、腫脹，活動度受限。腦梗塞、高血壓病史多年，糖尿病史3年，現(xiàn)在胰島素治療，血糖控制可。顱腦MR未發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞，血沉及C反應(yīng)蛋白指標偏高。患者肢體麻木及無力首先考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并周圍神經(jīng)病變，目前患者血沉及C反應(yīng)蛋白指標偏高，關(guān)節(jié)疼痛，表明現(xiàn)處于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期，治療上首選激素，可給與甲強龍40mg 靜滴 qd,7天后改為強的松口服，來氟米特20mg qd 同時給予保護胃粘膜及補充鈣劑預(yù)防激素副作用，可查頸椎MR排除頸椎間盤病變。余治療同本科。告知家屬

23、激素治療的必要性及其副作用，家屬表示理解并同意應(yīng)用，簽字為證。 馮小娥2012-4-14 8：00 患者病情穩(wěn)定，自訴左上肢較前稍有力，煩躁減輕，仍時有肢體麻木發(fā)作，睡眠時間倒錯，食欲不振，二便正常，查體：血壓穩(wěn)定，精神一般，雙上肢近端肌力3級，遠端3級，雙下肢近端肌力4+級，遠端2級，余查體同前，治療同前，病情續(xù)觀。 主治醫(yī)師：馮小娥2012-4-16 14：00 轉(zhuǎn)出記錄 患者李淑蘭，女，71歲，于2012年4月16日以“腦梗塞、糖尿病”入我科診治?，F(xiàn)住院治療已9天，于2012年4月16日14：00轉(zhuǎn)針灸科。 入院情況：患者因“四肢麻木并左上肢無力2天”入院。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，高血

24、壓、腦梗塞病史17年，遺有右側(cè)肢體活動不利，糖尿病病史3年，自服藥物，具體不詳。查體：BP14090mmHg，查體欠合作，神志清，精神差，言語清，頸軟，心肺腹正常，肢體肌張力正常；肌力查體不合作，左上肢約級，左下肢約級；右上肢約級，右下肢約級。右雙側(cè)腱反射（+），左右側(cè)腹壁反射（+）。深淺感覺及共濟運動查體不合作。病理征未引出。顱腦CT：1、多發(fā)腦梗塞，部分軟化灶形成。2、腦室周圍實質(zhì)密度減低，考慮脫髓鞘，建議進一步檢查。 入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：1、腦梗塞 2、2型糖尿病 3、高血壓病 4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診療經(jīng)過：入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥治療。并請上級醫(yī)師會

25、診協(xié)助治療。 目前情況：患者四肢麻木仍時有發(fā)作，程度較前減輕，左上肢肌力稍好轉(zhuǎn)，血糖控制可，有時有幻覺，主要表現(xiàn)為空間位置錯亂，查體：雙上肢近端肌力3級，遠端3級，雙下肢近端肌力4+級，遠端2級，余同前。 目前診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并周圍神經(jīng)病 2、2型糖尿病 3、高血壓病 4、腦梗塞 轉(zhuǎn)科目的及注意事項：繼續(xù)治療，注意激素適時減量。 馮小娥 2012-4-16 14:30 轉(zhuǎn)入記錄 患者李淑蘭，女，71歲，于2012年4月16日以“腦梗塞、糖尿病”入我院中風(fēng)科治療9天。于2012-4-16 14：30轉(zhuǎn)入我院針灸科。 入院情況：患者因“四肢麻木并左上肢

26、無力2天”入院。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，高血壓、腦梗塞病史17年，遺有右側(cè)肢體活動不利，糖尿病病史3年，自服藥物，具體不詳。查體：BP14090mmHg，查體欠合作，神志清，精神差，言語清，頸軟，心肺腹正常，肢體肌張力正常；肌力查體不合作，左上肢約級，左下肢約級；右上肢約級，右下肢約級。右雙側(cè)腱反射（+），左右側(cè)腹壁反射（+）。深淺感覺及共濟運動查體不合作。病理征未引出。顱腦CT：1、多發(fā)腦梗塞，部分軟化灶形成。2、腦室周圍實質(zhì)密度減低，考慮脫髓鞘，建議進一步檢查。 入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：1、腦梗塞 2、2型糖尿病 3、高血壓病 4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診療經(jīng)過：入院后給

27、予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥治療。并請上級醫(yī)師會診協(xié)助治療。 目前情況:患者四肢麻木仍時有發(fā)作，程度較前減輕，左上肢肌力稍好轉(zhuǎn)，血糖控制可，有時有幻覺，主要表現(xiàn)為空間位置錯亂，查體：雙上肢近端肌力3級，遠端3級，雙下肢近端肌力4+級，遠端2級，余同前。. 目前診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：1、腦梗塞 2、2型糖尿病 3、高血壓病 4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 5、頸椎病（脊髓型） 轉(zhuǎn)入診療計劃：繼續(xù)行營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，行微波針刺等治療，必要時請相關(guān)專家會診。2012-4-17 8：00 張曉偉主治醫(yī)師查房記錄 今日查房：患者一般情況可，神志清，納眠可，大小便自主，患者平躺于床上，患者訴四肢

28、麻木癥狀減輕，但是還是有麻木癥狀，四肢關(guān)節(jié)畸形，活動受限，小關(guān)節(jié)腫脹畸形，左側(cè)拇小指處有一水泡，張曉偉主治醫(yī)師查房：依據(jù)患者及家屬的主訴查體及相關(guān)檢查，同意上述診斷，查看患者相關(guān)檢查，患者四肢麻木不適，考慮是由于頸椎病變脊髓受壓引起，囑患者及家屬要頸椎舒適位，不要讓患者抬頭，防止頸椎過度受力，行針刺頸椎夾脊穴，微波理療，消炎止痛，病情續(xù)觀，必要時請專家會診，遵囑執(zhí)行。 2012-4-18 8:00 王立新副主任醫(yī)師查房記錄 今日查房：患者一般情況可，神志清，納眠可，二便自主，患者平躺于床上，患者訴雙下肢麻木癥狀減輕，左上肢活動輕微好轉(zhuǎn)，雙下肢屈伸活動受限，雙膝關(guān)節(jié)下墊被子，左側(cè)拇小指外側(cè)干癟，

29、王立新副主任醫(yī)師查房：依據(jù)患者的主訴查體及相關(guān)檢查，同意上述診斷，先行保守治療，必要時手術(shù)治療，病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。2012-4-19 8：00 科主任查房記錄 患者一般情況可，神志清，納眠可，大小便自主，患者平躺于床上，患者左上肢麻木癥狀減輕，左下肢癥狀減輕，右側(cè)肢體較左側(cè)重，科主任王立新查房：今日停止激素治療，行口服地塞米松40mgQM,余治療同前，病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。2012-4-22 8：00 患者一般情況可，神志清，納眠好，二便自主，患者平躺于床上，患者訴左上肢及左下肢麻木癥狀明顯減輕，右側(cè)麻木癥狀也減輕，左側(cè)小拇指處干癟，無滲出，余無不適，血壓140/80mmHg，血糖5.3mmo

30、l/L，余可，續(xù)行治療，病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。 姓名： 李淑蘭 出生地： 中國山東安丘縣 性別： 女 職業(yè)： 退休 年齡： 71 歲 入院時間： 2012-4-7 10:30 民族： 漢族 記錄時間： 2012-4-7 10:30 婚況： 已婚 病史陳述者：患者本人及家屬 發(fā)病節(jié)氣：清明 主訴：四肢麻木并左上肢無力2天。 現(xiàn)病史：約2天前患者出現(xiàn)雙上肢麻木，雙下肢遠端麻木，并左上肢上抬無力，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，言語清晰，無呼吸費力，食眠一般，小便正常，大便干。為求診治來我院。病后神志清，精神不振。 既往史：既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20年，高血壓、腦梗塞病史17年，遺有右側(cè)肢體活動不利，糖尿病病

31、史3年，自服藥物，具體不詳。否認肝炎結(jié)核史，否認外傷、手術(shù)及輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)亍?個人史、（月經(jīng)史）婚育史、家族史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)居留史，生活規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史,無毒物長期接觸史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史： ，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚，配偶健康，育有子女，均體健。家庭關(guān)系和睦，否認家族性遺傳病病史。 中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清，面色紅黃隱隱，語聲低，氣息均勻，舌暗，苔薄，脈玄。 以上內(nèi)容記錄屬實，患者或家屬簽名：體格檢查 T36.7 P72次分 R20次分 BP14090mmHg 患者老年女性，神志清，精神差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，被動體位，

32、查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頸軟，無抵抗，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，無移動性濁音，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，腹水征陰性，雙下肢無浮腫。四肢大小關(guān)節(jié)腫脹變形，部分活動受限，神經(jīng)系統(tǒng)檢查見?？茩z查。 ?？茩z查： 患者神志清，精神差，雙側(cè)額紋對稱，雙瞼閉合對稱、完全，雙眼球向各方向運動靈活，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，直接及間接對光反射正常；口角對稱，伸舌居中，無舌肌纖顫，咽反射存在，雙側(cè)面部痛觸覺存在。左右

33、側(cè)肢體肌張力正常；肌力：左上肢級，左下肢級；右上肢級，右下肢級；無肌束顫動，無不自主運動，無肌肉萎縮；共濟運動無法查，深淺感覺未見明顯異常，左右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射、跟腱反射（+），左右側(cè)腹壁反射（+）。左右側(cè)Hoffmann sign陰性，左右側(cè)Babinski sign陰性，左右側(cè)Chaddock sign陰性，左右側(cè)Oppenheim sign陰性，左右側(cè)Gordon sign陰性，余病理反射未引出。頸軟， 輔助檢查 顱腦CT：多發(fā)腦梗塞，部分腦軟化灶形成，2.腦室周圍腦實質(zhì)密度減低，考慮脫髓鞘，建議進一步檢查。（2012-4-7 本院） 初步診斷： 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣血虧虛 西

34、醫(yī)診斷：1、腦梗塞 2、2型糖尿病 3、高血壓病 4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 姓名 李淑蘭 地址 性別 女 工作單位 職業(yè)中專年齡 71 出生地 中國山東安丘民族 漢族 入院日期 2012-4-7 9:40:34婚姻 已婚 記錄日期職業(yè) 病史陳述者 患者本人（可靠）雙膝關(guān)節(jié)疼痛1月 。患者于2月 前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，上下樓梯時疼痛尤甚，且伴有彈響。在家口服藥物（具體藥物不詳），效果不佳，為求明確治療來診，門診收治入院。患者自發(fā)病以來飲食及二便正常，睡眠可。既往體健，無“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“糖尿病”等病史，否認病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核病等傳染病史及密切接觸史，無重大外傷、手術(shù)

35、史，無輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生于原籍，無長期外地居住史，未到過血吸蟲等疫水地。無放射線、毒物長期接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。無吸煙史飲酒史等不良嗜好。適齡結(jié)婚，育有子女，子女及配偶體健，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)，經(jīng)量適中，無痛經(jīng)史。適齡結(jié)婚，育有子女，子女及配偶體健，家庭關(guān)系和睦。父母健在。否認家族中有類似病史、傳染病史、腫瘤病史、遺傳病史。T36.0 P76 次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 中年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，

36、對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛，髕骨下緣壓痛，活動時有彈響。腹壁反射、肱二頭肌、肱

37、三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征陰性。時間 項目 結(jié)果 2008-11-30 膝關(guān)節(jié)CR 膝關(guān)節(jié)退行性變 初步診斷： 骨關(guān)節(jié)炎馮小娥 2008-12-22，16：30 首次病程記錄 (1)中年女性，既往有常見疾病庫史，理療科系統(tǒng)疾病庫史。 （2）雙膝關(guān)節(jié)疼痛1月 ，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)。 （3）查體：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神志清，精神可，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛，髕骨下緣壓痛，活動時有彈響。骨關(guān)節(jié)炎（1）雙膝關(guān)節(jié)疼痛1月 ，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)。 （2）查體：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神志清，精神可，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛，髕骨下緣壓痛，活動時有彈響。 (1

38、)髕骨骨折：有明顯外傷史，局部劇疼，有血腫，X線攝片即可確診，與本病不符，排除。 (2)膝關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)呈梭性腫脹，局部壓痛，周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)屈曲畸形，X線攝片可見骨質(zhì)破壞，與本病不符，排除。(1）II級護理。 （2）給予活血化瘀藥物治療。 （3）給予理療治療。 （4）完善各項入院檢查。姓名：程學(xué)棟 出生地：中國山東安丘 性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：59 入院時間：2012-4-26 10:30 民族：漢族 記錄時間：2012-4-26 10:30 婚況：已婚 住址（單位）：景芝 發(fā)病節(jié)氣：谷雨 病史陳述者：本人 主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛7天。 現(xiàn)病史：7天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢膝部疼痛，久

39、行及上下樓梯時癥狀加重，天氣變冷時癥狀加重，天氣變暖時可減輕，癥狀時重時輕。在當?shù)匦小百N膏藥、口服中藥（具體不詳）”等保守治療后癥狀改善不明顯。為求徹底診治今來我院，門診以“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收住入院。發(fā)病以來患者食納好，二便好，夜休欠佳，體重?zé)o明顯下降。 既往史：否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物過敏史，否認外傷史及輸血史。預(yù)防接種不詳。 其他情況：出生于當?shù)兀瑹o長期外地居留史，無血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史。平時飲食規(guī)律。無煙酒不良嗜好，無性病和冶游史。無遺傳性及家族疾病患者。 以上情況記錄屬實, 患者或家屬確認簽名： 時間： 體格檢查 體溫：36.5，脈搏：76次/分

40、，呼吸：18次/分，血壓：170/90mmHg。 老年男性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，扶入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點。頭顱無畸形，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。唇色紅無發(fā)紺，牙齦無紅腫，咽不充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形。兩側(cè)呼吸動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。叩診清音， 兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖部無震顫及摩擦感。心界不大。心率：76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音和心包摩擦音。腹無隆起，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)

41、叩痛陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門外生殖器未見異常。四肢無畸形及水腫。 專科情況：脊柱生理彎曲存在，右髕骨內(nèi)側(cè)壓痛陽性，雙浮髕試驗陰性，抽屜試驗陰性，膝內(nèi)外翻試驗陽性。拾物試驗陽性，四肢無肌萎縮，四肢肌力、肌張力、腱反射、皮膚感覺無明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查： 右膝MRI示：右膝關(guān)節(jié)半月板損傷，右膝關(guān)節(jié)髕骨增生。（2012-4-26 本院） 初步診斷： 中醫(yī)診斷：痹癥 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 醫(yī)師簽名：李國良 手簽： 主治醫(yī)師簽名：2012-4-26 10:30 首次病程記錄 病例特點 1.老年男性，右膝關(guān)節(jié)疼痛7天。 2.7天前患者無明顯誘因出

42、現(xiàn)右下肢膝部疼痛，久行及上下樓梯時癥狀加重，天氣變冷時癥狀加重，天氣變暖時可減輕，癥狀時重時輕。在當?shù)匦小百N膏藥、口服中藥（具體不詳）”等保守治療后癥狀改善不明顯。為求徹底診治今來我院，門診以“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收住入院。發(fā)病以來患者食納好，二便好，夜休欠佳，體重?zé)o明顯下降。 3.體檢：體溫 36.1 ， 脈搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 130/80 mmHg 。老年男性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，扶入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點。頭顱無畸形，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。唇色紅無發(fā)紺，牙齦無紅腫，咽不充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸

43、形。兩側(cè)呼吸動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。叩診清音， 兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖部無震顫及摩擦感。心界不大。心率：76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音和心包摩擦音。腹無隆起，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩痛陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門外生殖器未見異常。四肢無畸形及水腫。 專科情況：脊柱生理彎曲存在，右髕骨內(nèi)側(cè)壓痛陽性，雙浮髕試驗陰性，抽屜試驗陰性，膝內(nèi)外翻試驗陽性。拾物試驗陽性，四肢無肌萎縮，四肢肌力、肌張力、腱反射、皮膚感覺無明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：右膝MRI示：右膝關(guān)節(jié)半月板損傷，右膝關(guān)節(jié)髕骨增生。（2012-4-26 本院） 4.舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀。 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹