析建立公平統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度的必要性

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上析建立公平統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度的必要性 摘要：改革開放以后，我國按照行政性文件逐步確立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)際上仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期城鄉(xiāng)分割和群體分割的制度安排，阻礙了公民城鄉(xiāng)流動(dòng)和跨行業(yè)流動(dòng)，不利于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。令人遺憾的是作為頂層設(shè)計(jì)的中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法不僅沒有對(duì)這種不合理的基本醫(yī)療保障制度提出整合的手段和方式，而且還進(jìn)一步肯定了原有的制度安排。盡管我國低收入人口數(shù)量龐大、城鄉(xiāng)分割長期存在、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、國家財(cái)力有限，建立統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度難度極大，但在倡導(dǎo)改革

2、開放成果共享和高速城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的今天，建立由政府主導(dǎo)的公平統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然十分必要，這也符合最近召開的中共十八屆三中全會(huì)精神。 關(guān)鍵詞：統(tǒng)一醫(yī)保；政府主導(dǎo)；公平；市場經(jīng)濟(jì)；美國經(jīng)驗(yàn) 改革開放以來，隨著城鎮(zhèn)國有企業(yè)改革的推進(jìn)和農(nóng)村土地承包責(zé)任制的推行，原有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療喪失了其存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度日漸暴露出來的問題，我國逐步建立起了四大基本醫(yī)療保障制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。自2011年7月1日起施行的中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法進(jìn)一步確認(rèn)了原來帶有政策性的基本醫(yī)療保障制度

3、。通過政策和立法所確立起來的這四大基本醫(yī)療保障制度覆蓋了所有群體，在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了公民的健康。能在如此短時(shí)期內(nèi)在多達(dá)十三億人口的中國取得這樣的成就，新的基本醫(yī)療保障制度功不可沒。但我們也應(yīng)該看到，這種依據(jù)城鄉(xiāng)差別、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、不同群體原來所享有的醫(yī)保水平不一的狀況而建立起來的社會(huì)醫(yī)療保障制度，欠缺前瞻性，影響了基本醫(yī)療保障的公平性，導(dǎo)致了基本醫(yī)療保障制度的分割及其碎片化，最終損害了該制度的系統(tǒng)性和統(tǒng)一性。由于新的基本醫(yī)療保障制度在設(shè)計(jì)上存在不足與缺陷，因而限制了其作為一種社會(huì)設(shè)置正常發(fā)揮其調(diào)節(jié)收入差距、促進(jìn)社會(huì)和諧、增進(jìn)全民健康的功能。目前中國獨(dú)特的國情、改

4、革探索中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、客觀現(xiàn)實(shí)的需要和未來發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃都表明，新時(shí)期的中國迫切需要從總體上規(guī)劃具有中國特色的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的、健全統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障體系，并經(jīng)此來增進(jìn)全民健康、化解醫(yī)患矛盾、促進(jìn)社會(huì)和諧，給人民以穩(wěn)定、長久的安全預(yù)期。 生、老、病、死、殘是每一個(gè)人都須面對(duì)或可能面臨的，其發(fā)生往往具有不可規(guī)避性或不可預(yù)見性。對(duì)于個(gè)人來說，一旦遭遇相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能讓本應(yīng)得到的收入減少，也可能會(huì)因此擠占個(gè)人及其家庭用于生存或其他消費(fèi)的支出，甚至給個(gè)人及其家庭帶來災(zāi)難性后果。社會(huì)保障尤其是社會(huì)保險(xiǎn)，作為一種風(fēng)險(xiǎn)分散和經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，則有助于解決上述難題，其不僅能保持個(gè)人及其家庭正常的生活質(zhì)量，

5、也將對(duì)拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長起到重要的推動(dòng)作用。“社會(huì)保障”是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，它是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和文明進(jìn)步的產(chǎn)物，相關(guān)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了界定。盡管目前學(xué)者們的界定存在差異，但都強(qiáng)調(diào)其所指是國家和政府應(yīng)通過國民收入再分配方式對(duì)“全體社會(huì)成員”進(jìn)行保障。國家和政府作為社會(huì)保障的責(zé)任主體，其性質(zhì)具有經(jīng)濟(jì)福利性，不應(yīng)有城鄉(xiāng)和群體差別?；踞t(yī)療保障是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，是保障全體社會(huì)成員身體健康的重要組織形式，是化解個(gè)人和家庭未來醫(yī)療費(fèi)用開支風(fēng)險(xiǎn)的一種制度性安排。基本醫(yī)療保障區(qū)別于其他醫(yī)療保障的顯著特征，是其具有福利性、強(qiáng)制性、全民性和統(tǒng)一性，而不應(yīng)該存在城鄉(xiāng)割裂、群體割裂和部門割裂，因此統(tǒng)籌我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療

6、保障已經(jīng)成為大勢所趨。 一、公平、正義和共享的價(jià)值追求 “公平”和“公正”在英文文獻(xiàn)中所對(duì)應(yīng)的單詞分別是“equity”和“justice”?！肮健焙汀肮边@兩個(gè)概念非常相近，“公正是理念化、理想化的公平，而公平則是現(xiàn)實(shí)化、具體化了的公正”。公平包括起點(diǎn)公平、程序公平和結(jié)果公平三個(gè)方面。市場分配能確保起點(diǎn)公平、程序公平，但不可能做到結(jié)果公平。結(jié)果公平只能由政府通過稅收“削高”和社會(huì)保障（包括基本醫(yī)療保障）“補(bǔ)低”的制度安排才能實(shí)現(xiàn)。我國現(xiàn)在所實(shí)行的是市場經(jīng)濟(jì)；在市場經(jīng)濟(jì)中，市場主體都是追求利益最大化的理性“經(jīng)濟(jì)人”，在競爭中總有人會(huì)因此落敗和失業(yè)成為城市貧民。特別是為了支持工業(yè)發(fā)展，國家通

7、過財(cái)政渠道、工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價(jià)格“剪刀差”、土地征用等形式從農(nóng)民手中轉(zhuǎn)移了大量資金，加之受現(xiàn)有農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制和生產(chǎn)方式的影響，不僅我國農(nóng)民一生積聚的財(cái)富非常有限，而且城鄉(xiāng)居民收入差距越來越大。此外，我國農(nóng)村土地屬集體所有并受到國家的嚴(yán)格控制和管理，農(nóng)民僅有土地的承包經(jīng)營權(quán)而沒有土地的所有權(quán)，“土里刨食”的農(nóng)民從土地里獲得的收獲只能解決基本生存問題；隨著中國人口預(yù)期壽命越來越長，以及農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系和價(jià)值觀念等建構(gòu)家庭保障的基本要素發(fā)生重大變化，依靠家庭解決醫(yī)療保障問題已不符合社會(huì)形勢的變化，而依靠弱勢群體互濟(jì)建立起來的新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民提供的醫(yī)療保障十分有限。在這種情況下，僅依靠公民個(gè)人和家

8、庭各自的力量，是不能使每個(gè)人的健康都得到基本保障的。基于國家責(zé)任和公民基本生存保障的要求，對(duì)社會(huì)公平的追求（包括城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的公平）應(yīng)成為建立現(xiàn)代的基本醫(yī)療保障制度的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。在我國，作為促進(jìn)結(jié)果公平的再分配機(jī)制，建立不分城鄉(xiāng)、不分群體的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，不僅符合正義原則的合理分享，也符合讓全民共享改革開放成果的理念。 二、相互割裂的醫(yī)保制度不利于工業(yè)化、城市化與社會(huì)的和諧發(fā)展 加快城市化進(jìn)程無疑是刺激消費(fèi)、擴(kuò)大內(nèi)需以及保持我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定高速發(fā)展的主導(dǎo)戰(zhàn)略。城市化不僅應(yīng)該涉及城鎮(zhèn)空間的拓展，而且也應(yīng)該包括城鎮(zhèn)人口的增加。改革開放30多年來，我國城市常住人口（含戶籍人口）的

9、增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市在空間上的擴(kuò)展速度，其原因可能是多方面的，但大量農(nóng)村人口不能分享城市化工業(yè)化的成果，從農(nóng)村流向城市的居民不能與具有城鎮(zhèn)戶口的居民一樣享有相應(yīng)的社會(huì)保障，無疑是其中最重要的原因。根據(jù)2012年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示，2012年未全國大陸總?cè)丝诩s為13億人，其中城鎮(zhèn)人口約為7.12億人，占總?cè)丝诒戎貫?2.6%；鄉(xiāng)村人口約為6.42億人，占總?cè)丝诒戎貫?7.4%，其中流動(dòng)人口為2.36億人；2012年末全國就業(yè)人員約7.67億人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)人員約3.71億人，全國農(nóng)民工總量約為2.63億人。目前我國城鎮(zhèn)化水平是以城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋嚷蕼y算的，而“城鎮(zhèn)人口”定義為“城

10、鎮(zhèn)戶籍人口+城鎮(zhèn)暫住人口”，“城鎮(zhèn)暫住人口”又是以“在城鎮(zhèn)有固定工作、居住半年以上”為定義標(biāo)準(zhǔn)。那么，在所謂的“52.6%的城鎮(zhèn)人口”中，其中有較大一部分屬于“候鳥型”的農(nóng)民工，他們不能享有具有城鎮(zhèn)戶籍的城鎮(zhèn)居民所享有的醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、子女就近入學(xué)等公共福利，并沒有真正融入城市、成為名符其實(shí)的城鎮(zhèn)居民。由此可見，我國實(shí)際的城鎮(zhèn)化水平遠(yuǎn)比政府所公布的這一數(shù)字要低得多。 中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，城鎮(zhèn)空間特別是大中城市在空間上的快速擴(kuò)張與城鎮(zhèn)人口低速增長二者的矛盾被大規(guī)模的流動(dòng)人口所掩蓋。目前我國城鎮(zhèn)戶籍的福利效應(yīng)雖然有所弱化，但城鎮(zhèn)戶口比農(nóng)村戶口仍具有更多的含金量，大城市戶口比中小城鎮(zhèn)戶口所包含的福

11、利效應(yīng)更強(qiáng)。雖然由于城市政府不必為農(nóng)民工提供城市居民所享有的各種福利，城市吸納農(nóng)民工就業(yè)的社會(huì)成本相對(duì)較低，短期內(nèi)有利于城市財(cái)富的積累和生產(chǎn)功能的發(fā)揮，對(duì)工業(yè)化進(jìn)程也具有加速效應(yīng)，能夠?qū)崿F(xiàn)低成本的工業(yè)化擴(kuò)張和城市工業(yè)資本的原始積累，但從長期來看，由于城鄉(xiāng)人口頻繁流動(dòng)所導(dǎo)致的用工荒問題將會(huì)制約進(jìn)一步的工業(yè)化；由于流入城市而不具有城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)村居民不享有城鎮(zhèn)居民所享有的醫(yī)療保障等社會(huì)福利，這不僅將使城鄉(xiāng)居民生活水平的差距越拉越大，也將使得他們始終難以割舍與農(nóng)村土地的聯(lián)系，他們像“候鳥”一樣往返于城市與鄉(xiāng)村之間，由此對(duì)其夫妻關(guān)系、子女的撫養(yǎng)教育、老人的贍養(yǎng)將帶來重大的負(fù)面影響。這種狀況如果長期得不到

12、根本改變，不僅會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定，也將會(huì)導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)失衡，甚至影響中國經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展和現(xiàn)代化進(jìn)程。 三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的天然缺陷 醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性及市場機(jī)制的局限性，導(dǎo)致了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保障人們健康時(shí)存在較大的局限性，因此由政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將成為世界范圍內(nèi)廣泛實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度。 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的天然缺陷來自于醫(yī)療服務(wù)市場不具有標(biāo)準(zhǔn)競爭性市場的特點(diǎn)，以及其信息的不對(duì)稱性。在一定地域范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量總是有限的，特別是能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則更少，即使在城市也是如此。同時(shí)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)難以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果難以如對(duì)企業(yè)的產(chǎn)品那樣進(jìn)行量化。此外，醫(yī)療

13、服務(wù)的對(duì)象是人而不是物，其性質(zhì)決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無論公立或私立）不應(yīng)被完全當(dāng)作市場經(jīng)濟(jì)的競爭主體，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市場經(jīng)濟(jì)主體的假設(shè)上的。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家醫(yī)療保障或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充也許是可行的，但將其作為對(duì)一個(gè)國家全體國民的根本醫(yī)療保障則缺乏其可行性。 同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場上存在著兩種不確定性，一種是疾病治療的不確定性，另一種是疾病發(fā)生的不確定性，導(dǎo)致了在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上的信息具有高度不對(duì)稱性。醫(yī)療保險(xiǎn)市場上的信息不對(duì)稱表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：其一，投保人與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。投保人是否感染疾病以及由感染的疾病給身體所帶來的損害，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以確切知道。其

14、二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息不對(duì)稱。普通患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解不多，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、效果、價(jià)格等信息的判斷只能憑借自我感覺；而醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的判斷和對(duì)不同治療手段的了解比患者更清楚，藥劑人員對(duì)相關(guān)藥品的療效比患者更專業(yè)，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格比患者更了解。其三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。由于疾病發(fā)生的復(fù)雜性和治療的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)療行為和過程難以標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和規(guī)范化；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)又不直接參與診療過程，致使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療質(zhì)量和數(shù)量難以簡單量化和契約化。 信息的不對(duì)稱性會(huì)帶來對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因?qū)︶t(yī)療消費(fèi)監(jiān)管困難而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

15、對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，其總是企圖吸收那些身體健康、未來患病風(fēng)險(xiǎn)較小的人投保，而回避那些天生體弱或具有惡性風(fēng)險(xiǎn)者投保。然而，由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以確知每一個(gè)投保人的真實(shí)健康狀況，而投保人又有可能藏匿私人信息，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難對(duì)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而出現(xiàn)積極投保的人主要是天生體弱的人。從理論上講，天生體弱的人只能支付較高的保費(fèi)才能買到醫(yī)療保險(xiǎn)；但實(shí)際上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法根據(jù)投保者健康情況設(shè)置不同檔次的保險(xiǎn)費(fèi)率。投保人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的逆向選擇，致使理論上的保險(xiǎn)費(fèi)率無法在實(shí)踐中維持，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得不根據(jù)供需杠桿原理上調(diào)保險(xiǎn)費(fèi)率，結(jié)果導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)客戶流失；面對(duì)留下的風(fēng)險(xiǎn)較高的投保者，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于贏利的目的

16、不得不再次提高保險(xiǎn)費(fèi)率從而再次迫使一些人退出市場。如果這種惡性循環(huán)繼續(xù)下去，在其他假設(shè)條件不變的情況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場就會(huì)出現(xiàn)市場失靈的狀況。 四、美國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)到統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的經(jīng)驗(yàn)昭示 世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國家都建立了全民醫(yī)保，一些不那么發(fā)達(dá)的國家，如俄羅斯、印度、巴西、智利以及社會(huì)主義國家古巴、朝鮮也都有全民免費(fèi)醫(yī)療制度。美國是目前主要發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，這與美國的政治、經(jīng)濟(jì)、文化傳統(tǒng)有關(guān)。美國歷來崇尚“大社會(huì)、小政府”的理念，“美國公眾不愿政府有過多的權(quán)力干預(yù)經(jīng)濟(jì)生活，并且非常討厭納稅。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、費(fèi)用的提供和管理，美國歷來有提倡私營企業(yè)所為

17、而不鼓勵(lì)政府參與的歷史傳統(tǒng)”。盡管如此，1965年，美國國會(huì)還是以1935年社會(huì)保障法修正案的形式，頒布了針對(duì)老人和窮人的“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療補(bǔ)助”計(jì)劃，由聯(lián)邦政府和州政府各自籌措50%的經(jīng)費(fèi)，為老人和低收入及缺乏生活來源的個(gè)人和家庭提供醫(yī)療幫助，從而解決了長期以來商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能也不愿解決的社會(huì)問題。另外，根據(jù)美國1986年頒布的緊急醫(yī)療護(hù)理和勞動(dòng)法的規(guī)定，任何醫(yī)院的急診室都不能因?yàn)闊o法支付醫(yī)藥費(fèi)或非法移民身份而把需要就醫(yī)的病人趕出醫(yī)院，或者拒絕提供醫(yī)療救助。雖然急診醫(yī)療救助不等于免費(fèi)救助，但美國具有一個(gè)對(duì)全體公民平等的急診醫(yī)療救助體系，例如有急診，只要打一個(gè)電話，救護(hù)車就會(huì)及時(shí)趕到，然后由

18、急救人員把病人用救護(hù)車送到急診室搶救；即使被送進(jìn)急診室的是一名沒有任何收入或沒有合法身份的非法移民，醫(yī)院急診室的醫(yī)療和護(hù)理人員也必須搶救。 美國私營性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司在美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系中一直承擔(dān)著主要角色。美國的商業(yè)性保險(xiǎn)占據(jù)著醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲帶動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上升，這使許多美國人買不起醫(yī)療保險(xiǎn)；許多企業(yè)也沒有能力提供醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)，這不僅使許多人不能及時(shí)地獲取必要的醫(yī)療服務(wù)，也嚴(yán)重影響到了美國企業(yè)的經(jīng)營以及在市場上的競爭力。美國多年來實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明，市場無法很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的良性運(yùn)作，其直接表現(xiàn)是雖然美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的影響力不斷壯大，醫(yī)療

19、開支占GDP的比重是日本、瑞典等發(fā)達(dá)國家的兩倍多，但民眾的平均壽命在發(fā)達(dá)國家中卻是較低的。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)連年上漲，普通公民和企業(yè)不堪重負(fù)；沒有醫(yī)保的人高達(dá)4000多萬，占其總?cè)丝诘?/7。因此，改革美國原有的醫(yī)保體系，構(gòu)建新的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度自然成為美國政府的責(zé)任。 雖然克林頓總統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案沒有能夠獲得國會(huì)通過，但這次改革為16年后奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療健康保險(xiǎn)法案的提出提供了范本，其實(shí)踐也為奧巴馬總統(tǒng)的改革作了鋪墊。盡管困難重重，奧巴馬總統(tǒng)所支持的關(guān)于建立“全民共享的”醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)療改革方案在2009年12月參議院投票表決中，以60票贊成、39票反對(duì)的結(jié)果獲得通過；2010年3月21日晚，

20、美國眾議院對(duì)參議院通過的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案進(jìn)行了投票，以219票贊成、212票反對(duì)的微弱優(yōu)勢獲得通過f所有共和黨議員都投了反對(duì)票。2010年3月23日，奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，使之成為美國的法律。至此，美國延續(xù)了一個(gè)世紀(jì)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)改革的夢想，終于在奧巴馬總統(tǒng)任內(nèi)得以成真，全民健康保險(xiǎn)體制進(jìn)入了正式分時(shí)期分步驟運(yùn)作的階段。2014年1月1日，美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案全面實(shí)施。從這天起，所有的美國人都被強(qiáng)行要求購買醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管國會(huì)最終的醫(yī)改法案不是奧巴馬最初所設(shè)想的國民公共醫(yī)保法案，即由政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)的“公共法案”，而是由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)監(jiān)管私營保險(xiǎn)公司，讓其承擔(dān)起醫(yī)保責(zé)任的“半公立法案

21、”，但該法案畢竟能為4000多萬沒有納稅的65歲以下且處于貧困邊緣的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，這標(biāo)志著美國建立起了統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。奧巴馬“醫(yī)改法案”的頒布表明，在執(zhí)政的民主黨“向全體民眾覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是公民個(gè)人所應(yīng)當(dāng)享有的一項(xiàng)權(quán)利，也是社會(huì)的一種共同責(zé)任”理念下，美國已不再把國民健康保險(xiǎn)視為一種“個(gè)人主義”和“自由主義”傳統(tǒng)主導(dǎo)下的個(gè)人責(zé)任，而是確立為一項(xiàng)重要的社會(huì)責(zé)任，尤其是政府要改變“不干預(yù)”政策，并承擔(dān)更多的民權(quán)保障責(zé)任，致力于使4000多萬元健康保險(xiǎn)者獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案是政府通過立法來強(qiáng)制雇主和公民進(jìn)行投保，通過向富人征稅和對(duì)承擔(dān)雇員投保責(zé)任的小企業(yè)實(shí)行減免稅來促進(jìn)低收入者的健康醫(yī)療權(quán)利獲得可靠保障。這就重塑了近百年以來的美國醫(yī)保體系，在制度上建立起了“權(quán)利一責(zé)任”醫(yī)療保障機(jī)制，更多地體現(xiàn)了當(dāng)代美國的實(shí)質(zhì)正義追求和人權(quán)精神。 美國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)到由政府主導(dǎo)的社