第24章抗慢性心功能不全藥課件

1、第24章抗慢性心功能不全藥第二十四章 抗慢性心功能不全藥 慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF），是多種病因?qū)е滦呐K泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。 早期，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，以及心肌增生肥厚等，發(fā)揮一定(ydng)代償作用。 第一頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 但上述(shngsh)代償導(dǎo)致心功進(jìn)一步損害，形成惡性循環(huán)的因素。隨著病情的發(fā)展，最終進(jìn)入心臟泵血功能衰竭、動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足及靜脈系統(tǒng)血液淤滯的失代償階段。第二頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第三頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第一

2、節(jié) 強(qiáng)心苷類 一類主要作用于心臟，能增強(qiáng)(zngqing)心肌收縮力的藥物。 主要用于治療CHF 及某些心律失常。 地高辛（digoxin）、毛花苷C（lanatoside，西地蘭，cedilanid）、毒毛花苷K（strophanthin K，毒毛旋花子苷K）及洋地黃毒苷（digitoxin）等，其中地高辛最常用。第四頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【體內(nèi)過程】 洋地黃毒苷脂溶性高，口服吸收完全。 地高辛個(gè)體差異顯著。不同片劑產(chǎn)品的吸收率變動(dòng)在20%80%之間，臨床應(yīng)用應(yīng)注意(zh y)調(diào)整劑量。 毛花苷C 和毒毛花苷K 均需靜脈用藥，絕大部分以原形經(jīng)腎排泄，顯效快，作用時(shí)間短。

3、第五頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【藥理作用】 1對心臟作用 （1）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力） 使心肌收縮力加強(qiáng)，縮短(sudun)速度加快 收縮期縮短(sudun)，舒張期相對延長 冠狀動(dòng)脈對心肌供血增加。 第六頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 降低衰竭心肌耗氧量 因心排空完全，室壁張力降低和心率減慢 心肌耗氧量降低遠(yuǎn)超過因收縮力加強(qiáng)而引起(ynq)的心肌耗氧量增加。 （2）減慢心率（負(fù)性頻率） 增加心排出量，反射性降低CHF 時(shí)的交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)興奮性，從而減慢心率。 增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。 第七頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 （3）對

4、心肌電生理(shngl)的影響第八頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 對心肌電生理的影響： 對心室以上部分影響與興奮迷走神經(jīng)有關(guān)。 迷走神經(jīng)興奮使竇房結(jié)動(dòng)作電位3 期K+ 加速，MDP負(fù)值加大 竇房結(jié)自律性降低(jingd)； 使心房肌3 期K+ 加速 復(fù)極加快，縮短心房肌的ERP； 使房室結(jié)0 期Ca2+內(nèi)流受阻 房室傳導(dǎo)減慢。第九頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 對浦肯野纖維的影響 直接抑制心肌細(xì)胞膜的Na+，K+-ATP 酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，MDP 負(fù)值減小，MDP 上移可縮短浦肯野纖維的ERP，并可使MDP 與閾電位(din wi)的距離縮短 自律性升高。 這兩種作用

5、均易誘發(fā)室性心律失常。第十頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 （4）對心電圖的影響 治療量引起心室ERP 縮短，復(fù)極加快 T 波變小、S-T 段降低呈魚鉤狀（動(dòng)作電位復(fù)極化2 相縮短）、Q-T 間期縮短（心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短）；同時(shí)伴有迷走神經(jīng)興奮所致(su zh)的心率輕度減慢，P-R 間期輕度延長（房室傳導(dǎo)減慢）。第十一頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 2利尿 增加心排出量 腎血流量增加而利尿； 抑制腎小管上皮細(xì)胞膜Na+，K+-ATP 酶而抑制腎小管對Na+的重吸收 排Na+利尿。 3對神經(jīng)系統(tǒng)的作用(zuyng) 治療量興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器 心率降低和

6、房室傳導(dǎo)減慢。第十二頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 中毒量 可興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū) 嘔吐(u t)； 可增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性 快速心律失常。 4抑制RAAS 使血漿腎素活性降低，減少血管緊張素的生成及醛固酮的分泌，從而產(chǎn)生對心臟的保護(hù)作用。第十三頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【作用機(jī)制】 抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+，K+-ATP 酶 心肌細(xì)胞內(nèi)Na+增加，K+降低，影響Na+/Ca2+交換 Na+外流增多，Ca2+內(nèi)流增加；或Na+內(nèi)流減少，Ca2+外流降低 心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度升高，進(jìn)一步促使肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，發(fā)揮正性肌力(j l)作用。 因心肌細(xì)胞內(nèi)K+量減

7、少，易發(fā)生心律失常。第十四頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第十五頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【臨床應(yīng)用】 1CHF 對伴心房顫動(dòng)且心室率較快者最好； 對高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病所致者較好； 對繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)(kngjn)、重度貧血等疾病者，由于心肌能量代謝障礙而療效較差；第十六頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 對肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎等有心肌缺氧和損害者，不僅療效差，而且易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒； 對機(jī)械因素所致者(縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄)因心室舒張(shzhng)和充盈受限而療效很差或無效。 2某些心律失常 （1）心房顫動(dòng)：通過抑制房室傳導(dǎo)

8、，使較多的心房沖動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，改善心室的泵血功能，增加心排出量。第十七頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 （2）心房撲動(dòng)：通過縮短心房不應(yīng)期，引起更頻繁的折返激動(dòng)，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)，進(jìn)而通過治療心房顫動(dòng)的機(jī)制產(chǎn)生療效。部分(b fen)患者停用強(qiáng)心苷后，因驟然減少折返激動(dòng)，可恢復(fù)竇性節(jié)律。 （3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：通過提高迷走神經(jīng)興奮性可使之終止。第十八頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【不良反應(yīng)及防治】 安全范圍小，治療量接近中毒量60%。 低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、腎功能不全等，可誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒。 1不良反應(yīng)主要表現(xiàn) （1）心臟反

9、應(yīng)：最嚴(yán)重反應(yīng) 各種心律失常都可能出現(xiàn)(chxin)。其中室性早搏最多見且發(fā)生早，室性心動(dòng)過速和室顫最嚴(yán)重。第十九頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 （2）胃腸道反應(yīng)：較常見，是中毒的早期反應(yīng)，可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉(fxi)、腹痛等。 （3）CNS反應(yīng)：眩暈、頭痛、失眠、譫妄、幻覺等，偶見驚厥；視覺障礙為強(qiáng)心苷中毒的特征，可表現(xiàn)為黃視、綠視及視物模糊。第二十頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 2不良反應(yīng)的預(yù)防與治療 （1）預(yù)防： 應(yīng)先糾正各種誘發(fā)或加重強(qiáng)心苷中毒的因素，如使用排鉀利尿藥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀等。 使用時(shí)要密切觀察中毒先兆和心電圖變化，如出現(xiàn)一定數(shù)目的室性早搏、竇性

10、心動(dòng)過緩及視覺(shju)障礙，應(yīng)及時(shí)停用強(qiáng)心苷及各種有排鉀作用的藥物。第二十一頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 （2）治療： 中毒立即停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥等。 快速型心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速，應(yīng)及時(shí)(jsh)補(bǔ)鉀，輕者可口服氯化鉀，重者可在心電圖及血鉀監(jiān)測下緩慢靜脈滴注氯化鉀（腎功能不全、高鉀血癥、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用鉀鹽），并可選用苯妥英鈉、利多卡因等抗心律失常藥。第二十二頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 靜注地高辛抗體Fab 片段(pin dun)，救治強(qiáng)心苷中毒（每80mg Fab 片段(pin dun)能拮抗1mg 地高辛）。 緩慢型心律失常，如房

11、室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等可用阿托品治療第二十三頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第二節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素受體阻滯藥 ACEI和AT1阻滯藥通過降低代償性升高的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。 結(jié)果：擴(kuò)張血管以減輕心臟(xnzng)負(fù)荷，抑制CHF 時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀，改進(jìn)患者生活質(zhì)量，降低病死率。第二十四頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利及奎那普利等。 【藥理作用】 1抑制Ang轉(zhuǎn)化酶活性 降低Ang含量；減少緩激肽降解。 2改善血流動(dòng)力學(xué) 降低全

12、身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張(shzhng)末壓及容積，改善心舒張(shzhng)功能，降低腎血管阻力，增加腎血流量。第二十五頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第二十六頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 3抑制心肌肥厚及血管壁增生 在不影響血壓的小劑量時(shí)就能有效阻止或逆轉(zhuǎn)(nzhun)心室重構(gòu)及血管壁增生。 4增加對胰島素的敏感性 緩激肽可增加靶組織對胰島素的敏感性，改善糖尿病患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。 ACEI 可提高緩激肽在血中的含量，有利于糖尿病患者的治療。第二十七頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【臨床應(yīng)用】 1充血性心力衰竭 心肌重構(gòu)是心衰的重要特征，

13、是心衰患病率和病死率的決定因素. 心衰過程中，Ang促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞的增殖及蛋白質(zhì)的合成，因而(yn r)使心肌細(xì)胞體積增大，心肌間質(zhì)中膠原沉積，形成心肌細(xì)胞重構(gòu)。 ACEI 抑制Ang的形成,可阻止心肌重構(gòu)，同時(shí)對血流動(dòng)力學(xué)也有利；第二十八頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 ACEI 還可通過抑制緩激肽的降解而改善(gishn)左室重塑。 2高血壓和糖尿病腎病 ACEI 是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化?！静涣挤磻?yīng)】見第二十二章。第二十九頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 二、AT1 阻滯藥氯沙坦、纈沙坦 抑制血管收縮，抑制醛固酮效應(yīng)，降低

14、血壓。 不產(chǎn)生咳嗽(k su)及血管神經(jīng)性水腫，也不產(chǎn)生逃逸現(xiàn)象（即ACEI 使用半年后，AngII 水平可恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)），其他效果類似ACEI。 缺乏ACEI 的緩激肽-NO 途徑的心血管保護(hù)作用，也沒有胰島素增敏作用。第三十頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第三節(jié) 阻滯藥 以往因 阻滯藥對心臟有抑制作用(zuyng)，將CHF 列為禁忌癥之一。后報(bào)道了 阻滯藥對CHF 的治療作用(zuyng)，提出了在心肌狀況嚴(yán)重惡化前早期應(yīng)用阻滯藥可降低CHF 患者的病死率，提高其生活質(zhì)量。第三十一頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【治療CHF 的作用機(jī)制(jzh)】 逆轉(zhuǎn)CHF

15、的心肌重構(gòu) 。 CHF 時(shí)心輸出量下降可通過代償機(jī)制反射性激活交感神經(jīng)，持續(xù)的交感亢進(jìn)及血循環(huán)中NA和腎上腺素的增加 心肌重構(gòu)。 長期使用，阻斷 可逆轉(zhuǎn)慢性腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介導(dǎo)的心肌重構(gòu)。第三十二頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 2改善心功能和心肌缺血 恢復(fù) 對正性肌力藥的敏感性。 抑制RAAS 和血管加壓素的作用，減輕(jinqng)心臟的前、后負(fù)荷。 減慢心率，以降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈。 3抗心律失常 廣譜。第三十三頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第四節(jié) 利尿藥 CHF 患者多有水鈉潴留(zhli)。 由于血容量增加，加重了心臟的前負(fù)荷；

16、由于血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量增加，通過Na+/Ca2+交換，增加了細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量，使血管平滑肌張力升高，外周阻力加大，加重了心臟的后負(fù)荷。第三十四頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 利尿藥可促進(jìn)Na+和水排出 減輕心臟負(fù)荷，利于CHF 患者心功能改善。 首選噻嗪類，必要時(shí)可選用強(qiáng)效利尿藥，但應(yīng)注意補(bǔ)鉀。 保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯）因可拮抗醛固酮作用(zuyng)，又可減少鉀的丟失，可與噻嗪類或髓袢利尿藥合用。第三十五頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥第五節(jié) 其他藥物 一、鈣通道阻滯藥 抑制鈣內(nèi)流，擴(kuò)張外周和冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)血管，可減輕左室負(fù)荷，改善心

17、功能。常用于伴高血壓、心絞痛或因肥厚型心肌病所致的CHF。 但所具有的負(fù)性肌力可加重CHF，造成不良后果，甚至增加死亡率，因此不把鈣拮抗藥作為常規(guī)CHF 治療藥物。第三十六頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 第二代藥如尼卡地平(d pn)無明顯的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率及負(fù)性傳導(dǎo)作用； 第三代藥如氨氯地平，非洛地平還可降低交感神經(jīng)活性，它們對CHF 治療的價(jià)值還有待今后臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。第三十七頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 二、血管擴(kuò)張藥 對于(duy)應(yīng)用正性肌力藥和利尿藥無效的難治病例，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，適當(dāng)減輕心臟的前、后負(fù)荷，有助于改善心臟功能。第三十八頁，共四十四頁。

18、第24章抗慢性心功能不全藥三、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥 長期用時(shí)，可引起室性心律失常(xn l sh chn)的發(fā)生率和死亡率升高，因此不宜作常規(guī)用藥。 氨力農(nóng)、米力農(nóng) 【藥理作用】 抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，激活cAMP 依賴的蛋白激酶，開放電壓依賴的鈣通道，使Ca2+內(nèi)流增加，促進(jìn)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+， 產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)。第三十九頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 心肌收縮后，cAMP 也刺激肌漿網(wǎng)攝取鈣。因此，cAMP 可直接調(diào)節(jié)(tioji)正常心肌的收縮性和舒張性，產(chǎn)生正性肌力和正性松弛性的作用。 平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP 增加的結(jié)果，則可能刺激肌漿網(wǎng)攝鈣而使血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張。第四十頁，共四十四頁。第24章抗慢性心功能不全藥 【臨床應(yīng)用】 用于急性心功能不全的治療(zhlio)，但有資料證明它們對嚴(yán)重CH