個(gè)體診所申請(qǐng)

1、 個(gè)體診所申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 填表日期： 聯(lián)系電話(huà)： 澄城縣衛(wèi)生局制注：此表填寫(xiě)一式三份澄城縣設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)（個(gè)體診所專(zhuān)用）被申請(qǐng)機(jī)關(guān)： 衛(wèi)生局設(shè)置申請(qǐng)人：設(shè)置申請(qǐng)人住址： 申請(qǐng)核定內(nèi)容 類(lèi)別：診所名稱(chēng)：選址： 區(qū) 街 路 號(hào)所有制形式：私有床位：無(wú)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：投資總額：注冊(cè)資金(資本)：其他：提交文件目錄：（1） （2） （3） （4） （5） （6）設(shè)置申請(qǐng)人簽字： 年 月 日申辦個(gè)體診所可行性分析報(bào)告申辦人 居住地址家庭電話(huà)手 機(jī) 郵編申報(bào)日期年月日一、個(gè)體診所設(shè)置人情況姓名性別出生年月日專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷學(xué) 位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級(jí)別類(lèi) 別醫(yī)師資格證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2、證書(shū)編碼戶(hù)口所在地身份證號(hào)居住地址簡(jiǎn)歷：提交證件：（驗(yàn)原件加蓋核驗(yàn)印章后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱(chēng)證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；證件粘貼紙（一）身份證粘貼處職稱(chēng)證粘貼處證件粘貼紙（二）畢業(yè)證粘貼處證件粘貼紙（三）醫(yī)師資格證粘貼處醫(yī)師執(zhí)業(yè)證粘貼處證件粘貼紙（四）非在職證明粘貼處（如待業(yè)證、退休證）二、證 明 衛(wèi)生局： 系我醫(yī)院職工， 性別 ，年齡 周歲，身份證號(hào) ，醫(yī)師資格證號(hào) ，于 年 月至 年 月在我醫(yī)院從事 專(zhuān)業(yè)，我醫(yī)院系 級(jí) 等醫(yī)院。特此證明。（如有佐證材料請(qǐng)粘貼此處）第一證明人簽字： 所在科室： 第二證明人簽字

3、： 所在科室： 第三證明人簽字： 所在科室： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：對(duì)設(shè)置申請(qǐng)人的證明要有3名現(xiàn)在職醫(yī)務(wù)人員簽字。三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱(chēng)： 電話(huà)： 地址： 郵編：所有制形式：私有設(shè)置申請(qǐng)人姓名：服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門(mén)診診療時(shí)間：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)： 萬(wàn)元固定資產(chǎn)： 萬(wàn)元流動(dòng)資金： 萬(wàn)元診所科目：備注：四、儀器設(shè)備情況序號(hào)名 稱(chēng)數(shù)量出廠日期備注12345678910111213141516171819202122232425五、選址依據(jù)XX診所設(shè)置選址在澄城縣XXX。交通方便，面臨公路；人流量大，診所是臨街房舍，有門(mén)市房，擁有獨(dú)立通

4、道，業(yè)務(wù)用房使用面積XXX平方米，能設(shè)有診室、處置室、治療室，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)規(guī)定。病人就診方便，診所能為周?chē)癖娞峁┝己玫尼t(yī)療服務(wù)，切實(shí)提高周?chē)用竦木歪t(yī)環(huán)境。 六、污水污物處理方案及環(huán)保部門(mén)對(duì)該場(chǎng)所的環(huán)境評(píng)價(jià) 七、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況 八、資信證明（附原件）設(shè)置申請(qǐng)人住 址資金總額： 萬(wàn)元。其 中：固定資金： 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額此處粘貼銀行出具的資信證明設(shè)置申請(qǐng)人確認(rèn)簽名附 注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫(xiě)注：設(shè)置申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明九、資金來(lái)源、投資方式、投資總額及注冊(cè)資金（資本）、投資預(yù)算 十、選址建筑平面圖、內(nèi)部設(shè)置平面圖（圖紙粘貼在此處） 十一、縣級(jí)衛(wèi)生行