外科病人的體液失調(diào)（96頁）

1、外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)體液的分布體液的分布 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 40%40% 男性男性 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液13%13% 60% 60% 組織間液組織間液 成人體液量成人體液量 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 15%15% 非功能性細(xì)胞外液（關(guān)非功能性細(xì)胞外液（關(guān) （占體重（占體重% %） 20% 20% 血漿血漿 節(jié)液、腦脊液、消化節(jié)液、腦脊液、消化 及分布及分布 5%5% 液、結(jié)締組織液等）液、結(jié)締組織液等）1 12% 2% 女性女性 50%50% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 30%30% 第第3 3章章 外科病人的體

2、液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)組織間液組織間液= =功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液+ +無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液 結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。和消化液等。 大量丟失可造成體液成分的明顯改變。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。 占組織間液占組織間液10%10%，體重的，體重的1%1%2%2%第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L） 血漿血漿組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陽離子Na+1421421461461212

3、K+4 44 4150150Ca2+5 53 31010-7-7Mg2+2 21 17 7陰離子陰離子Cl-1031031141143 3HCO3-242427271010SO42-1 11 1HPO42-2 22 2116116Protein16165 54040細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的主要陽離子主要陽離子是是Na，主要陰離子主要陰離子是是Cl- 、HCO3-和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子主要陽離子是是K、Mg2，主要陰離子主要陰離子是是HPO42- 和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)外液的細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等滲透壓相等，290290310310mmol/L。第第3 3章章 外科

4、病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 下丘腦下丘腦- -垂體后葉垂體后葉- -抗利尿激素抗利尿激素 腎素醛固酮腎素醛固酮腎腎細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液容量血容量血容量血壓血壓血管收縮肽血管收縮肽腎血流腎血流腎小球過濾腎小球過濾NaNa+ +重吸收重吸收腎排腎排NaNa+ +細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液容量血壓血壓醛固酮醛固酮交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮心排出量心排出量外周阻力外周阻力第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 動(dòng)脈動(dòng)脈pH： 7.407.400.050.05 血液

5、中的緩沖系統(tǒng)以血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要最為主要 酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:40:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3

6、-142022-3-14Mar-2214-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-1415、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-14

7、2022-3-14March 14, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-14三種表現(xiàn)三種表現(xiàn) 容量失調(diào)容量失調(diào)等滲性體液等滲性體液或或，主要致細(xì)胞外，主要致細(xì)胞外 液容量變化；液容量變化； 濃度失調(diào)濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水細(xì)胞外液中水或或，致滲透微粒，致滲透微粒 （Na+ +占占90%90%）濃度（滲透壓）改變；）濃度（滲透壓）改變； 成分失調(diào)成分失調(diào)其它離子改變，對細(xì)胞外液滲透壓其它離子改變，對細(xì)胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)，如無明顯影響，造成成分失調(diào)，如K K+ + 或或，Ca2+ 或或等。等。第第

8、3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（一）等滲性缺水（一）等滲性缺水 又稱急性缺水、混合性缺水又稱急性缺水、混合性缺水 外科最易發(fā)生外科最易發(fā)生 水、鈉等比例丟失水、鈉等比例丟失 細(xì)胞外液滲透壓正常細(xì)胞外液滲透壓正常第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病理生理病理生理水和鈉水和鈉成比例成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍。喪失，血清鈉仍在正常范圍。細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓保持正常滲透壓保持正常。最初最初細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液不不向細(xì)胞外間隙向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，量不發(fā)，量不發(fā)生變化。生變化

9、。若體液喪失持續(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，若體液喪失持續(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起引起細(xì)胞缺水細(xì)胞缺水。 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)細(xì) 胞細(xì) 胞內(nèi) 液內(nèi) 液血血漿漿組織組織間液間液 等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因 消化液急性丟失消化液急性丟失 腸外瘺腸外瘺 大量嘔吐大量嘔吐 體液喪失在感染區(qū)或體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)軟組織區(qū) 腹腔感染腹腔感染 腸梗阻腸梗阻 燒傷燒傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn) 舌、皮膚干燥等舌、皮膚干燥等 尿少尿少 不口渴不口渴 低血容量表現(xiàn)低血容量表現(xiàn)

10、 喪失體重的喪失體重的5%5% 休克表現(xiàn)休克表現(xiàn) 喪失體重的喪失體重的6 67%7%第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)診斷診斷 病史病史 癥狀癥狀 實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室： 血液濃縮血液濃縮 尿比重增高尿比重增高治療治療 原發(fā)病治療原發(fā)病治療 補(bǔ)充等滲液補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：用：平衡鹽平衡鹽 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)常用的平衡鹽溶液常用的平衡鹽溶液 1.86%1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1 1：2 2； 1.25%1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為碳酸氫鈉溶液和等滲

11、鹽水，其比為1 1：2 2。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水 失鈉多于失水失鈉多于失水 細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)細(xì) 胞細(xì) 胞內(nèi) 液內(nèi) 液血血漿漿組織組織間液間液 低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少；透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少； 血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高

12、，使得組織間液進(jìn)血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。 低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖圖 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者 消化液持續(xù)性丟失消化液持續(xù)性丟失 大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉 等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神志不清、腱反射減弱或消失、神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷昏迷惡心、嘔吐、視

13、物模糊、神志淡惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒漠、站立性暈倒癥癥 狀狀120120休克休克重度重度130130中度中度135135疲乏、頭暈、手足麻木疲乏、頭暈、手足麻木輕度輕度尿鈉尿鈉血清鈉血清鈉（mmol/L)mmol/L)血壓血壓一般無口渴一般無口渴第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)診斷診斷 血清鈉檢測：血清鈉檢測：135mmol/L135mmol/L 尿液檢測：尿液檢測： 尿比重：尿比重： 1.0101.010 尿鈉、尿氯尿鈉、尿氯 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療原

14、則治療原則 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水 隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)低滲性缺水補(bǔ)鈉公式低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（需補(bǔ)鈉量（mmol)mmol)142mmol/L142mmol/L血鈉測得值血鈉測得值(mmol/L)(mmol/L)體重（體重（kg)kg)0.60.6（女性（女性0.50.5）靜脈輸液的原則：靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。分次完成。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)基本知識基本知識 17mmol N

15、a17mmol Na+ +=1 g=1 g鈉鹽鈉鹽 日需量：日需量： 水量：水量：2000ml2000ml 氯化鈉量：氯化鈉量：4.5g4.5g 氯化鉀量：氯化鉀量：3 36g6g 尿量尿量40ml/h40ml/h 高滲鹽水滴速高滲鹽水滴速100100150ml/h150ml/h 晶膠比：晶膠比：3 32 2：1 1第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（三）高滲性缺水（三）高滲性缺水 又稱原發(fā)性脫水又稱原發(fā)性脫水 失水多于失鈉失水多于失鈉 細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)細(xì) 胞細(xì) 胞內(nèi) 液內(nèi) 液血血漿漿組織組織間液間液

16、 高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因 吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營養(yǎng)液等吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營養(yǎng)液等 水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等露療法等第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺水量缺水量（體重）（體重）表表 現(xiàn)現(xiàn)輕度輕度2 24 4口渴口渴中度中度4 46

17、 6明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）尿少等）重度重度6 6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷昏迷第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)診診 斷斷 血清鈉濃度：血清鈉濃度：150mmol/L150mmol/L 尿比重：尿比重： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療原則治療原則 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液 隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)補(bǔ)液量計(jì)算補(bǔ)液量計(jì)算 依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重

18、的百分比：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比： 喪失喪失1 1體重，補(bǔ)液體重，補(bǔ)液400400500ml500ml 依據(jù)血鈉濃度：依據(jù)血鈉濃度： 補(bǔ)水量（補(bǔ)水量（mlml）血鈉測得值（）血鈉測得值（mmol/L)-mmol/L)-血鈉正常血鈉正常值（值（mmol/L)mmol/L)體重（體重（kgkg）4 4 日補(bǔ)液量日補(bǔ)液量1/21/2丟失量日生理需要量丟失量日生理需要量第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 丟失成分丟失成分 失水失水Na+ 失失Na+ 水水 水和鈉等比例喪失水和鈉等比例喪失 典型病癥典型病

19、癥 食管癌梗阻食管癌梗阻 慢性腸梗阻慢性腸梗阻 腸瘺腸瘺 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有口渴有口渴 神志差、不口渴神志差、不口渴 舌干、不渴舌干、不渴 血清鈉血清鈉 升高升高 下降下降 血濃縮，血清鈉正常血濃縮，血清鈉正常 治治 療療 補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主 補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充生理鹽水或 補(bǔ)充平衡鹽溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液 3% 3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液不同類型缺水的特征不同類型缺水的特征 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（四）水中毒（四）水中毒又稱又稱稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝水總量超過，是指機(jī)體的攝水總量超過排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲排出水量，以致水分在

20、體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。透壓下降和循環(huán)血量增多。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因 腎臟排水能力下降腎臟排水能力下降 ADHADH分泌過多分泌過多 腎功能損害腎功能損害 補(bǔ)水過多補(bǔ)水過多 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高 肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫 RBCRBC、HbHb、HCTHCT、血漿蛋白均下降、血漿蛋白均下降第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的

21、體液調(diào)節(jié)診斷：診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則治療原則: : 治療原發(fā)病治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等低顱內(nèi)壓等 ，滲透性利尿劑，滲透性利尿劑預(yù)防更為重要預(yù)防更為重要第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)二、鉀代謝異常二、鉀代謝異常第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)正常鉀代謝的特點(diǎn)正常鉀代謝的特點(diǎn) 鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：鉀總量：505055 55 mmol/kg細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 90%90%（140140160160）骨骼骨骼 7.6%7

22、.6%跨細(xì)胞液跨細(xì)胞液 1%1%細(xì)胞外液細(xì)胞外液 1.4%1.4%（3.53.55.55.5）第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)鉀的代謝鉀的代謝鉀的來源：攝入鉀的來源：攝入 5050200 200 mmol/L/天天 所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90% 90% 由小腸吸收由小腸吸收鉀的排泄：腎臟鉀的排泄：腎臟 90% 90% （受醛固酮調(diào)節(jié)）（受醛固酮調(diào)節(jié)） 腸道腸道 10%10% 汗液汗液 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排，303050 50 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 5 10 10 mmol/d第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科

23、病人的體液調(diào)節(jié)低鉀血癥低鉀血癥 血鉀濃度低于血鉀濃度低于3.53.5mmol/Lhypokalemia第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因和機(jī)制病因和機(jī)制 長期進(jìn)食不足；長期進(jìn)食不足； 應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑, ,腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒, ,急性腎竭的多尿期急性腎竭的多尿期, , 以及鹽皮質(zhì)激素以及鹽皮質(zhì)激素( (醛固酮醛固酮) )過多等過多等, ,使鉀從腎排出過使鉀從腎排出過多；多； 補(bǔ)液的病人長期接受不含鉀鹽的液體補(bǔ)液的病人長期接受不含鉀鹽的液體, ,或靜脈營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；液中鉀鹽補(bǔ)充不足； 嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等, ,

24、鉀從腎外途徑喪失；鉀從腎外途徑喪失； 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移, ,見于大量輸注葡萄糖和胰島素見于大量輸注葡萄糖和胰島素, ,或或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥, , 常表示體內(nèi)明顯缺鉀。常表示體內(nèi)明顯缺鉀。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力, ,先是四肢軟弱無力先是四肢軟弱無力, ,以后可延及軀干和呼吸肌以后可延及軀干和呼吸肌, ,一旦呼吸肌受累一旦呼吸肌受累, ,可致可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射

25、減退或消失。消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置波降低、變平或倒置, ,隨后出現(xiàn)隨后出現(xiàn)ST段降低、段降低、QT間期延長和間期延長和U U波。波。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)代謝性堿中毒和反常酸性尿代謝性堿中毒和反常酸性尿 一方面一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出由細(xì)胞內(nèi)移出, ,與與Na+、H+的交換增加的交換增加( (每移出每移出3 3個(gè)個(gè)K+, ,即有即

26、有2 2個(gè)個(gè)Na+和和1 1個(gè)個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi)移入細(xì)胞內(nèi)) )，使細(xì)胞外液的使細(xì)胞外液的H+濃度降低。濃度降低。 另一方面另一方面, ,遠(yuǎn)曲腎小管遠(yuǎn)曲腎小管Na+、K+交換減少交換減少, ,Na+、 H+交換增加交換增加, , 使排使排H+增多。增多。 這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時(shí)毒。此時(shí), ,尿卻呈酸性尿卻呈酸性( (反常酸性尿反常酸性尿) )。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)診斷診斷 病史病史+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手段。只是輔助診斷手段。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)

27、外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 防治原發(fā)疾病。防治原發(fā)疾病。 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 最好口服最好口服 量：每天補(bǔ)鉀量：每天補(bǔ)鉀40408080mmol不等。約每天補(bǔ)氯不等。約每天補(bǔ)氯化鉀化鉀 濃度和速度：每濃度和速度：每10001000ml輸液中含鉀量不宜超輸液中含鉀量不宜超過過4040mmol( (相當(dāng)于氯化鉀相當(dāng)于氯化鉀3 3g),),速度控制在速度控制在2020mmol/h( (相當(dāng)于氯化鉀相當(dāng)于氯化鉀1.51.5g/h) )以下。以下。 見尿補(bǔ)鉀：尿量見尿補(bǔ)鉀：尿量4040ml/h才能補(bǔ)鉀。才能補(bǔ)鉀。 糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯第第3 3章章 外科

28、病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 血鉀濃度高于血鉀濃度高于5.5 5.5 mmol/L高鉀血癥高鉀血癥 Hyperkalemia第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因和機(jī)制病因和機(jī)制鉀攝入過多鉀攝入過多鉀排出減少鉀排出減少: :腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等等 細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多酸中毒酸中毒 細(xì)胞和組織的損傷和破壞細(xì)胞和組織的損傷和破壞a. a. 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血b. b. 嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crush syndrome） 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表

29、現(xiàn)無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的軟弱無力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T T波高而尖，波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，增寬，PRPR間期延長。間期延長。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療停用一切含鉀藥物。停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸

30、注葡萄促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對于腎功能不全者，可用糖溶液及胰島素；對于腎功能不全者，可用10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100100ml、11.2%11.2%乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液5050ml、25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400400ml，加入胰島素，加入胰島素2020U，作，作2424小時(shí)緩慢靜脈滴入。小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用。陽離子交換樹脂的應(yīng)用。透析療法。透析療法。對抗心律失常。葡萄糖酸鈣。對抗心律失常。葡萄糖酸鈣。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)三、鈣、鎂和磷代謝異常三、鈣、鎂和磷代謝異常第第3 3章章 外科病人

31、的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（一）體內(nèi)鈣的異常（一）體內(nèi)鈣的異常 機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%99%）貯存于骨骼中，細(xì)胞）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的外液鈣僅是總鈣量的0.1%0.1%。 血鈣濃度為血鈣濃度為2.252.252.752.75mmol/L，相當(dāng)恒定。，相當(dāng)恒定。 其中其中50%50%為蛋白結(jié)合鈣，為蛋白結(jié)合鈣，5%5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余者合稱非離子化鈣，剩余45%45%為離子化鈣，它有維為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。 不少外科患者可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特不少外科患者可發(fā)

32、生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。別是發(fā)生低鈣血癥。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)低鈣血癥低鈣血癥 病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。失誤、頸部放療）等。 臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及ChvostekChvostek征（輕

33、扣外征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽性。血鈣耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽性。血鈣濃度低于濃度低于2 2mmol/L有診斷價(jià)值。有診斷價(jià)值。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 積極治療原發(fā)疾病。積極治療原發(fā)疾病。 為緩解癥狀，可用為緩解癥狀，可用10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10102020ml或或5%5%氯化鈣氯化鈣1010ml靜脈注射，必要時(shí)靜脈注射，必要時(shí)8 81212小時(shí)后再重小時(shí)后再重復(fù)注射。復(fù)注射。 長期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素長期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D D替代。替代。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人

34、的體液調(diào)節(jié)高鈣血癥高鈣血癥 病因：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增病因：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。 臨床表現(xiàn)：早期癥狀無特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增臨床表現(xiàn)：早期癥狀無特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。多發(fā)性病理性骨折。第第3 3章章 外科病人的體液

35、調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。底治愈。 骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。利于鈣的排泄。 靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。用不顯著。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（二）體內(nèi)鎂的異常（二）體內(nèi)鎂的異常 60%60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎

36、都在細(xì)胞內(nèi)，其中中38%38%在軟組織細(xì)胞，在軟組織細(xì)胞，20%20%存在骨骼肌中，存在骨骼肌中，1%1%2%2%在細(xì)胞外液中。在細(xì)胞外液中。 鎂對神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、鎂對神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。 正常血鎂濃度為正常血鎂濃度為0.700.701.101.10mmol/L。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)鎂缺乏鎂缺乏 病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長時(shí)期的胃腸道消化病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長時(shí)期的胃腸道消化液喪失（如腸瘺），以及長期靜脈輸液中不含鎂等。液喪失（如腸

37、瘺），以及長期靜脈輸液中不含鎂等。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征征陽性等。陽性等。 血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低。血清鎂濃度不一定降低。 鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂或硫酸鎂0.250.25mmol/kg后，注入量的后，注入量的90%90%很快從尿中排出。很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的而鎂缺乏者則不同，注入量的40%40%80%80%被保留在體內(nèi)

38、，被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。尿鎂很少。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 可按可按0.250.25mmol/(kgd）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），化鎂或硫酸鎂），6060kg體重者可補(bǔ)體重者可補(bǔ)25%25%硫酸鎂硫酸鎂1515ml。 重癥者可按重癥者可按1 1mmol/(kgd）補(bǔ)充鎂鹽。補(bǔ)充鎂鹽。 完全糾正鎂缺乏需較長時(shí)間，因此在解除癥狀后完全糾正鎂缺乏需較長時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂5 51010ml，持續(xù)，持續(xù)1 13 3周。周。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)鎂過多鎂過多 病因：主要

39、發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂病因：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。增高。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。 血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長，間期延長，QRS波增寬和波增寬和T波增波增高。高。

40、 晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液溶液10102020ml，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。 積極糾正酸中毒和缺水。積極糾正酸中毒和缺水。 若療效不佳，可能需用透析治療。若療效不佳，可能需用透析治療。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)（三）體內(nèi)磷的異常（三）體內(nèi)磷的異常 體內(nèi)的磷約體內(nèi)的磷約85%85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅存在于骨

41、骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2 2g。 正常血清無機(jī)磷濃度為正常血清無機(jī)磷濃度為0.960.961.621.62mmol/L。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。的組成，以及參與酸堿平衡等。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)低磷血癥低磷血癥 病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮蟛∫颍杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮罅科咸烟羌耙葝u素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長期腸量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長期腸外營

42、養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。外營養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。 臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度0.960.96mmol/L?？捎猩??？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。生命。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 采取預(yù)防措施很重要。長期靜脈輸液者應(yīng)在溶液采取預(yù)防措施很重要。長期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷中常規(guī)添加磷1010mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉1010ml。 對甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對病

43、因的手術(shù)治療可對甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。使低磷血癥得到糾正。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)高磷血癥高磷血癥 病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。旁腺功能低下等。 臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度1.621.62mmol/L。由于高。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)

44、節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 積極治療原發(fā)疾病。積極治療原發(fā)疾病。 可針對低鈣血癥進(jìn)行治療?？舍槍Φ外}血癥進(jìn)行治療。 急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。治療。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào)第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)代謝性酸中毒代謝性酸中毒（HCOHCO3 3，pHpH）代謝性堿中毒代謝性堿中毒（ HCOHCO3 3，pHpH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、 HCOHCO3 3、pHpH）呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒（PCOPCO2 2、

45、 HCOHCO3 3 、pHpH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多減少減少增多增多減少減少第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)主要是由于體內(nèi)HCO3- 減少減少臨床最常見的酸堿失調(diào)臨床最常見的酸堿失調(diào) 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因 堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腹膜炎、休克、高熱、長期腹膜炎、休克、高熱、長期未進(jìn)食者未進(jìn)食者 腎功能不全腎功能不全排排H+和再吸收和再吸收HCO3障礙障礙第第3 3章章

46、 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸深快、通氣量增加。呼吸深快、通氣量增加。 面部潮紅，心率加快，血壓降低。面部潮紅，心率加快，血壓降低。 心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低。心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低。 肌張力降低，腱反射減退。肌張力降低，腱反射減退。 化驗(yàn)結(jié)果改變?；?yàn)結(jié)果改變。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)診斷診斷 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 病因治療應(yīng)放在首位。病因治療應(yīng)放在首位。 由于機(jī)體可加快肺部通氣以排出更多由于機(jī)體可加快肺部通氣以

47、排出更多CO2, ,又能通過腎又能通過腎排出排出H、保留、保留Na及及HCO3, ,即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因的能力。因此只要能消除病因, ,再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水, ,則較輕的代謝性酸中毒則較輕的代謝性酸中毒( (血漿血漿HCO3為為16161818mmol/L) )?？沙？勺孕屑m正自行糾正, , 不必應(yīng)用堿性藥物。不必應(yīng)用堿性藥物。 低血容量休克可伴有代謝性酸中毒低血容量休克可伴有代謝性酸中毒, ,經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克之后正休克之后, ,輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾正。對這類輕度的代謝性酸中毒也隨

48、之可被糾正。對這類患者不宜過早使用堿劑患者不宜過早使用堿劑, ,否則反而可能造成代謝性堿中毒。否則反而可能造成代謝性堿中毒。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 對血漿對血漿HCO3-低于低于1515mmol/L的酸中毒病人的酸中毒病人, ,應(yīng)在輸應(yīng)在輸液的同時(shí)酌量給予堿劑進(jìn)行治療。液的同時(shí)酌量給予堿劑進(jìn)行治療。 常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。 該溶液進(jìn)入體液后即離解為該溶液進(jìn)入體液后即離解為Na和和HCO3- - 。HCO3- -與與體液中的體液中的H化合成化合成 H2CO3, ,再離解為再離解為H2O及及CO2, , CO2則則自肺部排出自肺部

49、排出, ,從而減少體內(nèi)從而減少體內(nèi)H, ,使酸中毒得以改善。使酸中毒得以改善。 Na留留在體內(nèi)則可提高細(xì)胞外滲透壓和增加血容量。在體內(nèi)則可提高細(xì)胞外滲透壓和增加血容量。 % %碳酸氫鈉每碳酸氫鈉每100ml100ml含有含有Na和和HCO3- -各各6060mmol, ,為高為高滲性。過快輸入可致高鈉血癥滲性。過快輸入可致高鈉血癥, ,使血滲透壓升高使血滲透壓升高, ,應(yīng)注意避應(yīng)注意避免。免。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 邊治療邊觀察邊治療邊觀察, ,逐步糾正酸中毒逐步糾正酸中毒, ,是治療的原則。是治療的原則。 臨床上是根椐酸中毒嚴(yán)重程度臨床上是根椐酸中毒嚴(yán)重程度,

50、,補(bǔ)給補(bǔ)給5%5%NaHCO3溶液溶液的首次劑量可的首次劑量可100100250250ml不等。在用后不等。在用后2 24 4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血血?dú)夥治黾把獫{濃度血血?dú)夥治黾把獫{濃度, ,根椐測定結(jié)果再?zèng)Q定是否需繼續(xù)根椐測定結(jié)果再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給及輸給用量。輸給及輸給用量。 注意糾正其它電解質(zhì)紊亂注意糾正其它電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥：應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣。低鈣血癥：應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣。 低鉀血癥：過快地糾正酸中毒引起大量低鉀血癥：過快地糾正酸中毒引起大量K轉(zhuǎn)移至細(xì)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi), ,引起低鉀血癥引起低鉀血癥, ,也要注意防治。也要注意防治。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外

51、科病人的體液調(diào)節(jié)二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒體內(nèi)體內(nèi)H+丟失或丟失或 HCO3- -增多增多第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因 胃液喪失過多：大量嘔吐胃液喪失過多：大量嘔吐 堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸入庫血入庫血 缺鉀：長期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失缺鉀：長期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失 利尿劑使用：速尿利尿劑使用：速尿第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸淺漫呼吸淺漫 精神癥狀精神癥狀 常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn)常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn) 化驗(yàn)和血?dú)夥治龌?yàn)和血?dú)夥治龅诘?

52、3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病 必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸計(jì)算公式：計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量（需補(bǔ)給的酸量（mmol） = =（測得的（測得的SB或或CO2CP正常的正常的SB或或CO2CP） 體重（體重（kg）0.20.2 注意低鉀的糾正注意低鉀的糾正 第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 以原發(fā)的以原發(fā)的PaCO2增高及增高及pH降降低為特征的高碳酸血癥。低為特征的高碳酸血癥。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因通氣障礙通氣障礙 呼

53、吸中樞抑制：麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量呼吸中樞抑制：麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺部疾患肺部疾患 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀 神志變化神志變化 心血管系統(tǒng)改變心血管系統(tǒng)改變 化驗(yàn)和血?dú)夥治龌?yàn)和血?dú)夥治龅诘? 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 去除病因去除病因 改善通氣功能改善通氣功能第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒 是以原發(fā)的是以原發(fā)的PaCO2減少及減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。升高為特征的低碳酸血癥。第第3 3章章 外科

54、病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)病因病因肺泡過度通氣肺泡過度通氣 休克、高熱、昏迷休克、高熱、昏迷 應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸 顱腦損傷或病變顱腦損傷或病變第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 頭痛、頭暈及精神癥狀頭痛、頭暈及精神癥狀 化驗(yàn)和血?dú)夥治龌?yàn)和血?dú)夥治龅诘? 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)治療治療 處理原發(fā)病處理原發(fā)病 增加呼吸道死腔：紙袋增加呼吸道死腔：紙袋 吸入吸入5%5%CO2 輔助通氣輔助通氣 第第3 3章章 外科病人的體液

55、調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié)第四節(jié)第四節(jié) 臨床處理的基本原則臨床處理的基本原則第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 充分掌握病史，詳細(xì)檢查患者體征。充分掌握病史，詳細(xì)檢查患者體征。 （1 1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)?。辉l(fā)??； （2 2）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。 即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1 1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖； （2 2）血電解質(zhì)；）血電解質(zhì)； （3 3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯唬﹦?dòng)脈血?dú)夥治觯?（4 4）必要時(shí)作血、尿滲透壓與）必要時(shí)作血、尿滲透壓與2424h尿電解質(zhì)測定。尿電解質(zhì)測定。第第3 3章章 外科病人的體液調(diào)節(jié)外科病人的體液調(diào)節(jié) 綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。 在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。 首先要處理的應(yīng)該是：首先要處理的應(yīng)該是：（1 1）