成人爆發(fā)性心肌炎診斷與治療專家共識(shí)解讀PPT課件

1、成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀中國(guó)專家共識(shí)解讀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院張瑋主要內(nèi)容主要內(nèi)容暴發(fā)性心肌炎的定義及暴發(fā)性心肌炎的定義及病理生理病理生理暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估估暴發(fā)性心肌炎的診斷及暴發(fā)性心肌炎的診斷及治療治療暴發(fā)性心肌炎的定義暴發(fā)性心肌炎的定義心肌炎：各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括心肌炎：各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素收縮、舒張功能減低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素或藥物毒性或藥物毒性暴發(fā)性心肌炎：心肌炎最為嚴(yán)重和特

2、殊的類型暴發(fā)性心肌炎：心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：1 1、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預(yù)后兇險(xiǎn)、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預(yù)后兇險(xiǎn) 2 2、患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰、患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰 竭）及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功竭）及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功 能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過(guò)急性危險(xiǎn)能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過(guò)急性危險(xiǎn) 期，長(zhǎng)期預(yù)后良好期，長(zhǎng)期預(yù)后良好 3 3、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見(jiàn)；男女發(fā)病、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見(jiàn)；男女發(fā)病 無(wú)差異無(wú)差異 4 4、暴發(fā)性心肌炎主要由

3、病毒感染引起、暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起 5 5、冬春季發(fā)病較多，長(zhǎng)期疲勞似易發(fā)病、冬春季發(fā)病較多，長(zhǎng)期疲勞似易發(fā)病暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎的病理生理的病理生理病毒直接損傷 病毒侵蝕心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細(xì)胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，同時(shí)釋放出細(xì)胞因子造成損害免疫介導(dǎo)的組織損傷 由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細(xì)胞因子，一方面導(dǎo)致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）在間質(zhì)中浸潤(rùn)，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，以及炎性因子對(duì)心肌造成損傷暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎的病理生理的病理生理 對(duì)于暴發(fā)性心肌炎，

4、病毒對(duì)心肌的直接損傷嚴(yán)重，但異常的免疫系統(tǒng)激活、過(guò)度的巨噬細(xì)胞極化和在組織器官中聚集所致的間接損傷是導(dǎo)致患者病情急劇惡化的重要病理生理機(jī)制 暴發(fā)性心肌炎不僅只是心肌受損，病毒侵蝕、細(xì)胞因子釋放、免疫反應(yīng)還可以導(dǎo)致全身多器官損傷，因此嚴(yán)格意義上是一個(gè)心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾病暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎的病理的病理學(xué)改變學(xué)改變 主要的病理學(xué)改變?yōu)椋盒募〖?xì)胞水腫、凋亡、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)臨床評(píng)估一：癥狀臨床評(píng)估一：癥狀病毒感染前驅(qū)癥狀發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉是診斷心肌炎的重要線索，需詳細(xì)詢問(wèn)病史心肌受損表現(xiàn)（前驅(qū)癥狀后數(shù)日或13周）氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、

5、食欲下降患者就診的主要原因，72%的患者發(fā)生呼吸困難，32%發(fā)生胸痛血流動(dòng)力學(xué)障礙部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無(wú)尿等可出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、可呈現(xiàn)皮膚花斑樣改變、甚至意識(shí)障礙少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死其他組織器官受累表現(xiàn)肝功能異常：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高可達(dá)12萬(wàn)U/L，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽/酶分離腎功能損傷：血肌酐水平升高、少尿或無(wú)尿凝血功能異常：出血、彌散性血管內(nèi)凝血呼吸系統(tǒng)受累：肺部感染甚至低氧血癥即呼吸窘迫綜合征（ARDS）臨床評(píng)估二：體征臨床評(píng)估二：體征生命體征 體溫：部分患者有體溫升高 血壓：低

6、血壓，嚴(yán)重時(shí)血壓測(cè)不出 呼吸：呼吸急促（頻率30次/min）或呼吸抑制（嚴(yán)重時(shí)頻率10次/min），血氧飽和度90%，甚至4050% 心率：心動(dòng)過(guò)速（120次/min）或心動(dòng)過(guò)緩（50次/min）心臟相關(guān)體征 心界通常不大 聽(tīng)診心音明顯低鈍，常可聞及第三心音及第三心音奔馬律 左心功能不全和合并肺炎時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音 罕有右心功能不全表現(xiàn)其他表現(xiàn) 休克時(shí)可出現(xiàn)濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn) 灌注減低和腦損傷時(shí)可出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙甚至昏迷 肝臟損傷時(shí)可出現(xiàn)黃疸 凝血功能障礙時(shí)可見(jiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)臨床評(píng)估三：輔助檢查臨床評(píng)估三：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶譜：以肌鈣蛋白最為敏感和特異 無(wú)明

7、顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變 持續(xù)增高說(shuō)明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良心電圖 對(duì)本病診斷敏感度較高，但特異度低，應(yīng)多次重復(fù)檢查，比較器變化 竇性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)；頻發(fā)房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一 出現(xiàn)束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后不良 ST-T常見(jiàn)，代表心肌復(fù)極異常胸部X線和CT 大部分患者心影不大或稍微增大 因左心功能不全而又肺淤血或肺水腫象征 急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀 合并有病毒性肺炎可出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性病變或整個(gè)肺部炎癥浸潤(rùn)加上嚴(yán)重心力衰竭肺淤血實(shí)變而表現(xiàn)為所謂“白肺”臨床評(píng)估三：輔助檢查臨床評(píng)估三：輔助檢查超聲心動(dòng)圖彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低：為蠕動(dòng)樣搏動(dòng)，為心肌嚴(yán)

8、重彌漫性炎癥到導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重極快。心臟收縮功能異常：可見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10%，但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日后很快恢復(fù)至正常心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者心腔稍增大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大室間隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水腫所致?？梢猿霈F(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，系心肌炎癥受累不均所致。冠狀動(dòng)脈造影部分心肌炎尤其是炎癥波及心包和胸膜者以胸痛就診，查心電圖有相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并心肌酶譜升高，與心肌梗死難以鑒別這種情況下建議盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查其他檢查有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟磁共振成像（MRI）經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢病原學(xué)檢測(cè)診斷診斷 暴發(fā)性心肌炎更多是一個(gè)臨床診

9、斷而非組織學(xué)或病理學(xué)診斷，因而需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合分析。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)病突然，有明顯病毒感染前驅(qū)癥狀，尤其是全身乏力、不思飲食繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示心肌嚴(yán)重受損、超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱時(shí)，即可臨床診斷暴發(fā)性心肌炎鑒別診斷鑒別診斷 由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且具有多樣性，病情進(jìn)展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病，包括心血管系統(tǒng)疾病和其他可以引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病 1、冠心病：急性大面積心肌梗死可出現(xiàn)肺淤血水腫導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，心肌標(biāo)志物可顯著升高，暴發(fā)性心肌炎需要與其進(jìn)行鑒別 2、病毒性肺炎：重癥肺炎合并膿

10、毒血癥休克時(shí)也可出現(xiàn)心肌標(biāo)志物輕度一過(guò)性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善 3、膿毒血癥性心肌炎：嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性損害也可導(dǎo)致心肌損傷而加重休克，并可出現(xiàn)明顯心臟抑制性表現(xiàn) 4、應(yīng)激性心肌病：又稱心尖球形綜合征，好發(fā)于絕經(jīng)期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標(biāo)志物升高 5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可長(zhǎng)期遷延而成為慢性或持續(xù)性心肌炎 6、非病毒性暴發(fā)性心肌炎：包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過(guò)敏所導(dǎo)致的急性爆發(fā)性心肌炎治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（一）嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制出入水量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、

11、血壓 血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血?dú)獾雀黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 床邊胸部平片檢查 床旁超聲心動(dòng)圖 有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（二）積極的一般對(duì)癥及支持治療 絕對(duì)臥床休息，減少探視 清淡易消化而富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，少食多餐 鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣正壓給氧 改善心肌能量代謝 補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素 液體補(bǔ)充量出為入，勻速補(bǔ)充 使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血 高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療 治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（三）抗病毒治療 神經(jīng)氨酶

12、抑制劑（H1N1，A和B）：磷酸奧司他韋（Oseltamirir Phosphate Capsules），75mg，2次/d；靜脈滴注帕拉米韋，300600mg，1次/d，35d 鳥(niǎo)苷酸類似物：阿昔洛韋；更昔洛韋 干擾素：腸道病毒感染患者治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（四）免疫調(diào)節(jié)治療 糖皮質(zhì)激素：具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響；推薦甲基潑尼松龍靜脈滴注，200 mg/d，連續(xù)35d后依情況減量 免疫球蛋白：建議每天2040g使用2d，此后每天1020g持續(xù)57d治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案治療原則：以生命支持為依托