前列腺癌與吸煙

1、前列腺癌與吸煙前列腺癌與吸煙Kym Hichey MBBS, MPH 呼吸醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)，澳大利亞前列腺癌與吸煙前列腺癌與吸煙 這個(gè)論題的碩士論文。 有關(guān)前列腺癌與吸煙的綜述性文章（Hickey 等2001，Epidemiologic Reviews 23（1）：115-125）。 這篇文章是關(guān)于前列腺癌和吸煙的，由我和我的學(xué)院主管人Kim-Anh Do教授（就職于MD安德森癌癥研究中心，德克薩斯）及Adele Green教授（就職于昆士蘭州學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所）共同完成，并且發(fā)表在Epidemiologic Reviews 上。該雜志的那一期（23/1）是單獨(dú)有關(guān)前列腺癌的，對(duì)于進(jìn)一步的閱讀也是有用

2、的。學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的 了解有關(guān)前列腺癌與吸煙的數(shù)據(jù)。 學(xué)習(xí)用于評(píng)估致病因果關(guān)系的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 每一個(gè)研究都是用來(lái)定性地評(píng)估比如偏差、混淆、可能性的存在之類的問(wèn)題。Bradford-Hill建議：證據(jù)的本身是運(yùn)用流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估吸煙是否導(dǎo)致了前列腺癌。這些標(biāo)準(zhǔn)包括兩者相互聯(lián)系的密度、強(qiáng)度，即時(shí)正確聯(lián)系的存在以及生物學(xué)的可靠性。執(zhí)行目的執(zhí)行目的 怎樣評(píng)估一個(gè)有關(guān)前列腺癌與吸煙的新證據(jù)。 怎樣怎樣將流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于其他致病因果關(guān)系。 列腺癌和吸為什么研究前煙列腺癌和吸為什么研究前煙 明確吸煙對(duì)于前列腺癌的作用。 這是重要的公共健康問(wèn)題，因?yàn)槲鼰熀颓傲邢侔┰谏鐣?huì)中很普遍。 前列腺癌是美國(guó)男性中最

3、常見(jiàn)的癌癥。研究工作的鑒定研究工作的鑒定 查詢聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析和檢索系統(tǒng)(Medline)。 查閱研究結(jié)果已經(jīng)被鑒定的相關(guān)參考書目。 研討會(huì)論文。 這三種方法可以用來(lái)鑒定該文章（Hickey 等2001，流行病學(xué)綜述 23（1）：115-125）和講座中的研究。沒(méi)有包括在這篇綜述性文章中的有doctorate theses、病例報(bào)告、病例系列和生態(tài)學(xué)研究及該研究的非英文發(fā)行版，還有有關(guān)前列腺癌和吸煙的注釋沒(méi)有給出正規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和足夠的數(shù)據(jù)來(lái)calculate一個(gè)病例（13個(gè)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)由于后者原因被排除了）。研究性質(zhì)的評(píng)定研究性質(zhì)的評(píng)定 研究（實(shí)驗(yàn)）設(shè)計(jì)/選擇病例。 前列腺癌與吸煙的度量。 誤差

4、/誤診的控制。 病例的統(tǒng)計(jì)。 對(duì)于這些方法性病例，每一個(gè)研究都可以被評(píng)定，并在預(yù)期的設(shè)計(jì)的研究設(shè)計(jì)時(shí)，人群的選擇是偏向于病例要求的。選擇的問(wèn)題（變量）包括：實(shí)驗(yàn)人數(shù)比例/繼續(xù)實(shí)驗(yàn)時(shí)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象的損失率；前列腺癌的組織學(xué)診斷確認(rèn)；吸煙的情況是否明確定義，是否對(duì)于實(shí)驗(yàn)人群已經(jīng)失去實(shí)效性；根據(jù)對(duì)已有文獻(xiàn)和資料的掌握，確定是否符合以下5種最有可能的情況：年齡、種族、家族前列腺癌史、飲食、輸精管切除史；統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括置信區(qū)間和P值。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果 65個(gè)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)報(bào)告了有關(guān)前列腺癌與吸煙的結(jié)果。 結(jié)果包括現(xiàn)在和過(guò)去吸煙的情況，有的對(duì)于前列腺癌有利，有的則增加了患前列腺癌的可能性。 25個(gè)預(yù)期的實(shí)驗(yàn)者

5、，5個(gè)固定實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所的病例控制性研究，1個(gè)重復(fù)研究和36個(gè)病例控制性研究，為前列腺癌與吸煙的問(wèn)題提供了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。病發(fā)當(dāng)時(shí)的的吸煙使得病的可能性從0.38（P值）（Keller 和 Howe 1994)增加了2.9倍(Daniell 1993)。同樣，由吸煙史的病人，患病的可能性從0.6(Veierod 等 1997; DeStefani 等1995)增長(zhǎng)到1.9(Hsing等1990)。但是，這些研究的質(zhì)量也有很大差別：在醫(yī)院進(jìn)行的病例控制性研究（Wynder等 ，1971)認(rèn)為這些都是沒(méi)有意義的，而由美國(guó)健康職業(yè)者協(xié)會(huì)進(jìn)行的預(yù)期性選擇病例研究卻認(rèn)為這些是非常好的。 這是從研究附帶性前列腺癌的預(yù)

6、期性試驗(yàn)組和固定場(chǎng)所病例控制性試驗(yàn)組得出的結(jié)果，都是在發(fā)病時(shí)吸煙的情況，來(lái)自: Hickey 等2001. 這個(gè)表格是與后續(xù)兩個(gè)表格相連的. RR = 相對(duì)危險(xiǎn)性, CI = 95% 置信區(qū)間. 實(shí)驗(yàn) 1 = Giovannucci 等1999, 2 = Veierod等1997, 3 = Cerhan 等1997, 4 = Mills 等1989, 5 = Hiatt 等1994, 6 = Le Marchand 等1994 (results for highest quartile of cig per day given), 7 = Engeland 等1996, 8 = Severso

7、n 等 1989, 9 = Thune and Lund 1994, 10 = Adami 等1996, 11 = Hakulinen 等I 1996, 12 = Hakulinen等II 1996, 13 = Ross等1990, 14 = Gronberg 等 1996. （接上）實(shí)驗(yàn) 15 = Thompson等1989, 16 = Heikkila等1999, 17 = Whittemore 等 1984。在研究6, 9, 17中，研究對(duì)象是在研究中是吸煙的。大多數(shù)這些實(shí)驗(yàn)將附帶性前列腺癌作為與前列腺癌和發(fā)病時(shí)吸煙的關(guān)系無(wú)關(guān)的外來(lái)因素。但是也有一些例外，比如愛(ài)荷華州的對(duì)年老的鄉(xiāng)下居民的

8、實(shí)驗(yàn)組(3),加利福尼亞州的對(duì)農(nóng)場(chǎng)工人的實(shí)驗(yàn)組(5)，以及對(duì)瑞典建筑工人的實(shí)驗(yàn)組(10)。接上 這是從研究致命性前列腺癌的預(yù)期性試驗(yàn)組和固定場(chǎng)所病例控制性試驗(yàn)組得出的結(jié)果，都是在發(fā)病時(shí)吸煙的情況。來(lái)自: Hickey et al 2001. 該表格于下一個(gè)表格相連。實(shí)驗(yàn)1 = Giovannucci 等1999, 2 = Adami等1996, 3 = Rodriguez等1997, 4 = Hammond and Horn 1958, 5 = Akiba and Hirayama 1990, 6 = Hsing等1991, 7 = Doll等1994, 8 = Hsing等1990, 9 =

9、 Tverdal等1993, 10 = Coughlin等1996, 11 = Hammond 1966, 12 = Carstensen等1987, 13 = Eichholzer等1999。在研究4, 8 and 11中，研究對(duì)象在研究中是吸煙的。（接上） 大多數(shù)這些研究都將致命性前列腺癌作為外來(lái)因素，但是得到了相反的結(jié)論：病時(shí)吸煙明顯的增加了患前列腺癌的危險(xiǎn)性。美國(guó)健康職業(yè)者協(xié)會(huì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于每年吸15和以上的、已有10年吸煙史的男性，患病的可能性增加了，慢性前列腺癌的患病RR是1.81（CI為1.05-3.11)，致命性前列腺癌的患病RR是2.06,（ CI為1.08-3.90)(Giov

10、annucci 等1999 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 8: 277-82)?；谄胀ù蟊姷牟±x擇基于普通大眾的病例選擇 在15 個(gè)基于普通大眾的病例選擇研究中，其中10個(gè)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)近期或以前的吸煙與前列腺癌有關(guān)。5個(gè)應(yīng)用醫(yī)院病例和數(shù)量控制的病例選擇研究中，4個(gè)研究也得出相同的結(jié)論。 P-b=基于人口的,pc=前列腺癌。來(lái)自: Hickey 等2001基于醫(yī)院的病例選擇基于醫(yī)院的病例選擇 在16個(gè)基于醫(yī)院的病例選擇研究中，12個(gè)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)近期和以前的吸煙與前列腺癌有關(guān)。 來(lái)自: Hickey 等2001 方法缺陷方法缺陷1 對(duì)于前列腺癌的死亡率，由不

11、同的測(cè)量方法。 對(duì)于前列腺癌的死亡率，由不同的篩選方法。如果吸煙的前列腺癌患者的死亡并非由前列腺癌引起，而誤認(rèn)為由此病引發(fā)；況且吸煙者很容易死亡，那么就會(huì)就會(huì)在死亡的吸煙者中發(fā)現(xiàn)更多的前列腺癌。對(duì)于前列腺癌的辨認(rèn)和篩選可能并沒(méi)有辨別吸煙或不吸煙那么普遍，這樣就會(huì)使治療延遲，而由前列腺癌引起的死亡率提高。美國(guó)健康職業(yè)者協(xié)會(huì)的分析認(rèn)為，這兩種偏差沒(méi)有在前述的研究結(jié)果中被考慮。(Giovannucci 等 1999)。 方法缺陷方法缺陷2 會(huì)被飲食中的脂肪所干擾。 對(duì)與吸煙有關(guān)的前列腺癌的不同治療。既然一些研究表明食物中的脂肪增加了患前列腺癌的機(jī)會(huì)，某幾個(gè)研究也發(fā)現(xiàn)吸煙者總是吃含高脂肪的食物。那么，

12、前述研究中觀察到的前列腺癌和吸煙的聯(lián)系可能由不易控制的高脂肪引起？只有8個(gè)研究的結(jié)果既證實(shí)沒(méi)有確有這種可能，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脂肪量與前列腺癌的關(guān)系。相比于不吸煙者，吸煙者可能對(duì)自己的前列腺癌采取了較弱的治療方法，這也許可以解釋吸煙者的高死亡率。致病關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)致病關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)-一致性一致性 在判斷因病死亡（即前列腺癌和近期吸煙有正相關(guān)）和意外死亡（即沒(méi)有關(guān)系）時(shí)，沒(méi)有采取一致的標(biāo)準(zhǔn)。 偶然性標(biāo)準(zhǔn)偶然性標(biāo)準(zhǔn)-相關(guān)強(qiáng)度相關(guān)強(qiáng)度 近期吸煙與致命性前列腺癌的相關(guān)程度較弱-大約是增加患病的30%危險(xiǎn)性。 偶然性標(biāo)準(zhǔn)偶然性標(biāo)準(zhǔn)-作用反饋?zhàn)饔梅答?2個(gè)小組發(fā)現(xiàn)近期吸煙患附帶性前列腺癌有D-R聯(lián)系。 2個(gè)小組發(fā)現(xiàn)近期或

13、以前吸煙與患致命性前列腺癌的D-R聯(lián)系。D-R=作用反饋，pc=前列腺癌。愛(ài)荷華州實(shí)驗(yàn)組 (Cerhan 等 1997 Cancer Causes Control 8: 229-38) 和研究對(duì)象為建筑工人的瑞典實(shí)驗(yàn)組 (Adami等1996 Int J Cancer 67: 764-8) 發(fā)現(xiàn)近期吸煙患附帶性前列腺癌存在明顯的正D-R聯(lián)系。美國(guó)的一些對(duì)老兵的實(shí)驗(yàn)組 (Hsing等1991 Am J Epidemiol 133: 437-41) 發(fā)現(xiàn)近期吸煙與患致命性前列腺癌有明顯的正聯(lián)系，但是美國(guó)健康職業(yè)者協(xié)會(huì)的研究人員卻發(fā)現(xiàn)10年以上的吸煙與患慢性和致命性前列腺癌有顯著的正D-R聯(lián)系 (G

14、iovannucci等1999)。 前列腺癌隊(duì)與吸煙者更具危害性？前列腺癌隊(duì)與吸煙者更具危害性？ 相比于不吸煙者，吸煙者患附帶性或致命性前列腺癌的高幾率是否意味著前列腺癌對(duì)與吸煙者有更大的危害性 兩個(gè)研究發(fā)現(xiàn)吸煙、過(guò)度吸煙、少量吸煙與前列腺癌有不一樣的聯(lián)系程度(Daniell 1995 J Urol 154: 153-7; Hussain 等1992 Int J Radiat Oncol Biol Phys 24: 451-61)，這樣就更證明了這個(gè)假設(shè)。但是，也有9個(gè)實(shí)驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種區(qū)別(Le Marchand等1994, Severson等1989, Thune and Lund 1994

15、, Talamini等1993, Giles等1996, Slattery and West 1993, Walker等1992, Hayes等1994, Norrish 等1998)。偶然性標(biāo)準(zhǔn)偶然性標(biāo)準(zhǔn)-生物學(xué)參比生物學(xué)參比 少數(shù)實(shí)驗(yàn)針對(duì)動(dòng)物，作了吸煙與前列腺癌的研究。 發(fā)現(xiàn)了亞硝銨和前列腺癌存在于小鼠，煙草煙霧和前列腺癌腫瘤細(xì)胞的組分在小鼠體內(nèi)。 Pour 在1983年(Carcinogenesis 4: 49-55)發(fā)現(xiàn)香煙燃燒時(shí)得煙霧的組成之一，亞硝銨引發(fā)了小鼠的前列腺癌，同時(shí)Johansson 等于2000年 (Prostate 42: 253-9)發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照實(shí)驗(yàn)組，煙草的煙

16、霧導(dǎo)致了在患前列腺癌的小鼠體內(nèi)少量但明顯的腫瘤細(xì)胞數(shù)量的增加。 偶然性標(biāo)準(zhǔn)偶然性標(biāo)準(zhǔn)-生物學(xué)差異生物學(xué)差異 各種機(jī)理被提出：機(jī)體中的鎘、雄性激素、遺傳突變、免疫機(jī)能不良-但是仍沒(méi)有一種理論建立起來(lái)。 雄性激素雄性激素 這是在提出的各種可能機(jī)理中被研究最多的。 此機(jī)理建立在兩種假設(shè)上：吸煙抑制雌性激素和雄性激素，因此增加了患前列腺癌的危險(xiǎn)性。但是？ 有幾個(gè)研究曾經(jīng)試圖找出吸煙對(duì)男性性激素（睪丸激素、雌二醇、雌激素酮、雄(甾)烯二酮、脫氫異雄(甾)酮硫酸鹽）的影響，但是得到了矛盾的結(jié)論。因此，吸煙是否一致男性的雌性激素還不清楚。11個(gè)預(yù)期性實(shí)驗(yàn)測(cè)量了前列腺癌發(fā)作前的患者的激素水平，卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患病組

17、與對(duì)照組在血液中睪丸激素和脫氫異雄(甾)酮水平的差異。雄性激素雄性激素 通過(guò)對(duì)10個(gè)預(yù)期性實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)T(睪丸激素)、free T(游離睪丸激素)、dihydro T(二氫睪酮)、雌激素酮、雄(甾)烯二酮、DHEAS(脫氫異雄(甾)酮硫酸鹽)的水平，在患病組和對(duì)照組之間，沒(méi)有差異。（Eaton 等1999 Br J Cancer 80:930-4）。 Diff. =差異， T =睪丸激素，DHEAS =脫氫異雄(甾)酮硫酸鹽。一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)睪丸激素的生物量（與血球蛋白結(jié)合的激素水平）與前列腺癌存在正相關(guān) Gann 等 1996 J Natl Cancer Inst 88: 1118-26，但是另外兩個(gè)研究卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種情況Heikkila等1999 Cancer 86: 312-15; Dorgan等1998 Can