沙格列汀病例分享

1、二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療2型糖尿病一例 2015.8.13住院治療情況n 1.一般情況： 劉 * * 49歲，男性，公務(wù)員， 身高：175m，體重：70.5kg BMI:23.1Kg/mmn2.主訴： 體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高2年2015.8.13住院治療情況n3.現(xiàn)病史： 患者于2年前，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖為7.9mmol/L，患者無明顯多飲、多尿、多食伴體重下降癥狀，隨到我院就診，完善OGTT實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、ICA,IAA,GAD-Ab等相關(guān)檢查后，診斷為2型糖尿病，開始給予控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，血糖控制不2015.8.13住院治療情況n達(dá)標(biāo)，開始加用二甲雙胍緩釋片1g早

2、、0.5g晚，血糖控制達(dá)標(biāo)。半年前患者出現(xiàn)餐后血糖在13.0mmol/L左右波動(dòng)，給予加用格列美脲片1mg早飯前，患者餐后血糖降至9mmol/L左右，時(shí)有中餐前低血糖癥狀，今為求進(jìn)一步平穩(wěn)血糖，收住我科。病程中，患者飲食可，二便可，夜眠可，體重近期無明顯變化。2015.8.13住院治療情況n4.既往史：既往體健n5.個(gè)人史： 無嗜酒史，有吸煙史25年，平均20支/天，已經(jīng)戒煙2年。n6.家族史： 否認(rèn)糖尿病，高血壓病等家族遺傳性疾病史。2015.8.13住院治療情況n7.體檢：神清，精神可，雙側(cè)雙側(cè)對光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

3、性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，NS(-)。n8.輔檢：空腹血糖 7.3mmol/L n9.初步診斷：2型糖尿病化驗(yàn)室檢查：n10.化驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，乙肝兩對半，血脂分析示正常?？挂葝u細(xì)胞抗體（ICA）：陰性胰島素自身抗體（IAA）：陰性抗谷氨酸脫羥酶抗體（GAD-Ab）：陰性 化驗(yàn)室檢查nHbA1c：7.9%n快速尿微量蛋白：5.6mg/L 白蛋白/肌酐：0.9mg/mmol n胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：IU血糖mmol/L胰島素uIU/LC-肽ng/L空腹7.19.50.42餐后30分鐘9.615.20.54餐后1小時(shí)12.333.90.76餐后2小時(shí)15.

4、950.81.052015.8.13住院治療情況n心電圖示：竇性心律n雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈未見斑塊形成，血流速正常。n胸片示：未見明顯異常n四肢多普勒示：左下肢踝肱指數(shù)（ABI）1.23.右下肢踝肱指數(shù)（ABI）1.282015.8.13住院治療情況n四肢肌電圖示：神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。n眼底裂隙燈檢查示：雙眼底未見明顯血管瘤，出血點(diǎn)。2015.8月入院前部分自測血糖表時(shí)間空腹血糖mmol/L早飯后2h血糖mmol/L中飯前血糖mmol/L中飯后2h血糖mmol/L睡前血糖mmol/L2015.2.87.812.84.912.72.177.17.83.156.513.99.44.58.95

5、.64.287.413.67.95.168.88.96.225.89.64.111.67.16.810.18.47.198.98.28.212.63.515.68.107.911.24.210結(jié)合上述情況，我們下一步可選擇的治療方案有那些哪？n1.二甲雙胍+糖苷酶抑制劑 ？n2.二甲雙胍+噻唑烷二酮類 ？n3.二甲雙胍+胰島素 ？n4.二甲雙胍+GLP-1 ？n5.二甲雙胍+DPP-4 ？ n6.其它方案 ？ 全面分析患者情況，我們可選擇的治療方案有那些哪？n1.二甲雙胍+糖苷酶抑制劑 ？n2.二甲雙胍+噻唑烷二酮類 ？n3.二甲雙胍+胰島素 ？n4.二甲雙胍+GLP-1 ？n5.二甲雙胍緩釋

6、片1g早 0.5g晚飯前 +沙格列汀5mg qd n6.其它方案 ？ 2015.82016.2.血糖檢查表時(shí)間空腹血糖mmol/L早飯后2h血糖mol/L中飯前血糖mmol/L中飯后血糖mmol/L睡前血糖mmol/L2015.8.266.79.87.88.99.125.67.49.267.48.710.166.510.211.26.89.15.610.811.267.89.412.104.76.85.212.285.88.32016.1.126.59.86.81.298.713.62.147.912.82016.2.24住院治療情況nHbA1c：6.4%n體重：71.3kgnBIM：23.3

7、kg/mmn快速尿微量蛋白：8.6mg/L 白蛋白/肌酐：0.8mg/mmol 2016.2.24住院治療情況n胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：血糖mmol/L胰島素C-肽空腹6.58.90.40餐后30分鐘8.614.50.51餐后1小時(shí)12.230.20.72餐后2小時(shí)16.239.60.95n 2型糖尿病現(xiàn)有口服藥物治療選擇型糖尿病現(xiàn)有口服藥物治療選擇延緩腸道吸收葡萄糖磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍促進(jìn)胰島素分泌治療2型糖尿病（胃腸道反應(yīng)）（胃腸道反應(yīng)）DPP-4抑制劑慢性細(xì)胞功能異常細(xì)胞功能失調(diào)噻唑烷二酮改善胰島素抵抗（體重增加）減少肝糖原分解改善胰島素抵抗（低血糖）（葡萄糖依賴性降低血糖、低血

8、糖風(fēng)險(xiǎn)小、不影響體重）DPP-4抑制劑通過調(diào)節(jié)及細(xì)胞功能降低血糖食物攝入胃胃腸道腸細(xì)胞：胰腺凈效應(yīng)： 血糖細(xì)胞:DPP4抑制劑胰島素釋放增加和延長GLP-1對細(xì)胞的作用：增加和延長GLP-1對細(xì)胞的作用:胰高血糖素分泌腸促胰素DPP-4抑制劑的應(yīng)用及優(yōu)勢n良好的血糖控制n低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小n不影響體重DPP-4 抑制劑降低HbA1c明顯-2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5磺脲類格列奈類噻唑烷二酮-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物 -0.79（-1.15,-0.43）-0.71（-1.24,-0.18）-1.00（-1.62,-0.38）-0.65（-1.11,-0.19

9、）-0.79（-0.94,-0.63）-0.99（-1.19,-0.78）HbA1c下降的平均值（%）（95% CI）n 一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62 歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%Phung OJ et al. JAMA. 2010;303:1410-14180.1 0.5 1.0 10 20 50磺脲類格列奈類噻唑烷二酮-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物2.63（0.76,9.13）7.92（1.45,43.21）2.04（0.50,8.23）0.60（0.08,4.55）0.67（0.30,1.50）0.94（0.42,2.

10、12）DPP-4 抑制劑低血糖發(fā)生率低低血糖的發(fā)生率（%）（95% CI）n 一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62 歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%Phung OJ et al. JAMA. 2010;303:1410-1418.低血糖的危害“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來的益處”低血糖高血糖低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%） 54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C 水平(%)10080604020056789 10 11 1

11、2 13 14低血糖發(fā)作次數(shù)/100 病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病) UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853. -5 -2.5 0 2.5 5 磺脲類格列奈類噻唑烷二酮-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物1.99 （0.86,3.12）0.91（0.35,1.46）2.30（1.70,2.90）-1.80（-2.83,-0.77）-0.09（-0.47,0.30）-1.76（-2.90,-0.62）DPP-4 抑制劑不影響體重體重改變的平均值（%）（95% CI）n 一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62 歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%P