右側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房(1)

1、右側基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的教學查房病因與發(fā)病機制高血壓腦出血系由腦內動脈動脈、靜脈或毛細血管破裂毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高高血壓性腦出血血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。 高血壓病常導致腦底的小動脈小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁血管壁的強度，出現局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破

2、裂出血所致。好發(fā)部位高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據大宗病例統(tǒng)計，55在殼核（外囊）區(qū)，15在腦葉皮層下白質內，10在丘腦，10中橋腦，10在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫血腫擴大可破入腦室內，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛蛛網膜下腔出血網膜下腔出血。病理方面，血腫造成周圍腦組織腦組織受壓、缺血、腦梗塞腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱顱內壓增高內壓增高與腦疝。 臨床特點為突然出現劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現呼吸障礙，脈搏減

3、慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。 殼核、基底節(jié)區(qū)出血殼核、基底節(jié)區(qū)出血殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內囊，病人常 有頭和眼轉向出血病灶側，呈凝視病灶狀和三偏癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對側的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉高，上肢呈屈曲內收，下肢伸展強直，腱反射轉為亢進，可出現踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經元性偏癱。出血灶對側偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應或反應較另一側遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現病灶對側同向偏盲。若血腫破入側腦室，甚至充填整個側腦室

4、即為側腦室鑄型，其預后不良。 治療高血壓性腦出血的外科治療，應在非手術治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。病歷介紹2014-12-07 13:34患者姓名 :伍圣憲 性別 : 女 年齡 : 77歲主訴：突發(fā)左側肢體偏癱失語4+小時?，F病史：患者4小時前吃早餐時突發(fā)左側肢體無力，不能站立，摔倒在地 ，伴失語，情況逐漸加重，家人發(fā)現后急送至我院，測血壓達216/116mmHg，查頭CT提示右側基底節(jié)出血破入側腦室、第三腦室第四腦室出血。入院查體查體：T37.0，P88次/分 R21次/分BP216/116mmHg。神志模糊，失語，雙側瞳孔等大，直徑約2mm2mm，光反射遲鈍

5、，哥拉斯加評分10分，四肢肌力因意識障礙無法評定，患者既往高血壓病史，具體病史不詳，既往有糖尿病病史4年，高血壓藥及降糖藥一直規(guī)律服用。診斷右側基底節(jié)出血破入腦室高血壓 2型糖尿病治療入院后立即建立靜脈通路、完善相關檢查，家屬要求手術治療。立即完善術前相關準備，給予降顱內壓監(jiān)控血壓，止血、吸氧、心電監(jiān)護、下病危等對癥處理，于2014年12月07日14:50送入手術室行右側基底節(jié)區(qū)鉆孔血腫引流術+右側側腦室外引流術治療。術畢轉ICU治療，于12月11日11：40家屬要求放棄治療轉入我科行支持治療。 12月10日復查CT結果 病程介紹接病人查：呈淺昏迷狀雙瞳孔等圓等大，直徑約等于2.0mm，對光反

6、射遲鈍，哥拉斯加評分4分，頭部敷料干燥固定，右側側腦室引流管在位通暢，留置尿管，鼻伺管，中心靜脈置管在位通暢，氣管插管在位，呼吸道通暢，患者因肺部感染，痰多，吸痰器備床旁，床欄保護，使用氣墊床，鼻導管吸氧2L/分， 心電監(jiān)護，絕對臥床，靜脈降壓 、抗炎，抑酸、健腦等對癥治療。下病危，測T:37、P:90次/分、R:19次/分、BP：166 /87 mmHg12月12日16：00拔出氣管插管,側腦室引流管。12月15日復查CT提示現右側基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收，局部腦組織水腫.有少量積氣，電解質回示：血鉀3.3mmol/L,于鼻飼管內注入鉀治療。12月17日患者持續(xù)高熱，遵醫(yī)囑予降溫毯降溫。于2

7、3日停止使用。12月20日，患者因陰道分泌物多，與取分泌物做培養(yǎng)，并予及時清洗、用藥，加強多年會陰部的護理，保持清潔、干燥。12月23日復查CT 12月15日 12月23日 護理診斷1. 1. 繼發(fā)出血的危險繼發(fā)出血的危險 與術后血壓未得到與術后血壓未得到有效控制、血管脆性增加有關有效控制、血管脆性增加有關降低顱內壓和避免顱內壓增高降低顱內壓和避免顱內壓增高：床頭抬高：床頭抬高15-15-3030度，度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認真記錄輸入，認真

8、記錄2424小時小時出入量；給與定時翻身、出入量；給與定時翻身、扣 背 、 吸 痰 ，扣 背 、 吸 痰 ， 保 持 呼 吸 道 通 常呼 吸 道 通 常密切觀察生命體征意識瞳孔變化：密切觀察生命體征意識瞳孔變化：使用降壓藥，使用降壓藥，有效的控制血壓，根據患者血壓調整降壓藥劑量，有效的控制血壓，根據患者血壓調整降壓藥劑量，降壓速度不宜過快降壓速度不宜過快2.2.有感染的危險有感染的危險 與手術及長期臥與手術及長期臥床有關床有關1 1）顱內顱內感染； 注意觀察切口、引流管、引流物注意觀察切口、引流管、引流物的性質的情況發(fā)現異常，注意監(jiān)測體溫，及時通的性質的情況發(fā)現異常，注意監(jiān)測體溫，及時通知醫(yī)

9、生；給與相應處理知醫(yī)生；給與相應處理2 2）肺部感染）肺部感染：予翻身拍背，霧化吸入、及時清理：予翻身拍背，霧化吸入、及時清理呼吸道分泌物。呼吸道分泌物。3 3）泌尿系感染）泌尿系感染 患者有留置導尿，有泌尿系感染患者有留置導尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及尿道口的護理，予患者多飲的危險，做好會陰及尿道口的護理，予患者多飲水 ， 夾 閉 導 尿 管 定 時 開 放 、 防 逆 流 。水 ， 夾 閉 導 尿 管 定 時 開 放 、 防 逆 流 。3.3.體溫高體溫高 與血腫吸收、中樞調與血腫吸收、中樞調節(jié)失控有關節(jié)失控有關1 1。每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，。每小時監(jiān)測體溫，

10、如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內出血?？紤]傷口、顱內、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內出血。2 2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數小時后體溫升到作數小時后體溫升到3 38 83939，持續(xù)不退，一般不伴有白，持續(xù)不退，一般不伴有白細胞增高，感染的證據，即考慮為中樞性高熱。細胞增高，感染的證據，即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指中樞性高熱是指，下丘腦體溫調節(jié)中樞損害時，造成患，下丘腦體溫調節(jié)中樞損害時，造成患者的體溫調節(jié)中樞功能紊亂，既產熱和散熱中樞相互抑者的體溫調節(jié)中樞功能紊亂，既產熱和散熱中

11、樞相互抑制的關系異常，而導致患者異常發(fā)熱。制的關系異常，而導致患者異常發(fā)熱。體溫超過體溫超過38.5C38.5C應給與相應的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、應給與相應的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。持續(xù)降溫毯應用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。3030分鐘后復分鐘后復測體溫、嚴密觀察體溫變化并記錄。測體溫、嚴密觀察體溫變化并記錄。4 4、電解質紊亂、電解質紊亂 與長期應用脫水劑、高熱有關1、神經疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時很容易出現水、電解質與酸堿平衡失調，脫水劑甘露醇的使用也 可導致電解質紊亂。2、定期抽血查電解質，了解有無失衡情況。5 5

12、有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與意識與意識障礙、長期臥床皮膚受壓、大小便刺激、營養(yǎng)失障礙、長期臥床皮膚受壓、大小便刺激、營養(yǎng)失衡等有關。衡等有關。1 1）定期評估、記錄皮膚狀況：定時檢查骨突出皮）定期評估、記錄皮膚狀況：定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單位清潔整齊。床單位清潔整齊。3 3）提供有效的減壓裝置：使用氣墊床，每兩小時）提供有效的減壓裝置：使用氣墊床，每兩小時按時翻身。按時翻身。4 4）適量增加患者營養(yǎng)，為患者進食高

13、蛋白質、高）適量增加患者營養(yǎng)，為患者進食高蛋白質、高維生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵維生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。抗力。6.6.有便秘的危險有便秘的危險：與病人臥床致腸蠕動與病人臥床致腸蠕動減弱、飲食結構改變。減弱、飲食結構改變。1 1、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動方向順多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動方向順時針按摩腹部數次，以增加腸蠕動促進排便。時針按摩腹部數次，以增加腸蠕動促進排便。2 2、盡可能多為患者飲水。、盡可能多為患者飲水。3 3、必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。、必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。4 4、向家屬講解預防和處理便秘的措施。、向家屬講解預防和

14、處理便秘的措施。7、潛在并發(fā)癥：低血糖與患者患糖尿病多年、營養(yǎng)攝入不規(guī)律有關 1、加強預防，注意患者進餐情況；2、癥狀觀察和血糖監(jiān)測：注意病人有無出汗、心率增快等低血糖反應的表現，按時測末梢血糖、定時測量靜脈血糖，有效控制血糖值范圍，避免發(fā)生低血糖反應。8、營養(yǎng)失調：低于肌體需要量 與意識障礙及疾病消耗有關 1）加強病人鼻伺的營養(yǎng)。2）定時檢查患者血蛋白情況，必要時與補充白蛋白。9、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦組織水腫有關 嚴密觀察病人神志，瞳孔、生命體征變化早期發(fā)現腦疝，及時通知醫(yī)生并積極配合搶救。10、潛在并發(fā)癥：上消化道出血 與應激性潰瘍有關每次鼻伺前先抽吸胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性

15、，提示發(fā)生出血，嚴密觀察病人大便的量，色及性狀，應暫禁飲禁食，觀察或鼻伺管內注入止血藥等，出血停止后予溫涼流質飲食。11、有失用綜合征的危險：與腦出血致運動障礙或長期臥床有關。1肢體保持功能位，每日溫水擦浴及按摩2次，肢體逐進功能鍛煉。2）雙下肢與氣壓治療儀進行治療，增進血液循環(huán)，預防血栓形成。1212、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效:與意識障礙有關予翻身拍背、吸痰、霧化吸入1313、語言溝通障礙、語言溝通障礙：與昏迷有關加強病人信息的管理，落實床頭卡及腕帶的使用，治療護理時做好查對制度。觀察病人肢體反應，了解病人所需。14、自理能力缺陷：與意識障礙有關給予患者完全的生活護理及基礎護理出院健康指導1、恢復期或穩(wěn)定期積極進行肢體及全身的功能鍛煉，促進肢體的功能