個(gè)案護(hù)理案例--胎膜早破

1、 個(gè)案分享個(gè)案分享胎膜早破病人的護(hù)理胎膜早破病人的護(hù)理病例介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)內(nèi)容提綱定義胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.7%17.0%。胎膜早破對(duì)孕婦及胎兒都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，?？稍斐稍袐D早產(chǎn)、宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產(chǎn)、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內(nèi)口松弛營(yíng)養(yǎng)因素機(jī)械性刺激病例介紹病史個(gè) 人信 息姓名：張小麗 性別：女 年齡：31民族：漢族 職業(yè)：工人 出生地：廣東 入 院診 斷1.胎膜早破2.孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，頭位，單活胎 主 訴停經(jīng)

2、38+1周，陰道流液兩小時(shí)入院既往史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史及輸血史護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估01孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，孕婦于2016-12-18 02:00左右無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流液，色中，無異味，無腹痛及陰道流血，遂急 診入我院待產(chǎn)。孕期飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加14kg。發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好，神 志清楚，脊柱四肢無畸形、運(yùn)動(dòng)自如。病人因突然陰道流血而感到少許焦慮，擔(dān)心胎兒安危以及自己的健康。03行入院查體以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查02護(hù)理評(píng)估生命體征：血壓：121/66mmHg、脈搏：78次/分、呼吸：18次/分、體溫36.6次/分宮高腹圍：宮高30.4cm

3、，腹圍104cm骨盆外測(cè)量：25cm-27cm-20cm-9.0cm微量血糖：5.2mmol/LBarthel指數(shù)評(píng)定量表：100分入院評(píng)估護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC（11.83109/L）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC（3.441012/L）中性粒細(xì)胞總數(shù)NEU（10.14109/L）中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)GRA%（85.7%）淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)LYN%（10.2%）血紅蛋白HGB（102g/L）護(hù)理評(píng)估輔助檢查B超顯示：雙頂徑9.4cm，頭圍33.38cm，腹圍33.63cm肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度3.3cm，羊水指數(shù)：11.6cm妊娠38+

4、1，ROA，宮內(nèi)單活胎治療1.急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等2.監(jiān)測(cè)血壓，胎心電子監(jiān)護(hù)NST了解胎兒宮內(nèi)情況3.陰道檢查，肛門指檢，會(huì)陰抹洗Bid4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5g VD Bid5.在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)6.留置導(dǎo)尿，縮宮素注射液10iu IM Bid，達(dá)肝素鈉注射 液2500iu 皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服 Bid治療護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理診斷焦慮 與未知胎兒的預(yù)后和自己的安危有關(guān)診斷四診斷四有胎兒受傷的危險(xiǎn) 與早產(chǎn)及臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫有關(guān)（首優(yōu)）診斷一診斷一有感染的危險(xiǎn) 與胎膜破裂細(xì)菌容易入侵宮腔有關(guān)診斷二診斷二疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)診斷三診斷三1.

5、病人無感染征象，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常2.胎兒順利出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生3.病人術(shù)后疼痛能得到緩解4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導(dǎo)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監(jiān)測(cè)胎心變化。3.行陰道檢查確定有無隱形臍帶脫垂，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，監(jiān)測(cè)胎膜、羊水性狀及量、有無陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴(kuò)張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時(shí)結(jié)束分娩的準(zhǔn)備。有胎兒受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數(shù)以降低感染風(fēng)險(xiǎn))。4.低流量吸氧：2L/min，預(yù)防缺氧。5.遵醫(yī)囑臨產(chǎn)前

6、給予一級(jí)護(hù)理，按常規(guī)至少每1小時(shí)巡視患者一次，監(jiān)測(cè)患者病情變化。有胎兒受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施1.一般護(hù)理：提供清潔、舒適的病房環(huán)境（溫度22-24度，濕度50-60%，協(xié)助擦汗、更衣、更換床單位）；及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、熱量和水分（鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間歇期少量多次進(jìn)食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導(dǎo)產(chǎn)婦有尿時(shí)及時(shí)排尿(一般鼓勵(lì)2-4h排尿一次)等。有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施2.保持外陰清潔，指導(dǎo)使用吸水性好的會(huì)陰墊墊于外陰，勤換會(huì)陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導(dǎo)更換一次會(huì)陰墊，或分泌物浸濕達(dá)2/3或以上時(shí)及時(shí)更換）。3.行會(huì)陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測(cè)體溫、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)有異常，

7、酌情增加次數(shù)）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（WBC、NEU等）。有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施產(chǎn)后：1.注意密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是體溫，前12小時(shí)每4小時(shí)/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產(chǎn)后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會(huì)陰部護(hù)理,保持干燥清潔；指導(dǎo)會(huì)陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會(huì)陰。有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1.靜脈留置鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療2.當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個(gè)動(dòng)作時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者按住傷口的兩側(cè)，以免縫線出現(xiàn)斷裂。3.及時(shí)更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應(yīng)處理。傷口拆線后應(yīng)使用紗布覆蓋至少3d后才能進(jìn)行淋浴。疼痛護(hù)理措施1、評(píng)估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良

8、好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護(hù)理，這種可能就會(huì)減少。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。焦慮護(hù)理措施3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵(lì)孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。焦慮護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1.產(chǎn)婦術(shù)后疼痛得到緩解2.產(chǎn)婦焦慮減輕，心理舒適度增加3.新生兒健康出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生4.產(chǎn)婦平安順利分娩，出院時(shí)無感染等并發(fā)癥總結(jié)胎膜早破發(fā)生后，可引起早產(chǎn)和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率。如果及時(shí)實(shí)施護(hù)理要點(diǎn)，可以達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)和臍帶脫垂，避免宮內(nèi)感染的目的，因此護(hù)士應(yīng)做好孕期宣教，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎膜早破，采取及時(shí)有效的護(hù)理和治療措施，提高妊娠成功率，降低新生兒病死率。參考文獻(xiàn)1.楊建波, 50例剖腹產(chǎn)患者術(shù)后護(hù)理分析. 中外醫(yī)療, 2016. 35(3): 第154-156頁.2.劉欣榮, 導(dǎo)致未足月胎膜早破的高危因素及