糖尿病急性并發(fā)癥及護理

1、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥及護理及護理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容u伴發(fā)病伴發(fā)病低血糖癥低血糖癥感染感染u急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒血糖小于血糖小于2.82.8mmolmmol/L/L（50mg/dl50mg/dl），可診），可診斷為低血糖癥斷為低血糖癥低血糖（低血糖（WhippleWhipple）三聯(lián)征：三聯(lián)征： 低血糖癥狀和體征低血糖癥狀和體征 血糖濃度降低血糖濃度降低 血糖升高至正常時癥狀消失或顯著減輕血糖升高至正常時癥狀消失或顯著減輕 低血糖癥低血糖癥 定義定義胰島素使用不當或過量胰島素使用不當

2、或過量口服降糖藥使用不當或過量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足食物攝入不足過量運動（時間過長、強度過大、突然運動）過量運動（時間過長、強度過大、突然運動）腎功減退導致藥物清除率降低腎功減退導致藥物清除率降低飲酒過量飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病相關低血糖癥糖尿病相關低血糖癥 常見原因常見原因低血糖癥低血糖癥 癥狀癥狀 發(fā)抖發(fā)抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦慮不安焦慮不安 饑餓饑餓 冷汗冷汗 視物不清視物不清 四肢無力四肢無力 頭疼頭疼 情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn) 急性低血糖時的生理反應急性低血糖時的生理反應增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，增加拮抗激素

3、的分泌，以拮抗胰島素的作用， 升高血糖升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在 體內(nèi)個組織間的運轉體內(nèi)個組織間的運轉產(chǎn)生一系列預警癥狀，以迅速糾正低血糖產(chǎn)生一系列預警癥狀，以迅速糾正低血糖 可維持數(shù)小時而不驚醒患者，可能導致猝死可維持數(shù)小時而不驚醒患者，可能導致猝死 預防措施：如果睡前血糖水平低于預防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-5.5-6mmol/L6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強夜間對患者的監(jiān)測加強夜間對患者的監(jiān)測低血

4、糖癥注意事項低血糖癥注意事項 (1) (1) 夜間低血糖夜間低血糖低血糖癥注意事項低血糖癥注意事項 (2) (2) 黎明現(xiàn)象與黎明現(xiàn)象與SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象 胰島素劑量不足導致早胰島素劑量不足導致早晨空腹高血糖晨空腹高血糖 胰島素劑量過大導致夜間低胰島素劑量過大導致夜間低血糖，并造成早晨反應性高血糖，并造成早晨反應性高血糖血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象 多見于多見于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期， 細胞早期分泌反細胞早期分泌反應遲鈍，引起高血糖后又進一步刺激應遲鈍，引起高血糖后又

5、進一步刺激B B細胞，細胞，引起高胰島素血癥，多在進食引起高胰島素血癥，多在進食4 45 5小時后出小時后出現(xiàn)低血糖癥狀現(xiàn)低血糖癥狀 患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖 治療上限制熱量、減輕體重治療上限制熱量、減輕體重低血糖癥注意事項低血糖癥注意事項 (3) (3) 早期糖尿病性反應性低血糖早期糖尿病性反應性低血糖 1 1型糖尿病患者病程超過型糖尿病患者病程超過2020年后，有年后，有5050%患者患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖?？梢猿霈F(xiàn)無意識性低血糖。 嚴格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期間以嚴格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。 糖尿

6、病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生反復的低血糖，應加強監(jiān)測。生反復的低血糖，應加強監(jiān)測。低血糖癥注意事項低血糖癥注意事項 (4) (4) 無意識性低血糖無意識性低血糖低血糖癥低血糖癥 治療治療進食食物進食食物口服葡萄糖口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖口服蔗糖患者有意識患者有意識靜脈輸注葡萄糖靜脈輸注葡萄糖(如如30-50ml 50%葡萄糖葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮胰高糖素肌注或者皮 下注射下注射患者意識障礙患者意識障礙每每15-20分鐘檢查一次血糖水平分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復情況確定低血糖恢復情況靜脈注射靜脈注射5%或者或者10%的的

7、葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復未見恢復了解發(fā)生低血糖的原因了解發(fā)生低血糖的原因對患者實施糖尿病教育對患者實施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān)建議患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān) 測，以避免低血糖再次發(fā)生測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復低血糖恢復 低血糖低血糖 教育及護理教育及護理u宣教內(nèi)容宣教內(nèi)容低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)常見原因常見原因初步處理的方法初步處理的方法護理注意事項護理注意事項及時監(jiān)測血糖及時監(jiān)測血糖進食含糖食物或輸注葡萄糖進食含糖食物或輸注葡萄糖有效升高血糖但盡量避免高血糖有效升高血糖但盡量避免高血糖糖尿病合并感染糖尿病合并感染部位：泌尿生殖系，呼吸道，口

8、腔，皮膚等部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮膚等病原：細菌，真菌，結核等均比較常見病原：細菌，真菌，結核等均比較常見特點：在血糖控制差的患者中常見，且嚴重；特點：在血糖控制差的患者中常見，且嚴重； 感染導致難以控制的高血糖，高血糖能感染導致難以控制的高血糖，高血糖能 進一步加重感染進一步加重感染! ! 治療及護理治療及護理: : 應盡早發(fā)現(xiàn)，應盡早發(fā)現(xiàn)， 及時治療，及時治療， 即使是輕微病變即使是輕微病變 主要內(nèi)容主要內(nèi)容u伴發(fā)病伴發(fā)病低血糖癥低血糖癥感染感染u急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸

9、中毒糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Diabetic KetoacidosisKetoacidosis ，DKADKA）DKADKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒性酸中毒發(fā)病急，病情重，變化快發(fā)病急，病情重，變化

10、快糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA） 什么是酮體？什么是酮體？DKADKA時由于胰島素缺乏，葡萄糖利用障礙，脂肪時由于胰島素缺乏，葡萄糖利用障礙，脂肪分解增強，生成游離脂肪酸并進一步代謝生成酮體分解增強，生成游離脂肪酸并進一步代謝生成酮體酮體包括三種成份：酮體包括三種成份：乙酰乙酸乙酰乙酸，丙酮丙酮，-羥丁酸羥丁酸當酮體的生成超過機體氧化能力，即形成酮癥當酮體的生成超過機體氧化能力，即形成酮癥酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗體內(nèi)儲備堿，導致代謝酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗體內(nèi)儲備堿，導致代謝性酸中毒性酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 病理生理病理生理胰島素絕對或相對不足胰島素絕對或

11、相對不足拮抗激素水平升高拮抗激素水平升高血糖升高（通常血糖升高（通常16.733.3mmol/l）脂肪分解增加，血酮體生成脂肪分解增加，血酮體生成誘因：感染，飲食失控，誘因：感染，飲食失控，各種應激因素等各種應激因素等血滲透壓升高血滲透壓升高代謝性酸中毒代謝性酸中毒脫水，循環(huán)障礙脫水，循環(huán)障礙電解質(zhì)紊亂，低血鉀等電解質(zhì)紊亂，低血鉀等糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA） 誘因誘因 胰島素使用不當，突然減量或者停用胰島素使用不當，突然減量或者停用 感染感染 飲食失控：過多高糖、高脂肪飲食飲食失控：過多高糖、高脂肪飲食 精神因素：精神創(chuàng)傷，過度激動或勞累精神因素：精神創(chuàng)傷，過度激動或勞

12、累 應激、外傷、手術、麻醉、甲亢、腎上腺皮質(zhì)應激、外傷、手術、麻醉、甲亢、腎上腺皮質(zhì) 激素治療等激素治療等 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u癥狀：癥狀： 煩渴、多尿加重，體重下降，疲乏無力煩渴、多尿加重，體重下降，疲乏無力 惡心、嘔吐，惡心、嘔吐，腹痛腹痛 不同程度意識障礙，不同程度意識障礙，嚴重時意識模糊、昏迷嚴重時意識模糊、昏迷 酸中毒時呼吸急促，嚴重酸中毒時呼吸急促，嚴重 時有深大呼吸；時有深大呼吸； 呼吸有酮味呼吸有酮味 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 誘因的表現(xiàn)誘因的表現(xiàn)u體征：脫水征，體征：脫水征，血壓下降，心率加快，呼吸深大血壓下降，心率加快，呼吸深大血糖：一般為血糖：一般

13、為16.716.7-33.3mmol/L-33.3mmol/L，甚至更高甚至更高尿糖及尿酮呈強陽性尿糖及尿酮呈強陽性血酮體增高，常在血酮體增高，常在4.84.8mmol/L(50mg/dl)mmol/L(50mg/dl)以上以上 COCO2 2CPCP降低，血降低，血pH7.35pH7.35，BEBE負值增大負值增大血鈉、血氯降低血鈉、血氯降低白細胞計數(shù)增高，常以中性粒細胞增多為主白細胞計數(shù)增高，常以中性粒細胞增多為主 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 實驗室檢查實驗室檢查目的：目的： 糾正急性代謝紊亂糾正急性代謝紊亂 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 降低病死率降低病死率原則：原則： 及時及時 合理合理

14、 個別化個別化 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 治療治療- -目的和原則目的和原則糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 治療及護理原則治療及護理原則u 補液：足量，先快后慢補液：足量，先快后慢 補充血容量，是胰島素發(fā)補充血容量，是胰島素發(fā) 揮正常生理效應的基礎揮正常生理效應的基礎 補液種類：生理鹽水，血糖補液種類：生理鹽水，血糖 降至降至13.9mmol/l13.9mmol/l時改為時改為5%5%的的 葡萄糖水或糖鹽水葡萄糖水或糖鹽水 補液速度：頭補液速度：頭2 2小時內(nèi)小時內(nèi)1000-2000ml1000-2000ml，第，第2-62-6小時小時 輸入輸入1000-2000ml1000-200

15、0ml，第一天總量約，第一天總量約4000-6000ml4000-6000ml 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 治療及護理原則治療及護理原則u 補充胰島素補充胰島素 小劑量持續(xù)輸注胰島素：小劑量持續(xù)輸注胰島素：0.1U/h.Kg0.1U/h.Kg體重體重 或或4-6U/h4-6U/h 血糖下降速度以每小時血糖下降速度以每小時3.93.9-6.1 -6.1 mmolmmol/L/L為宜為宜 至血糖至血糖13.9mmol/l13.9mmol/l時改為時改為5%5%的葡萄糖水或糖鹽水的葡萄糖水或糖鹽水 血糖維持在血糖維持在11.1mmol/l11.1mmol/l左右至酮體陰性左右至酮體陰性u 補堿

16、補堿 輕中度輕中度DKADKA胰島素胰島素+ +葡萄糖輸液即可糾正葡萄糖輸液即可糾正 當血當血pH7.0pH7.0時用小劑量碳酸氫鈉，補堿后監(jiān)測動脈血氣分析時用小劑量碳酸氫鈉，補堿后監(jiān)測動脈血氣分析 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 治療及護理原則治療及護理原則u 補鉀補鉀 補液后已排尿時就開始補鉀，補液后已排尿時就開始補鉀，2424小時補鉀總量：小時補鉀總量： 氯化鉀氯化鉀6 6-10-10克；克； 如病人有腎功能不全，血鉀如病人有腎功能不全，血鉀6.0 6.0 mmolmmol/L /L 或無尿時或無尿時暫緩補鉀，并注意監(jiān)測血鉀、心電圖和尿量變化，暫緩補鉀，并注意監(jiān)測血鉀、心電圖和尿量變化

17、，及時調(diào)整補鉀量和速度。及時調(diào)整補鉀量和速度。 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 治療及護理原則治療及護理原則u 監(jiān)測監(jiān)測 2 2小時監(jiān)測一次血糖小時監(jiān)測一次血糖 監(jiān)測尿糖和尿酮體監(jiān)測尿糖和尿酮體 注意血電解質(zhì)、血氣變化注意血電解質(zhì)、血氣變化 進行肝腎功能，心電圖等相關檢查進行肝腎功能，心電圖等相關檢查糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 治療及護理原則治療及護理原則u 預防預防 增強對增強對DKADKA癥狀的早期識別癥狀的早期識別 及時糾正各種誘因及時糾正各種誘因 提醒患者必要時注意治療方案的調(diào)整提醒患者必要時注意治療方案的調(diào)整 在血糖較高時及時查尿酮體在血糖較高時及時查尿酮體 糖尿病酮癥酸中毒

18、糖尿病酮癥酸中毒 預防預防 主要內(nèi)容主要內(nèi)容u伴發(fā)病伴發(fā)病低血糖癥低血糖癥感染感染u急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 HyperosmosisHyperosmosis NonketoticNonketotic d diabetic comaiabetic coma定義：定義：顯著的高血糖而無明顯的血酮體水平顯著的高血糖而無明顯的血酮體水平 升高及酸中毒升高及酸中毒應激應激不合理限制液體攝入，飲用大量含糖飲料，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)或高不合理限制液體攝入，飲用大量含糖飲料，

19、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)或高葡萄糖輸液葡萄糖輸液血透析或腹膜透析血透析或腹膜透析藥物藥物糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 誘因誘因糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷胰島素絕對或相對不足胰島素絕對或相對不足高血糖高血糖滲透性利尿，脫水滲透性利尿，脫水重度失水伴失鈉失鉀重度失水伴失鈉失鉀血漿滲透壓升高血漿滲透壓升高神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應激應激水攝入不足水攝入不足水丟失增加水丟失增加糖負荷糖負荷藥物藥物 病理生理病理生理 糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多飲、多飲、 多尿多尿多食不明顯多食不明顯失水加失水加 重重神經(jīng)、神經(jīng)、 精神精神癥狀癥狀 昏昏 迷迷糖

20、尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 特點特點 是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，死亡率是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，死亡率15%-20%15%-20%，可達，可達40%40%年齡：多見于老年年齡：多見于老年2 2型糖尿病患者，常見于型糖尿病患者，常見于5050-70-70歲歲伴有嚴重失水及顯著高血糖，多數(shù)伴有嚴重失水及顯著高血糖，多數(shù)33.333.3- 66.6 - 66.6 mmolmmol/L /L (600(6001200mg/dl)1200mg/dl)，伴高鈉血癥伴高鈉血癥( (多數(shù)多數(shù) 150 150 mmolmmol/L)/L)，高高血漿滲透壓血漿滲透壓( (多數(shù)多數(shù)330330mOs

21、mmOsm/L)/L)常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴重者可發(fā)生昏迷，多無常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴重者可發(fā)生昏迷，多無酮癥或僅有較輕微酮癥酮癥或僅有較輕微酮癥糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 實驗室檢查實驗室檢查 血糖：一般為血糖：一般為33.333.366.6 66.6 mmolmmol/L/L 血漿滲透壓：血漿滲透壓：330330460 460 mmolmmol/L/L 血鈉：可達血鈉：可達155 155 mmolmmol/L/L 無或有輕的酮癥無或有輕的酮癥u 監(jiān)測監(jiān)測每每2 2小時監(jiān)測一次血糖小時監(jiān)測一次血糖注意監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征注意監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征伴有心功能

22、不全時監(jiān)測中心靜脈壓，以指伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓，以指導輸液速度和補液量導輸液速度和補液量糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 治療及護理治療及護理u 補液補液脫水程度一般較脫水程度一般較DKADKA更為嚴重，應立即補液糾正脫水狀態(tài)更為嚴重，應立即補液糾正脫水狀態(tài)輸液種類：輸液種類：血鈉血鈉150150mmolmmol/L/L且血壓偏低者用生理鹽水；且血壓偏低者用生理鹽水；血鈉血鈉150150mmolmmol/L/L且無低血壓者可補充且無低血壓者可補充0.45%0.45%氯氯化鈉溶液；化鈉溶液；血糖血糖1 16.9mmol/L6.9mmol/L時可改用時可改用5%5%葡萄糖液加胰島葡萄糖液加胰島素素補液速度先快后慢，總補液量約占體重補液速度先快后慢，總補液量約占體重1010-12%-12%糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病非酮癥性高滲昏迷 治療及護理治療及護理 胰島素：可按治療胰島素：可按治療DKADKA方法，血糖不宜下降方法，血糖不宜下降 過快過低過快過低 補鉀：可按治療補鉀：可按治療DKADKA方法方法 滲透壓：注意不宜下降過快滲透壓：注意不宜下降過快 去除誘因，積極控制感染及去除誘因，積極控制感染及 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 注意監(jiān)測