糖尿病急癥的診治

1、糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高滲綜合癥糖尿病高滲綜合癥。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。 發(fā)病率高，互為因果，必須兼治。發(fā)病率高，互為因果，必須兼治。呼吸道感染：如急性或慢性氣管呼吸道感染：如急性或慢性氣管 和支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺和支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺 結核等，肺結核發(fā)生率高結核等，肺結核發(fā)生率高2 24 4倍。倍。 每年應進行每年應進行1 12 2次胸部次胸部X X線檢查。線檢查。 泌尿系感染：僅次于呼吸道感染，泌尿系感染：僅次于呼吸道感染， 女性與老年人多見。常見癥狀有

2、女性與老年人多見。常見癥狀有 尿頻、尿痛、尿急、發(fā)熱、全身尿頻、尿痛、尿急、發(fā)熱、全身 不適等。尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細不適等。尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細 胞增多，尿培養(yǎng)有細菌生長等。胞增多，尿培養(yǎng)有細菌生長等。皮膚感染：化膿性感染如毛囊炎、皮膚感染：化膿性感染如毛囊炎、 癤、癰等。真菌感染如腳癬、手癤、癰等。真菌感染如腳癬、手 癬、婦女外陰部白色念珠菌感染癬、婦女外陰部白色念珠菌感染 等。患者應保持皮膚清潔，避免等?；颊邞３制つw清潔，避免 損傷，對任何輕微的皮膚損傷都損傷，對任何輕微的皮膚損傷都 必須及時治療。必須及時治療。其他：如牙周感染和牙齦發(fā)炎，其他：如牙周感染和牙齦發(fā)炎， 接受手術后感染的危

3、險性也增接受手術后感染的危險性也增 高，發(fā)生敗血癥的機會也比一高，發(fā)生敗血癥的機會也比一 般人高。般人高。 糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高滲綜合癥糖尿病高滲綜合癥。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。 糖尿病誘因糖尿病誘因胰島素嚴重不足胰島素嚴重不足 升糖激素不適當升高升糖激素不適當升高糖、蛋白質(zhì)、糖、蛋白質(zhì)、 脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 高血糖、高血酮、酮尿、脫水、高血糖、高血酮、酮尿、脫水、 電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。急性感染

4、：呼吸道、泌尿道。急性感染：呼吸道、泌尿道。治療不當：中斷胰島素治療、治療不當：中斷胰島素治療、 劑量不足、抗藥、降糖靈過量。劑量不足、抗藥、降糖靈過量。飲食失調(diào)及胃腸道疾病：飲食失調(diào)及胃腸道疾?。浩渌麘ぃ和鈧⒙樽?、手術、其他應激：外傷、麻醉、手術、 妊娠、分娩、精神刺激。妊娠、分娩、精神刺激。高血糖高血糖 胰島素分泌下降胰島素分泌下降 病生理病生理 機體對胰島素反應性降低機體對胰島素反應性降低 升糖激素分泌增多升糖激素分泌增多酮癥酮癥 乙酰乙酸：酸性，與酮體粉反應乙酰乙酸：酸性，與酮體粉反應酮體酮體 羥丁酸：酸性，量最大羥丁酸：酸性，量最大 丙酮：中性，無腎閾，可從呼吸丙酮：中性，無腎閾

5、，可從呼吸 道排出道排出 正常正常10mg/dl10mg/dl，DKADKA時升高時升高5050100100倍，倍， 尿酮陽性。尿酮陽性。葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸 TCA TCA脂肪酸脂肪酸乙酰乙酰CoACoA 2 2 CHCH3 3-CO-CH-CO-CH2 2-COOH-COOHCOCO2 2 2H2H CH CH3 3-CO-CH-CO-CH3 3 CHCH3 3-CHOH-CH-CHOH-CH2 2-COOH-COOH酸中毒：酸中毒：DKADKA時，產(chǎn)酸增多腎臟失時，產(chǎn)酸增多腎臟失 堿脫水休克排酸障礙堿脫水休克排酸障礙酸中毒。酸中毒。脫水：脫水：DKADKA時，滲透性利

6、尿及排酸時，滲透性利尿及排酸 呼吸深快消化道失水呼吸深快消化道失水脫水。脫水。電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿攝入減電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿攝入減 少及嘔吐細胞內(nèi)水分外移及血脂少及嘔吐細胞內(nèi)水分外移及血脂 增多增多血液濃縮及電解質(zhì)紊亂。血液濃縮及電解質(zhì)紊亂。輕度：單純酮癥。輕度：單純酮癥。中度：有輕、中度酸中毒。中度：有輕、中度酸中毒。重度：有昏迷，或雖無昏迷。重度：有昏迷，或雖無昏迷。 但二氧化碳結合力低于但二氧化碳結合力低于10mmol/l10mmol/l。糖尿病癥狀加重：三多一少加重。糖尿病癥狀加重：三多一少加重。胃腸道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐、胃腸道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐、 腹痛（脫水及低血鉀所

7、致胃腸擴張腹痛（脫水及低血鉀所致胃腸擴張 和麻痹性腸梗阻）。和麻痹性腸梗阻）。呼吸改變：酸中毒所致，呼吸改變：酸中毒所致，pHpH7.27.2時時 呼吸深快；呼吸深快；pHpH7.07.0時呼吸中樞受抑，時呼吸中樞受抑， 可有酮臭。可有酮臭。脫水與休克癥狀：脫水脫水與休克癥狀：脫水5 5可有脫可有脫 水癥狀（尿量減少、皮膚干燥、眼水癥狀（尿量減少、皮膚干燥、眼 球下陷），球下陷），1515時可有循環(huán)衰竭時可有循環(huán)衰竭 （心率快、脈細弱、血壓體溫下降）。（心率快、脈細弱、血壓體溫下降）。神志改變：個體差異大，早期有神志改變：個體差異大，早期有 頭痛、頭暈、萎靡，繼而煩躁、頭痛、頭暈、萎靡，繼而煩

8、躁、 嗜睡、昏迷（乙酰乙酸過多、腦嗜睡、昏迷（乙酰乙酸過多、腦 缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、 循環(huán)衰竭所致）。循環(huán)衰竭所致）。誘發(fā)疾病表現(xiàn)。誘發(fā)疾病表現(xiàn)。 尿糖及尿酮：尿糖（尿糖及尿酮：尿糖（+）（）（+） 尿酮可用試紙或酮體粉測定，酮體粉尿酮可用試紙或酮體粉測定，酮體粉 有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與 乙酰乙酸反應，玫瑰紫色為陽性。乙酰乙酸反應，玫瑰紫色為陽性。 半分鐘內(nèi)出現(xiàn)為強陽性半分鐘內(nèi)出現(xiàn)為強陽性 一分鐘內(nèi)出現(xiàn)為陽性一分鐘內(nèi)出現(xiàn)為陽性 兩分鐘內(nèi)出現(xiàn)為弱陽性兩分鐘內(nèi)出現(xiàn)為弱陽性血酮：用血清及其稀釋物。正常血酮：用血清及其稀釋物

9、。正常1:21:2 以上稀釋則為陰性，以上稀釋則為陰性，DKADKA可達可達1:161:16仍仍 為陽性。血酮水平為陽性。血酮水平10mg/dl10mg/dl稀釋稀釋 倍數(shù)。倍數(shù)。 目前快速測定血酮的儀器已問世，可目前快速測定血酮的儀器已問世，可準確地測定指血準確地測定指血羥丁酸或乙酰乙酸。羥丁酸或乙酰乙酸。 注意：酮癥消退時，注意：酮癥消退時，羥丁酸轉化羥丁酸轉化 為乙酰乙酸，酮體可假性升高；缺為乙酰乙酸，酮體可假性升高；缺 氧時，乙酰乙酸轉化為氧時，乙酰乙酸轉化為羥丁酸，羥丁酸， 酮體可假性降低。酮體可假性降低。血糖：多高于血糖：多高于300mg/dl300mg/dl，500500 mg/

10、dl mg/dl 則說明有腎功能不全。則說明有腎功能不全。血電解質(zhì)及血電解質(zhì)及BUNBUN：鈉、氯常低，血：鈉、氯常低，血 鉀可正常、偏低、也可偏高，但總鉀可正常、偏低、也可偏高，但總 體鉀、鈉、氯均減少。體鉀、鈉、氯均減少。BUNBUN多升高，多升高， 持續(xù)不降者預后不佳。持續(xù)不降者預后不佳。血酸堿度：血血酸堿度：血COCO2 2CPCP）及）及pHpH值下降值下降 COCO2 2CPCP pHpH mmol mmoll voll vol/dl/dl輕度輕度 20 20 44 44 7.357.35中度中度 15 15 33 33 7.207.20重度重度 10 10 22 22 7.057

11、.05陰離子間隙明顯升高陰離子間隙明顯升高 鉀鉀 鈉鈉 氯氯 COCO2 2CP (mmol/lCP (mmol/l) ) （正常（正常 121216 mmol/l16 mmol/l）其他其他 血常規(guī)：粒細胞及中性增高。血常規(guī)：粒細胞及中性增高。 尿常規(guī)：可有泌尿系感染表現(xiàn)。尿常規(guī)：可有泌尿系感染表現(xiàn)。 血脂：可升高。血脂：可升高。 胸透：尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。胸透：尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。 心電圖：尋找誘因，了解血鉀。心電圖：尋找誘因，了解血鉀。 防重于治防重于治教育，提高警惕。教育，提高警惕。嚴格控制好糖尿病。嚴格控制好糖尿病。及時防治感染等誘因。及時防治感染等誘因。輕、中度鼓勵進食進水，用足輕

12、、中度鼓勵進食進水，用足 胰島素；重度應用小劑量胰島胰島素；重度應用小劑量胰島 素療法；必要時糾正水、電解素療法；必要時糾正水、電解 質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。 小劑量胰島素療法：主要目的是小劑量胰島素療法：主要目的是 消酮，消酮，0.1 U/0.1 U/公斤體重公斤體重/ /小時，可小時，可 對酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不對酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不 至引起低血糖及低血鉀。成人通常至引起低血糖及低血鉀。成人通常 用用 4 46U/6U/小時，一般不超過小時，一般不超過8U/8U/小小 時。使血糖以時。使血糖以7575100mg/100mg/小時的速小時的速 度下降。度

13、下降。注意：可皮下給藥，但較重者效果注意：可皮下給藥，但較重者效果 不佳，常需靜脈給藥；可用沖擊量不佳，常需靜脈給藥；可用沖擊量 20U 20U 左右，尤其是皮下給藥時；血左右，尤其是皮下給藥時；血 糖低于糖低于250mg/dl250mg/dl時，可按胰島素時，可按胰島素: : 葡萄糖葡萄糖1:31:36 6給藥；靜脈給藥者給藥；靜脈給藥者 停止輸液后應及時皮下給藥。停止輸液后應及時皮下給藥。補液：對重者十分重要。成人一補液：對重者十分重要。成人一 般失水般失水3 36 6升，原則上前升，原則上前4 4 小時小時 應補足失水量的應補足失水量的1/31/31/21/2，以糾，以糾 正細胞外脫水及

14、高滲問題；以后正細胞外脫水及高滲問題；以后 則主要糾正細胞內(nèi)脫水并恢復正則主要糾正細胞內(nèi)脫水并恢復正 常的細胞代謝及功能。常的細胞代謝及功能。用液：開始多用生理鹽水，葡用液：開始多用生理鹽水，葡 萄糖為消酮所必須，開始血糖萄糖為消酮所必須，開始血糖 不高或治療后血糖降至不高或治療后血糖降至250mg/250mg/ dl dl后，應使用后，應使用5 5的葡萄糖或的葡萄糖或 糖鹽水。糖鹽水。糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補鉀糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補鉀 （總體鉀丟失、胰島素和血（總體鉀丟失、胰島素和血pHpH 值升高促使鉀入細胞、血容量值升高促使鉀入細胞、血容量 補充利尿排鉀等）。常用補充利尿排鉀等）。常用

15、 1010 的氯化鉀，每瓶液的氯化鉀，每瓶液1.51.5克。克。 有人主張補磷。有人主張補磷。 方法：血鉀低或正常者見尿方法：血鉀低或正常者見尿 補鉀；血鉀高或無尿者第二、補鉀；血鉀高或無尿者第二、 三瓶液補；三瓶液補；2424小時補氯化鉀小時補氯化鉀 3 36 6 克；可輔以口服克；可輔以口服1010枸枸 櫞酸鉀。櫞酸鉀。糾正酸中毒：重度者方需補堿，糾正酸中毒：重度者方需補堿， 補堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒、補堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒、 組織缺氧、低血鉀。常用組織缺氧、低血鉀。常用5 5碳酸碳酸 氫鈉氫鈉100100200200毫升（毫升（2 24 4毫升毫升/ /公公 斤體重）。斤體重）

16、。 注意：不宜使用乳酸鈉；不應與胰注意：不宜使用乳酸鈉；不應與胰 島素使用同一通路；不宜過于積極。島素使用同一通路；不宜過于積極。其他：去除誘因，如感染；列表其他：去除誘因，如感染；列表 記錄血及尿化驗結果，出入液量，記錄血及尿化驗結果，出入液量， 葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每 日至少小結兩次，以指導治療；日至少小結兩次，以指導治療； 輔助治療包括吸氧、下胃管、導輔助治療包括吸氧、下胃管、導 尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高滲綜合癥糖尿病高滲綜合癥。糖尿病

17、乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。 病史：多中年以上，尤其是老年，病史：多中年以上，尤其是老年， 半數(shù)無糖尿病史。半數(shù)無糖尿病史。臨床表現(xiàn)：脫水嚴重（可達臨床表現(xiàn)：脫水嚴重（可達 10101515 ），神志及局灶性中樞神經(jīng)功能障），神志及局灶性中樞神經(jīng)功能障 礙常見，常伴腎功能不全。礙常見，常伴腎功能不全。死亡率高：達死亡率高：達 5050。 嚴重高血糖：多嚴重高血糖：多600mg/dl600mg/dl。 氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥：BUNBUN明顯升高，明顯升高，BUN/CrBUN/Cr 可高于可高于3030。高血滲：總滲透壓高血滲：總滲透壓350 mmol350

18、 mmoll l 有效滲透壓有效滲透壓 320 mmol320 mmoll lDKADKA不明顯：但可有酮癥及輕、中不明顯：但可有酮癥及輕、中 度的酸中毒。度的酸中毒?？倽B透壓總滲透壓2 2（鉀鈉）血糖（鉀鈉）血糖BUNBUN（正常（正常 290290310 mmol310 mmoll l） 有效滲透壓有效滲透壓2 2（鉀鈉）（鉀鈉） 血糖血糖（正常（正常 280280300 mmol300 mmoll l） 提高認識和警惕，勿誤診為腦卒中。提高認識和警惕，勿誤診為腦卒中。胰島素用量較小。胰島素用量較小。補液宜更積極，補液宜更積極，100ml/kg100ml/kg，多需開兩，多需開兩 條通路，

19、并口服補液，不宜使用糖鹽水。條通路，并口服補液，不宜使用糖鹽水。其他：同其他：同DKADKA，注意避免腦水腫及心，注意避免腦水腫及心 衰，可較積極地使用甘露醇和肝素。衰，可較積極地使用甘露醇和肝素。 輸液選擇：血糖高于輸液選擇：血糖高于600mg/dl600mg/dl、 血鈉高于血鈉高于145mmol/l145mmol/l、血滲透壓高、血滲透壓高 于于350 mmol350 mmoll l、血壓不低時可用、血壓不低時可用 低滲溶液（低滲溶液（0.450.45 NaClNaCl或或2.52.5 GSGS）。）。糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）。）

20、。糖尿病高滲綜合癥糖尿病高滲綜合癥。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。 生產(chǎn)部位：骨骼肌，腦、紅細胞、生產(chǎn)部位：骨骼肌，腦、紅細胞、 皮膚。皮膚。乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物，乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物， 由丙酮酸還原而成，分子量由丙酮酸還原而成，分子量9090。代謝部位：肝臟、腎臟，特殊情代謝部位：肝臟、腎臟，特殊情 況下肌肉也可。況下肌肉也可。生糖氨基酸、葡萄糖、甘油生糖氨基酸、葡萄糖、甘油 丙酮酸丙酮酸 CHCH3 3-CO-COOH CH-CO-COOH CH3 3-CO-CoA -CO-CoA 2H LDH 2H LDH 乳酸乳酸 CHCH

21、3 3-CHOH-COOH TCA-CHOH-COOH TCA 合成增多：缺氧、酗酒、應激（腎上合成增多：缺氧、酗酒、應激（腎上 腺素分泌過多）、較大量使用降糖靈，腺素分泌過多）、較大量使用降糖靈， 可發(fā)生于用藥后數(shù)小時至數(shù)年?？砂l(fā)生于用藥后數(shù)小時至數(shù)年。 原因：細胞內(nèi)缺氧，抑制糖異生。原因：細胞內(nèi)缺氧，抑制糖異生。代謝障礙：肝、腎功能障礙，酸中毒代謝障礙：肝、腎功能障礙，酸中毒 較重時，肝臟反而能產(chǎn)生乳酸。較重時，肝臟反而能產(chǎn)生乳酸。合成增多代謝障礙。合成增多代謝障礙。 病史：多有心、肝、腎臟疾病史，病史：多有心、肝、腎臟疾病史， 或休克、有感染、缺氧、飲酒、大或休克、有感染、缺氧、飲酒、大 量服用降糖靈史，可與量服用降糖靈史，可與DKADKA同時存在。同時存在。臨床表現(xiàn)：不特異。發(fā)病較急，輕臨床表現(xiàn)：不特異。發(fā)病較急，輕 者癥狀不明顯，重癥可乏力、惡心、者癥狀不明顯，重癥可乏力、惡心、 厭食、呼吸深大、意識朦朧、昏睡。厭食、呼吸深大、意識朦朧、昏睡。血糖正?；蛏?，血滲透壓正常。血糖正?；蛏?，血滲透壓正常。酸中毒：酸中毒：血血COCO2 2 CP CP、pHpH值明顯降低，值明顯降低， 陰離子間隙擴大，需除外尿毒癥、陰離子間隙擴大，需除外尿毒癥、 單純酮癥酸中