糖尿病患者術(shù)中血糖控制

1、糖尿病患者術(shù)中血糖控制 黃子原糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 增加患者圍手術(shù)期的死亡率增加患者圍手術(shù)期的死亡率： 病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等 糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.51.5倍倍 增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)： 糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能力減弱抗菌能力減弱 局部血循環(huán)差局部血循環(huán)差 血糖高本身是細(xì)菌繁殖的

2、培養(yǎng)基血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基 增加術(shù)后傷口愈合的難度：增加術(shù)后傷口愈合的難度： 糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加 膠原合成減少膠原合成減少 手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)急狀態(tài)升糖激素升糖激素 下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、ACTH等等 循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等， 白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子 肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生 、GLU利用利用 IR 血糖血糖 正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄

3、糖外源性葡萄糖 圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解 升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮癥傾向糖尿病酮癥傾向 應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 死亡率增加死亡率增加 腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食 手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求 麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低 胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整 低血糖發(fā)生增加低血糖發(fā)生增加

4、糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在擇期手術(shù)一般在8 810mmol/L10mmol/L范圍內(nèi)為宜范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在急診手術(shù)宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下眼部手術(shù)宜正常眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù) 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感染、術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)的

5、選擇：術(shù)前HbA1c9%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或隨或隨機(jī)機(jī)BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称谝暰W(wǎng)膜病變圍手術(shù)期危險(xiǎn)評(píng)估糖尿病病程超過(guò)糖尿病病程超過(guò)5 5年年空腹血糖空腹血糖13.913.9 mmol/Lmmol/L年齡年齡6565歲歲合并心腦血管疾病或糖尿病腎病合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間90min90min全身麻醉全身麻醉危險(xiǎn)因素越多

6、，術(shù)中或術(shù)后代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中或術(shù)后代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。糖尿病手術(shù)患者降糖方案1治療方案不變 對(duì)象：對(duì)象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c14mmol/L14mmol/L）應(yīng)該靜脈應(yīng)用正規(guī)胰島素。小劑量（不超過(guò)）應(yīng)該靜脈應(yīng)用正規(guī)胰島素。小劑量（不超過(guò)1010單位）輸注和單次靜脈注射同樣可靠和有效。一般情況下每一單位的正規(guī)胰單位）輸注和單次靜脈注射同樣可靠和有效。一般情況下每一單位的正規(guī)胰島素在成年人可以使血糖減

7、少大約島素在成年人可以使血糖減少大約1.67mmol/L1.67mmol/L。接下來(lái)每。接下來(lái)每1 12 2小時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)小時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)值可以決定胰島素的追加量。盡管靜脈應(yīng)用胰島素的半衰期很短，但是仍應(yīng)注值可以決定胰島素的追加量。盡管靜脈應(yīng)用胰島素的半衰期很短，但是仍應(yīng)注意注射后意注射后3 3小時(shí)有低血糖發(fā)生的可能性。小時(shí)有低血糖發(fā)生的可能性。目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L6.7-11.1mmol/L之間之間三種輸注系統(tǒng)三種輸注系統(tǒng) Separate-line system GIK infusion system CS systemSeparate-l

8、ineSeparate-line system systemG-I-K infusion systemG-I-K infusion system GIK GIK是以一個(gè)平衡的比例輸入，可持是以一個(gè)平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進(jìn)食續(xù)到手術(shù)患者進(jìn)食 在手術(shù)當(dāng)天在手術(shù)當(dāng)天8 8：00009 9：0000開始輸液開始輸液 控制目標(biāo)：血糖值在控制目標(biāo)：血糖值在6 611mmol/L11mmol/L 11mmol/L11mmol/L時(shí)，增加胰島素時(shí)，增加胰島素5u5u 6 mmol/L6 mmol/L時(shí)，減少胰島素時(shí)，減少胰島素5u5u 滴注時(shí)間超過(guò)滴注時(shí)間超過(guò)2424小時(shí)，應(yīng)及小時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)時(shí)檢查電解質(zhì) 在患者輸液的容量負(fù)荷有限在患者輸液的容量負(fù)荷有限制時(shí)制時(shí), ,可加大各成分的濃度，而可加大各成分的濃度，而減少輸液的容量減少輸液的容量CS(胰島素泵連續(xù)皮下注射胰島素)輸注系統(tǒng)CS的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好；僅使用身體的一個(gè)部位輸注胰島素，可以避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化；不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發(fā)生率低 ；血糖調(diào)節(jié)更快、更好 ；病人生活更加方便。 術(shù)中低血糖的處理術(shù)中低血糖的處理 術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、脈壓增寬、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識(shí)朦朧、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人