腸外營養(yǎng)課件

1、外科外科(wik)(wik)補液與補液與腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三(d sn)附屬醫(yī)院普外科 馬金旺第一頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)每日補液量每日補液量 生理(shngl)需要量 額外喪失量 已喪失量外科外科(wik)補液補液第二頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外( wi)喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、鈣、鎂和能量等。 補液方案補液方案(fng n)的制定的制定第三頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) 生理需要量（全補）：補液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日

2、補10%KCl 30ml。額外( wi)喪失量（全補）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。已損失量（先補一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充。 如患者存在血容量嚴重不足和酸堿平衡紊亂，應先給予糾正。 第四頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(yxu)進展第五頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)熱卡需求量增加(zngji)10%30%氮需求量增加50%100%腹部腹部(f b)(f b)手術手術第六頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) 正常正常 中度中度(zhn d)增加增加 大量增大量增加加 能量能量（kCal/kg） 25 30-35 40 蛋白質蛋白質（g/kg） 0.8

3、-1.0 1.2-1.5 0.4 每天總能量每天總能量(nngling)和蛋白質需要量和蛋白質需要量第七頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)4減輕術后負氮平衡4氮供給量為0.20.25g/kg/day4熱氮比為：100150kcal：1g4氨基酸一般不作為(zuwi)能量物質來考慮氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）第八頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)4100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應4機體利用葡萄糖的極限(jxin)是5mg/(kgmin)4一般不超過300g/d41g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal4必要時加用胰島素（46g：1單位）糖的供給糖的供給(gngj)(gngj)第九頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)手術手術(shus

4、h)(shush)應應激激神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質激素兒茶酚胺、糖皮質激素生長激素、胰高血糖素生長激素、胰高血糖素抗利尿抗利尿(l nio)(l nio)激素激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖異生糖異生胰島素抵抗胰島素抵抗高血糖高血糖糖代謝紊亂糖代謝紊亂第十頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) 產(chǎn)熱效能較高(9kcal/g) 是重要的術后能源 最大用量為2g/Kgd LCT：常用，防止(fngzh)必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病人等脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳劑乳劑第十一頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)術后脂肪術后脂肪(zhfng)

5、(zhfng)代代謝謝 脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速(ji s)利用脂肪第十二頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)葡萄糖注射液提供基本(jbn)的能量復方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應更合理營養(yǎng)支持(zhch)效果明顯提高!第十三頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhch)(zhch)方方法法 腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)（EN） 腸外營養(yǎng)（PN） PN + EN第十四頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) 不能或不宜進食 5-7天 消化吸收功能障礙 尤其(yuq)是已存在營養(yǎng)不良者 PN的適應癥的適應癥第十五頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)(1)大手術的圍手術期 (2)消化道外瘺：增加營養(yǎng)，

6、瘺出減少(3)短腸綜合征：小腸切除70% 早期需 PN ， PNEN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門(bnmn)、幽門梗阻(5)嚴重創(chuàng)傷：嚴重感染、嚴重燒傷 多發(fā)創(chuàng)傷PNPN常用常用(chn(chn yn yn) )適應證適應證(1)(1)第十六頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)(6)慢性嚴重腹瀉(7)中、重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(fnyng)重者 (9)炎性腸道疾病(10)嚴重的妊娠反應或神經(jīng)性厭食PNPN常用常用(chn(chn yn yn) )適應證適應證(2)(2)第十七頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)4能量的供應要適當4術后營養(yǎng)總能量供給一般(ybn)為 3035kcal/kg/

7、day 非蛋白熱卡(NPC)2530kcal/kgday總能量總能量(nngling)(nngling)供給供給第十八頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) PN中的熱量分配中的熱量分配 非蛋白熱卡非蛋白熱卡(NPC):占占85% 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70% 脂肪脂肪(zhfng)（乳化脂肪（乳化脂肪(zhfng)）：）：占占NPC 30-50% 蛋白質（氨基酸）：蛋白質（氨基酸）：15% （50-80g/d） 熱氮比：熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：糖脂比：7：35：5 第十九頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) Na、K、CL、 Ca、Mg、P 多種維生素 水溶性、

8、脂溶性 微量元素其它其它(qt)營養(yǎng)物質營養(yǎng)物質第二十頁，共三十七頁。全營養(yǎng)全營養(yǎng)(yngyng)混合液（混合液（TNA）輸注）輸注4是目前醫(yī)院(yyun)內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的 一種非常成功的方法4又稱“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的發(fā)展4TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素4可按患者的個體化需要量配制4既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第二十一頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng) PN時要增加鉀的補充(bchng)， 尤其是應用胰島素者 一般每供給熱卡1000kcal， 增加補氯化鉀1g 一般情況下，每供能1Kcal，成人需供給1ml水，兒童需1.5ml第二十二

9、頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣自己(zj)配置3L袋？病例：男，62歲，體重60Kg。 胃癌術后第2天， 擬行全胃腸外營養(yǎng)(yngyng)支持。第二十三頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣自己(zj)配置3L袋？ 能量(nngling) 液體量 氨基酸量 電解質量 微量元素量 維生素量第二十四頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣自己(zj)配置3L袋？能量(nngling)：30Kcal60Kg=1800Kcal 糖：60%18004=270g 脂肪乳40%18009=80g液體量：生理(shngl)需要量 額外喪失量 已喪失量第二十五頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣自己(zj)配置3L袋？氨基酸量：1.2g60K

10、g=72g（包括(boku)丙氨酰谷氨酰胺20g）電解質量：Na=4.5g K=3-6g Ga=3g Mg=10mmol P=10mmol第二十六頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣(znyng)自己配置3L袋？維生素：脂溶性維生素（復合(fh)）1支 水溶性維生素1-2支微量元素：多種微量元素6-10ml第二十七頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣自己(zj)配置3L袋？ 5GNS:500ml(葡萄糖=25g)50%GS:480ml（葡萄糖=240g）30%脂肪乳：250ml（脂肪乳=75g）10%復方(ffng)氨基酸：500ml（氨基酸=50g）丙氨酰谷氨酰胺：100ml：20g（氨基酸=20g） 10

11、%KCl：45ml（KCl=4.5g） 復合磷酸氫鉀4ml（KCl=1.34g,P=12mmol）25%硫酸鎂：10ml（Mg=10mmol）脂溶性維生素1支+水溶性維生素2支多種微量元素10ml液體(yt)量 =500+480+250+500+100+45+4+10+10 1900ml1800ml(符合要求)第二十八頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)怎樣自己(zj)配置3L袋？ 10%葡萄糖酸鈣30ml（Ca=3g）另建通道(tngdo)輸入； 3L袋必須經(jīng)中心靜脈輸入（心肺功能差的病人注意監(jiān)測CVP）； 胰島素另建微量泵泵入4-6g葡萄糖：1u胰島素。測血糖q4h-q6h； 除3L袋液體量以外的需液

12、量，通過抗生素、化痰藥、胃粘膜保護劑等藥物輸入。第二十九頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)PN并發(fā)癥技術性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第三十頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)（一）技術性并發(fā)癥 與中心靜脈導管(dogun)的放置和留置有關，如氣胸、血管損傷、神經(jīng)及胸導管(dogun)損傷等?？諝馑ㄈ亲顕乐氐牟l(fā)癥。第三十一頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)（二）代謝性并發(fā)癥 補充不足：水、電解質代謝紊亂；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏等。 糖代謝異常：低血糖及高血糖；肝功能損害：葡萄糖的超負荷引起肝脂肪變性。 腸外營養(yǎng)(yngyng)本身引起的并發(fā)癥：膽囊內(nèi)膽泥及結石形成；膽汁淤積及肝酶譜升高：葡萄糖超負荷、腸道缺少食物

13、刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損及腸道菌群失調等；腸屏障功能減退：腸道缺少食物刺激及體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。第三十二頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)（三）感染性并發(fā)癥 主要是導管性膿毒癥。臨床可表現(xiàn)(bioxin)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可出現(xiàn)感染性休克。 在找不到其他感染灶可解釋其寒戰(zhàn)、高熱時，應考慮導管性膿毒癥存在。 處理：輸液袋內(nèi)液體的細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋和輸液管。觀察8小時。如發(fā)熱仍不退，則拔除中心靜脈導管，并作導管頭培養(yǎng)。若24小時后仍不退熱，則應加用抗生素。第三十三頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)的監(jiān)測 全身情況 有無脫水、水腫，有無發(fā)熱(f r)、黃疸等； 血清電解質、血糖及血氣分析：每天監(jiān)測，3天后視情況每周監(jiān)測1-2次； 肝腎功能測定：每1-2周1次； 營養(yǎng)指標：體重、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白測定。每1-2周1次；第三十四頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)思考題1、腸外營養(yǎng)(yngyng)的適應癥？2、腸外營養(yǎng)的常見并發(fā)癥？第三十五頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)謝謝謝謝(xi xie)大家！大家！第三十六頁，共三十七頁。腸外營養(yǎng)內(nèi)容(nirng)總結外科補液與腸外營養(yǎng)支持。(5)