肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷課件

1、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wndng)和肩袖損傷J.GARCIA第一頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷介紹(jisho) 肩袖損傷占所有運(yùn)動(dòng)損傷的8-13% ， 由反復(fù)的過度負(fù)荷運(yùn)動(dòng):游泳，網(wǎng)球. 或者(huzh) 直接創(chuàng)傷(碰撞) :足球,橄欖球.引起。第二頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷發(fā)病率 運(yùn)動(dòng) % 損傷類型 棒球 11-17 肩鎖關(guān)節(jié)炎，撞擊綜合征，肩袖肌腱炎 摔跤(shui jio) 17 盂肱關(guān)節(jié)半脫位或脫位,肩鎖關(guān)節(jié)炎 網(wǎng)球 56 肩袖肌腱炎，撞擊綜合征 排球 44 二頭肌腱炎，撞擊綜合征 標(biāo)槍投手 29 二頭肌腱炎，撞擊綜合征 等等 第三頁，共六十四頁。肩

2、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)解剖(jipu) 骨 : 肱骨頭 和肩盂 軟骨 和盂唇 關(guān)節(jié)囊和韌帶(rndi) 肌肉 BELTRAN 第四頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷盂唇的可塑性在不同的體位可以看出(kn ch)關(guān)節(jié)軟骨和盂唇有一定的可塑性肱骨(gngg)頭外旋 內(nèi)旋第五頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷前囊嵌入(qin r)第三(d sn)型 ,更向內(nèi)側(cè)嵌入 ,易發(fā)生前盂肱不穩(wěn)定。From BELTRAN Imaging of orthopedic sports injuries SPRINGER 2007,p 129嵌入分三種(sn zhn)類型第六頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和

3、肩袖損傷肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動(dòng)性最大的關(guān)節(jié)。 它的功能需要四個(gè)關(guān)節(jié)的合作運(yùn)動(dòng)。 . 肩胛(jinji)鎖骨 . 肩峰鎖骨 . 盂肱關(guān)節(jié) . 肩胛胸骨 第七頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)生物力學(xué) 活動(dòng)范圍(fnwi) 上下活動(dòng)0-180% 內(nèi)外旋轉(zhuǎn) 150% 前后旋轉(zhuǎn) 170%第八頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷盂肱關(guān)節(jié)(gunji)的穩(wěn)定機(jī)制 被動(dòng)機(jī)制 .關(guān)節(jié)窩的大小，形狀，肩盂傾斜度 .關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓 .關(guān)節(jié)表面的吸附，聚集 .韌帶(rndi)和關(guān)節(jié)囊 .盂唇 .骨性結(jié)構(gòu)的束縛 :肩峰,喙突第九頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷盂肱關(guān)節(jié)(gunji)的穩(wěn)定機(jī)制

4、 主動(dòng)穩(wěn)定機(jī)制(jzh) . 肱二頭肌鍵長頭 . 肩袖肌肉 . 肩胛下肌冠狀 矢狀軸位 關(guān)節(jié)(gunji)造影MR第十頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)損傷(snshng)的惡性循環(huán)疼痛發(fā)生(fshng)在女性， 尤其是存在多向性的生理性不穩(wěn)定時(shí)。 STONE 1994不穩(wěn)定(wndng)壓迫，撞擊疼痛肌肉不平衡肩袖薄弱第十一頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷松弛 vs 不穩(wěn)定(wndng)定義 松弛 : 被動(dòng)的移動(dòng)肱骨頭到關(guān)節(jié)窩內(nèi)的能力(nngl)。不穩(wěn)定 : 由非主觀的肱骨頭移位導(dǎo)致的臨床狀況，引起疼痛或者肩關(guān)節(jié)功能減退。第十二頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

5、定(wndng) 本講座(jingzu)由于時(shí)間限制，主要講述盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但是 請不要忘記請不要忘記 肩胛骨，鎖骨，肩鎖，胸鎖損傷也常見于體育運(yùn)動(dòng)中。第十三頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷THE OVERHEAD IN 投擲(tuzh)機(jī)制旋轉(zhuǎn)的中心(zhngxn)彎箭頭代表手臂外旋時(shí)大結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)的路徑和方向 。BELTRAN 2007第十四頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷影像學(xué)方法(fngf) X線片 前后位，軸位 CT, 關(guān)節(jié)(gunji)造影-CT MRI, 關(guān)節(jié)造影-MR第十五頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷X線片前后位和Neer位可見前后脫位。軸位較Neer位能更

6、好的顯示(xinsh)肱骨頭的位置。軸位第十六頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷關(guān)節(jié)(gunji)造影-CT雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)脫位后行關(guān)節(jié)造影(zoyng)CT對損傷分級： 肱骨頭骨性缺損和肩盂損傷。第十七頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷關(guān)節(jié)(gunji)造影-MR關(guān)節(jié)造影-MR 技術(shù)：透視引導(dǎo)下碘造影劑和 稀釋的Gd造影攝片以及(yj) MR (3 平面，T1 w， FSE and T2w)第十八頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷前方(qinfng)不穩(wěn)定 最常見 90% 復(fù)發(fā)率 50% 發(fā)生在年輕(ninqng)患者，創(chuàng)傷后第十九頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(

7、wndng)的異常表現(xiàn) 肩盂的撕脫 75% IGH韌帶損傷(snshng)，HILL-SACHS 50% SLAP 損傷 25% 關(guān)節(jié)囊松弛 肩袖撕裂 (老年患者) 20%第二十頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷前下脫位(tu wi)第一次發(fā)生(fshng) 第三次復(fù)發(fā)第二十一頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷前下脫位(tu wi)后的骨損傷脫位(tu wi) 復(fù)位術(shù)后， Hill Sachs損傷 第二十二頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷損傷(snshng)之間的聯(lián)系Bankart 損傷 4型 Hill Sachs 損傷 (某些(mu xi)患者)第二十三頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不

8、穩(wěn)定和肩袖損傷BANKART 損傷(snshng)關(guān)節(jié)(gunji)造影-MR :Bankart III型Bankart 損傷(snshng)的4種類型 1:小,3 嚴(yán)重,4 骨折第二十四頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷損傷(snshng)之間的聯(lián)系 撕脫,骨折(gzh)和游離體 From BELTRAN,Radiographics 1994,666第二十五頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷后方(hufng)不穩(wěn)定 較少見 5% 單向較少見，一般為雙向 (后和下 ) 或者 多方向。 見于癲癇，酒精，電擊 ( 3 E 定律) 也見于反復(fù)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷： 游泳，投擲，拳擊，以及運(yùn)動(dòng)中的碰撞(

9、pn zhun)比如足球。第二十六頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷后方(hufng)不穩(wěn)定臨床診斷遠(yuǎn)難于前方不穩(wěn)定(wndng)。影像檢查很重要。 尤其初次放射學(xué)評價(jià)是必要的第二十七頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷后方(hufng)不穩(wěn)定后脫位伴有肱骨頭前緣的骨折(gzh) (反 Hill.Sachs 損傷)第二十八頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷后方(hufng)不穩(wěn)定后脫位(tu wi)伴有 “后Bankart From TIRMAN ,MRI clinics N Am 1997,883第二十九頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩關(guān)節(jié)的微小(wixio)不穩(wěn)定 微小不

10、穩(wěn)定累及運(yùn)動(dòng)員的1/3 sup 關(guān)節(jié),尤其是發(fā)生(fshng) SLAP 損傷的危險(xiǎn)性。 關(guān)節(jié)造影-MR 對評價(jià)病變的分期方面優(yōu)于平掃M(jìn)R，包括ABER位。第三十頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷ABER 位MR觀察(gunch)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定觀察關(guān)節(jié)囊和盂唇損傷觀察 HILL SACHS 損傷WINTZELL 1998第三十一頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷多向不穩(wěn)定(wndng) 多于一個(gè)(y )方向的不穩(wěn)定 前下，后下，或者3個(gè)方向 經(jīng)常是 無創(chuàng)傷性(不伴有創(chuàng)傷) ，或者劇烈的損傷，或者 是反復(fù)的微小創(chuàng)傷。第三十二頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷孤立(gl)的肩盂撕裂

11、撕裂不伴有不穩(wěn)定 但是是功能障礙的根源(gnyun) 在運(yùn)動(dòng)人群中 類似于盂肱關(guān)節(jié)脫位的損傷 不穩(wěn)定的感覺第三十三頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩盂撕裂(s li)2 c 型SLAP損傷(snshng)的關(guān)節(jié)造影-MR表現(xiàn)SLAP= S superior L labrum A anterior P posterior關(guān)節(jié)造影(zoyng)-MR 是最佳的選擇第三十四頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖損傷(snshng) 年齡在肩關(guān)節(jié)病理中很重要 按照 Hoffmeyer的分類 30 y. 肌腱炎,撕裂 40 y. 撕裂，穿孔 50 y. 盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (OA) Med.H

12、yg 1998,56:2218第三十五頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷撞擊(zhungj)綜合征 95%的肩袖損傷,Neer 1972 來源于肩峰下結(jié)構(gòu)的壓迫的機(jī)械性損傷:岡上肌 (SSP) 肌腱，肱骨(gngg)大結(jié)節(jié)，肩峰下囊。 第三十六頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷繼發(fā)性撞擊(zhungj)在年輕患者和運(yùn)動(dòng)員，包括投擲運(yùn)動(dòng)員,可以發(fā)生(fshng)肩關(guān)節(jié)撞擊伴發(fā)不穩(wěn)定。第三十七頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷影像學(xué)技術(shù)(jsh) X線片 超聲 MRI和關(guān)節(jié)(gunji)造影-MR第三十八頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷X線片前后(qinhu)位 ,中立位內(nèi)旋外旋

13、Neer 位至少(zhsho)行 AP 中立位和 Neer 位,有時(shí)行內(nèi)旋位和外旋位!第三十九頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷超聲 技術(shù) . 寬帶探頭 5-12 MHz . 不同類型的探頭,包括 “曲棍球棒形 多方向觀察 動(dòng)態(tài)和比較研究 ( 兩方面) 只能(zh nn)觀察垂直的結(jié)構(gòu)，因?yàn)閮A斜會(huì)產(chǎn)生偽影 依賴操作者的水平第四十頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷超聲要點(diǎn) .個(gè)人經(jīng)驗(yàn) .仔細(xì)(zx)檢查 .熟悉解剖肩關(guān)節(jié)前路的探頭(tn tu)位置第四十一頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷超聲表現(xiàn)(bioxin)岡上肌腱(jjin)退變和撕裂創(chuàng)傷(chungshng)后 SSP 撕裂

14、第四十二頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖撕裂(s li)的征象 完全撕裂的直接征象 1.扁平區(qū)，邊緣的scale 2.通過肌腱的無回聲區(qū) 3.肌腱明顯變薄 4.肌腱無法觀察到 間接(jin ji)征象 1.大結(jié)節(jié)受累 2. 肩峰下滑囊炎，關(guān)節(jié)積液 3. 三角肌疝 4. 肌肉萎縮 PEETRONS 2000第四十三頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷超聲 在肩袖部分撕裂(s li)中的作用 敏感性93 % 特異性94% HOLSBEECK Mv Radiology 1995,197:443 有經(jīng)驗(yàn)的操作者 !第四十四頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷核磁共振(h c n zhn)

15、 MR 提供多平面成像 和非常好的組織分辨率 (最佳) 3平面：冠狀，矢狀，軸位 多個(gè)序列(xli) :PD 顯示解剖 T2 w FS 顯示信號 FE 3 D 顯示軟骨 關(guān)節(jié)造影-MR 顯示不完全撕裂，盂唇撕裂。 第四十五頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷核磁共振(h c n zhn)冠狀軸位矢狀第四十六頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷容易誘發(fā)撞擊綜合征的解剖(jipu)變異肩峰的形狀肩峰向外側(cè)傾斜弓高度減低(jind)喙突的長度肌肉肥大肩峰骨大結(jié)節(jié)移位 肩峰形狀平坦(pngtn)，彎曲 鉤狀第四十七頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩峰的形狀(xngzhun)和肩袖撕裂前后(q

16、inhu)位 and NEER 位上的鉤狀肩峰關(guān)節(jié)(gunji)造影-MR T1 FS :SSP 腱完全撕裂第四十八頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖撕裂(s li)功能減退(jintu)右上肢不能上抬。關(guān)節(jié)造影-MR :SSP肌腱完全撕裂伴有回縮。第四十九頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖撕裂(s li)完全撕裂的程度按照最大徑線分類 小 5 cm De Orio ,Cofield JBJS am 1984 ,66(4):563第五十頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖部分(b fen)撕裂SSP下方撕裂 較上方撕裂更常見 不治療可能會(huì)導(dǎo)致(dozh)慢性疼痛和無力 可

17、能會(huì)進(jìn)展為完全斷裂 部分?jǐn)嗔训姆旨?1. 小于 3 mm 2. 3-6 mm 3. 大于 6 mm第五十一頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖部分(b fen)撕裂 關(guān)節(jié)造影-MR： 岡上肌腱下方部分撕裂，無 貫穿，肩峰(jin fn)下囊沒有造影劑通過。第五十二頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖多發(fā)(du f)撕裂有時(shí)岡上肌撕裂會(huì)伴發(fā)岡下肌和肩胛下肌撕裂 。一個(gè)完整的良好的分期對選擇最佳的tt是必須的，尤其是在最終(zu zhn)手術(shù)之前 （哪種手術(shù)修復(fù)）。為了得到這樣的評價(jià), MR 甚至是 關(guān)節(jié)造影MR , 是最佳的影像技術(shù)。第五十三頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖

18、多發(fā)(du f)撕裂岡上肌完全撕裂 ，肌腱回縮，肌肉萎縮。伴有岡下肌部分撕裂及肌肉萎縮。也可見(kjin)肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。第五十四頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩袖撕裂(s li)的范圍THOMAZEAUClin Orthop Relat Res 1997,344:275第五十五頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肌肉(jru)萎縮 肌肉萎縮繼發(fā)于未治療的肩袖撕裂MR可清晰(qngx)的顯示肌肉萎縮取決于病程 分期 1. 很少的脂肪痕跡 2. 肌肉多于脂肪 3. 肌肉=脂肪 4. 脂肪多于肌肉 6個(gè)月之后 分期 2, 1 年后為 4期 Goutalier D Clin Orthop 1994,304:78第五十六頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肌肉(jru)萎縮正常的岡上肌 占據(jù)整個(gè)(zhngg)岡上區(qū)域肌肉萎縮時(shí)體積減小第五十七頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩鎖關(guān)節(jié)(gunji)損傷 經(jīng)常在尋找肩袖撕裂時(shí)發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)損傷 ，比如 骨性關(guān)節(jié)炎伴有骨刺( c)，甚至伴有炎性病變(骨髓水腫，關(guān)節(jié)積液，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肩峰下囊炎)第五十八頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷肩鎖關(guān)節(jié)(gunji)損傷PD T2w FS肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有炎癥征象(zhngxing)和肩袖撞擊綜合征第五十九頁，共六十四頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩