危重病人的風險評估及護理安全

1、 危重病人的風險評估及護理安全危重病人的風險評估及護理安全 朝 陽 醫(yī) 院 ICU 孫靜 危重病人的定義危重病人的定義v 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快v 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 v 病情發(fā)展可能會危及到病人生命 是指護理人員在護理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)，可能會導致患者發(fā)生的一切不安全事件。沒有危機感是最大的危機沒有危機感是最大的危機沒有危機感，其實就有了危機；有了危沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機。，反而避免了危機。護理護理安全安全護理護理風險風險風險意識風險意識 護理風險識

2、別的概念護理風險識別的概念 對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因的過程。危重病人風危重病人風險識險識別類型別類型v 危重病人存在或潛在的風險 意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷 病情變化病情變化 危重患者轉(zhuǎn)運危重患者轉(zhuǎn)運 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 護理并發(fā)癥護理并發(fā)癥 用藥安全用藥安全 病情觀察不到位、護理記錄不客觀病情觀察不到位、護理記錄不客觀 醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善 服務態(tài)度與溝通不良服務態(tài)度與溝通不良危重患危重患者的者的風險評風險評估量表估量表APACHEAPACHE導管評估導管評估疼痛評估疼

3、痛評估壓瘡估壓瘡估量量表表Branden生活能力評分生活能力評分ALD鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分評分Ramsay靜脈炎靜脈炎J:J:靜靜脈炎分級脈炎分級標準標準.doc.doc分級分級危重患者風危重患者風險評估險評估跌倒、墜床跌倒、墜床風險風險危重患者病情評估危重患者病情評估快速評估：快速評估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2血糖血糖HCGHCG病情評估病情評估系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估“ABCDEABCDE”法法氣道（氣道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循環(huán)（循環(huán)（circulationcircu

4、lation）神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)（disabilitydisability）全身檢查（全身檢查（exposureexposure）體溫低于體溫低于3535或突然升高達或突然升高達3939以上以上脈搏脈搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人成人3030次次/min/min或或1212次次/min/min血壓持續(xù)血壓持續(xù)160/160/90mmHg 90mmHg 以上以上或血壓持續(xù)或血壓持續(xù)90/60mmHg 90/60mmHg 以下以下或血壓時高時低或血壓時高時

5、低快速評估快速評估生命體征生命體征快速評估快速評估SpO2第第5生命體征生命體征v 原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 v 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 v 正常值：95-100%。 v SpO2監(jiān)測的影響因素:v 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。v 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。v 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。v 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。v 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。病情評估病情評估氣道氣道觀察有無氣道梗阻觀察有無氣道梗阻體位體位觀察痰液性狀、量觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式人工氣道種類、深

6、度、固定方式人工氣囊管理人工氣囊管理病情評估病情評估呼吸評估呼吸評估頻率、節(jié)律、頻率、節(jié)律、形態(tài)形態(tài)使用呼吸機時，使用呼吸機時，觀察有無自主觀察有無自主呼吸及參數(shù)呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血氣分析血氣分析咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰能力呼呼 吸吸病情評估病情評估循環(huán)循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvp)cvp)、有創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓(Ar(Art t泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)評估v毛細血管再充盈（2-3s）v末梢溫

7、度（指端發(fā)冷）v末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍提示周圍循環(huán)差循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)評估v 意識、瞳孔意識、瞳孔 顱高壓表顱高壓表現(xiàn)現(xiàn)各種病理各種病理征征 1text2text3text4格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法病情評估病情評估全身評估全身評估 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠重要檢驗指標的評估重要檢驗指標的評估v 1、血清電解質(zhì)v 2、血氣分析v 3、血常規(guī)v 4、肝腎功能v 5、血糖v 6、心電圖轉(zhuǎn)運的風險評估轉(zhuǎn)運的風險評估生命體征改變生命體征改變氣管插管移位氣管插管移位藥物使用延遲藥物使用延遲t t各類導管脫出或脫開各類導管脫出或脫開Text墜床的

8、危墜床的危險險 著涼著涼中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（20102010）決定計劃計劃實施實施轉(zhuǎn)運監(jiān)護轉(zhuǎn)運監(jiān)護危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理設備與藥物準備設備與藥物準備 轉(zhuǎn)運前權衡與意外評估轉(zhuǎn)運前權衡與意外評估 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前病人準備及人員選擇轉(zhuǎn)運前病人準備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測輸入內(nèi)容6交接與記錄交接與記錄轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標記在位確保通暢、妥善固定、標記在位 護理護理管道管道 轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運前 轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運中 轉(zhuǎn)運后轉(zhuǎn)運后 如發(fā)生滑脫如發(fā)生滑脫 胃

9、管和胃腸造胃管和胃腸造瘺瘺 除特殊者需持續(xù)胃腸除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉封管后夾閉 夾閉夾閉 夾閉或開放夾閉或開放 確保病人無誤吸確保病人無誤吸 氣管插管和套氣管插管和套管管 準備氧氣袋或氧氣瓶準備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器和簡易呼吸器 接氧氣袋或氧氣瓶接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣呼吸機加壓通氣 接氧氣氣管導接氧氣氣管導管內(nèi)給氧或接管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通呼吸機輔助通氣氣 打開氣道，簡易呼打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確吸器加壓給氧，確保病人呼吸保病人呼吸 深靜脈管道深靜脈管道 肝

10、素鹽水封管后夾閉肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈，特殊情況維持靜脈通道通道 夾閉或保持靜脈通夾閉或保持靜脈通暢暢 保持靜脈通暢保持靜脈通暢 立即壓迫局部止血立即壓迫局部止血 動脈管道動脈管道 去除監(jiān)護儀連接，也去除監(jiān)護儀連接，也可肝素封管后夾閉可肝素封管后夾閉 打開或夾閉打開或夾閉打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血立即壓迫局部止血 胸腔閉式引流胸腔閉式引流管管 兩個卵圓鉗交叉夾閉兩個卵圓鉗交叉夾閉 打開打開兩個卵圓鉗交兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開叉夾閉后打開立即封堵傷口，防立即封堵傷口，防止氣體進入傷口止氣體進入傷口 導尿管導尿管 夾閉夾閉 夾閉夾閉夾閉后打開夾閉后打開 檢查有無尿道損傷檢查

11、有無尿道損傷 應急措施應急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道立即搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴容加快轉(zhuǎn)運速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓院內(nèi)感染的風險評估及安全護理院內(nèi)感染的風險評估及安全護理v環(huán)境的特殊性院內(nèi)感染的風險評估v病人自身的特點各種侵入性操作較多v醫(yī)療儀器與滅菌不徹底v醫(yī)務人員因素胃腸外營養(yǎng)引起的菌群失調(diào)護理并發(fā)癥的風險評估及護理護理并發(fā)癥的風險評估及護理采用肢體氣壓治療儀采用CPT :深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機械吸引采用氣墊床、翻身等v墜積性肺炎v下肢深靜脈血栓 壓瘡并并發(fā)發(fā)癥癥用藥安全的分險評估及護理用藥安全的分險評估及護理

12、 用藥安全用藥安全穿刺部位及局部皮膚Text in herev藥物的種類、效期Text in herev藥物使用時間Text in herev藥物輸入途徑Text in here器械的相關風險評估器械的相關風險評估v 1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)v 2、護理人員能否正確使用v 3、各報警值能否正確處理危重病人病情觀察不到位危重病人病情觀察不到位風險評估風險評估不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機危重病人搶救措施不及時危重病人搶救措施不及時風險評估風險評估各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效搶救治療達不到預期效果或無效。病人因搶救不力死亡護理記錄不客觀護理記錄不客觀記錄流于

13、形式，不能反應患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護記錄矛盾，漏記、補記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。服務態(tài)度與溝通的風險服務態(tài)度與溝通的風險v 多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護人員在應對危急重病人時忽略了與患者和家屬應有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。v 把家屬當局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關注當成阻礙搶救的原因加以訓斥，當患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時，家屬的不滿就會成為糾紛隱患。危重患者十大安全目標危重患者十大安全目標v 1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生v 2、預防呼吸機相關肺炎v 3、預防中心靜脈導管引發(fā)的導管相關性血流感染v 4、提高人工氣道患者安全性v 5、提高危重患者保護性約束的安全性v 6、提高患者管道安全v 7、提高危重患者