醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則

1、精品文檔醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則序號123科室：檢查日期：考核項目分值考核要點隨機抽查科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對核心制度10 分衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質量和醫(yī)療知曉情況安全核心制度掌握情況；1、首診醫(yī)生不推諉病人， 特別是對急、危重病人的檢查、 診斷、 治療、轉科和轉院等工作負責到底；首診負責5 分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會制度診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；4、首診病例轉診符合程序規(guī)定和制度；1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內容符合要求；三級醫(yī)師5 分3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，查房制度準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權。檢查人：總分：考核方法得分整改

2、措施抽查臨床醫(yī)生、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1 人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2 項。核心制度 1 項不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1 分。1、抽查門急診首診病歷5 份；不合格每份扣1 分；無登記扣 2分。2、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。3、無轉診制度和規(guī)定，扣2 分。4、其它每項不合格扣 2 分。5、對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2 分6、在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。抽查手術科室、非手術科室，每個病區(qū)抽查2 份運行病歷 ( 外科抽查術后病歷、內科抽查住院7 天左右病歷 ) ，查看查房制度落實情況：入院 48 小時

3、內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1 分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內容相同，每份扣 1 分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣 1 分；主治醫(yī)師每周查房少于2 次、主任醫(yī)師每周查房少于 1 次的，發(fā)現 1 次扣 1 分。1歡迎下載精品文檔45678術前病例討論制度危重患者搶救制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度手術分級管理制度1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審批制度；5 分2、三級以上手術按規(guī)定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、 程序、內容，記錄齊全。1、危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師和護士長組織， 重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開展工作

4、；5 分2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據；5、各種記錄及時，詳細。1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。5 分3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；1、有死亡病例討論制度；5 分2、死亡病例一周內及時討論；3、討論程序、 記錄內容符合規(guī)范要求。1、各級醫(yī)生按照手術分級管理制度進5 分行手術申請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣 5 分；2、抽查三級以上手術病歷2 份， 1 份術前未討論扣5 分；3、術前討論記錄不規(guī)范 （無手術適應癥或手

5、術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1 分。4、科室沒有重大、新開展手術術前討論登記，扣5 分，記錄不全扣 1-2 分。1、查閱科室急救組織，如無扣5 分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內容應在搶救后 6 小時內完成， 醫(yī)囑與記錄保持一致， 1 份不符合規(guī)定扣 2 分；3、其它不合格，每項扣2 分；抽查手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，扣3 分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1 分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的

6、，每例扣1 分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1 分1、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1 分；2、死亡病例一周內無討論，每例扣5 分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足 , 無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1 分。1、抽取 5 份病歷，了解手術醫(yī)生的資質，專業(yè)，1 例不符合規(guī)范扣 1分；2、其它不符合規(guī)定每項扣2 分。2歡迎下載精品文檔1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；9查對制度5 分2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。10分級護理5 分1、 護

7、理等級符合規(guī)范要求制度2、 執(zhí)行醫(yī)囑準確及時病歷書寫1、科室有病歷質控小組與質控制度；11基本規(guī)范5 分2、嚴格執(zhí)行病歷書寫質控考核評分與管理制標準實施細則要求，病歷書寫規(guī)范；度3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行值班與交125 分 交接班制度；接班制度2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、13臨床用血5 分取血、輸血各程序符合規(guī)范；管理制度3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；14會診制度5 分2、急會診、急診科會

8、診、院內會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內容符合要求；4、院外會診、 外出會診申請符合規(guī)定；1、現場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2 分；2、其它缺項每項扣 2 分。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5 分；抽查可是病歷 5 份，一份不合格扣1 分1、科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無資料扣 5 分；2、每名管床醫(yī)生抽查1 份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1 分；3、科室病歷甲級率小于90%扣 3 分；4、發(fā)現一份乙級病歷扣5 分。1、檢查科室的交接班記錄本，現場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2 分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1

9、 分；4、無交接班本的，扣5 分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1 分。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2 分；2、查輸血病，缺輸血知情同意書扣5 分；3、查對制度不合格扣2 分；4、各種資料登記不全扣2 分。1、抽查各科會診病歷， 檢查會診申請與記錄，不合格扣 1-3分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3 分；3、抽查 2 名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內不到位每位扣2 分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣 1 分。3歡迎下載精品文檔新技術準1、執(zhí)行新技術準入制度；1、未規(guī)范執(zhí)行新技術準入

10、制度扣2 分；2、新技術開展申請規(guī)范；2、開展新技術無審批扣5 分。15入管理制5 分3、新技術開展有登記；3、無登記扣 3 分。度4、新技術開展有總結分析。4、無總結分析扣 3 分；1. 掌握醫(yī)患溝通的時間。包括院前溝通、入院時溝通、 入院 3 天內溝通、 住1. 抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況.院期間溝通、出院時溝通。2. 一份病歷知情告知未做到扣1 分，程序和內容不完善扣 1-22. 確定溝通方式及地點。包括床旁溝16知情同意5 分分。通、分級溝通、 集中溝通、 出院訪視溝制度4. 查床旁交接班記錄中有無溝通內容。通?，F場模擬（如患者未愈、堅持出院）溝通的方法。3.3. 醫(yī)患溝通的內容包括診療方案的溝通、診療過程的溝通及機體狀態(tài)綜合評估等。17危急值管5 分1、查看各科室危急值登記本登記情況1、無登記不得分，漏登一例扣2 分理制度2、查看病歷是否有相應的處理記錄2、登記本登記了危急值，但病程記錄無危急值處理記錄扣3 分18信息安全5分