膽石癥膽道感染資料課件

1、膽石癥膽道感染資料 膽石癥 膽道感染(gnrn) 利辛縣第二人民醫(yī)院 外科 李飛第一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽石癥概述概述: :v膽石癥是常見病, 多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)v1981年以前(yqin),膽管結石膽囊結石.v1983-85年 11342例膽囊結石膽管結石第二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽石按其成分可分為三類膽石按其成分可分為三類: : ( (1)1)膽固醇結石膽固醇結石(jish)(jish):以膽固醇為主,含量占80%以上 顏色顏色：白黃、灰黃、黃色 大小大?。捍笮〔灰唬≌呷缟沉?，大者達 數(shù)厘米 形狀形狀：呈多面體、圓形或橢圓形 質(zhì)地質(zhì)地：質(zhì)硬、

2、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影第三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料(2) (2) 膽色素結石膽色素結石: :含膽色素為主含膽色素為主 顏色顏色：棕黑色、棕褐色 大小大小：大小不一 形狀形狀(xngzhun)(xngzhun)：粒狀、長條狀、鑄管形、形 似泥砂 黑結石黑結石：黑色膽色素多聚體，各種 鈣鹽， 粘液糖蛋白 顏色顏色：黑色、棕黑色 形狀形狀：圓球狀 大小大?。翰灰坏谒捻摚财呤?。膽石癥膽道感染資料(3(3) ) 混合性結石：膽色素、膽固醇、混合性結石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查常可顯影成分比例的不同，形狀(

3、xngzhun)和顏色也不相同 第五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽囊結石膽囊結石概述概述: :膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合結石。多見于成人，女性(nxng)常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等第六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽石成因膽石成因 （1 1） 代謝紊亂代謝紊亂(wnlun)(wnlun) 膽固醇 膽汁酸(鹽) 膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子10:60-70分子-膽汁酸 20-30分子-磷脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1 時膽固醇溶解度最大球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成- 膽固醇磷脂泡

4、球泡 微粒10-20倍-70-80%膽固醇第七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽 鹽 濃 度 增 加 球 泡 減 少 40mmol/L膽鹽球泡消失（2 2）促成核因子：）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核（3 3）膽囊）膽囊(d(dnnng)nnng)收縮能力減低：收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出遲緩第八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :（1 1）無癥狀膽囊結石）無癥狀膽囊結石（20-40%)靜止性膽囊結石 手術 、B超 、尸解發(fā)現(xiàn)（2 2）消化不良等胃腸道癥狀）消化不良等胃腸道癥狀：進食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆-“胃病”（3 3）

5、膽絞痛）膽絞痛：進食油膩食物，睡眠時體位改變-膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力(qin l)收縮第九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐(u t) （4 4）MirizziMirizzi綜合征綜合征：膽囊管與膽總管平行是解剖學基礎 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結石：出現(xiàn)肝總管狹窄、膽囊、膽管瘺，反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸- Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1%第十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料（5 5）膽囊積液）膽囊積液：結石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積

6、存液體(yt)透明無色，稱為“白膽汁”（6 6）其他）其他小的結石可通過膽囊管進入膽總管并停留其中繼發(fā)性膽總管結石進入膽總管結石： a通過oddi氏進入十二指腸；b嵌頓于壺腹部形成膽石性胰腺炎第十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料長期結石壓迫膽囊( d n n n g )、十二指腸膽囊(dnnng)十二指腸瘺；結石經(jīng)膽囊(dnnng)排入小腸引起腸梗阻膽石性腸梗阻。結石及炎癥反復刺激誘發(fā)膽囊癌變第十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷：診斷： 病史、體檢、結合(jih)影像學檢查可確診；B超：膽囊結石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片第十三頁，共七

7、十三頁。膽石癥膽道感染資料 治療：膽囊切除治療：膽囊切除(qich)(qich)首選效果確切首選效果確切 適應癥：膽囊結石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結石可隨訪觀察，有下列情況應手術：o口服膽囊造影不顯影o結石直徑2-3cmo合并糖尿病o老年人或有心肺功能障礙者第十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽囊切除時有下列情況要探查總膽管膽囊切除時有下列情況要探查總膽管術前證實高度懷疑有膽總管結石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術中證實、造影(zoyng)證實有結石、膽道梗阻或膽管擴張手術中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴張直徑1cm；管壁增厚；膽囊細

8、小結石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒第十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 優(yōu)點優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復快，住院時間(shjin)短，切口瘢痕小 適應癥適應癥：膽囊結石，膽囊息肉，慢性膽囊炎 禁忌癥禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴重感染、腹膜炎第十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向(qngxing)或凝血功能障礙者有嚴重心肺等重要臟器功能障礙，又難以耐受全麻者腹腔鏡手術遇有解剖變異、關系不清、出血或其他意外情況應及時轉(zhuǎn)手術，以策安全第十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料

9、 其他治療方法其他治療方法 體外震波石：體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性、反應大（惡心、嘔吐(u t)）服藥時間長、價格貴、停藥后易復發(fā)第十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料膽管(dngun)結石 概述概述( (i sh)i sh)： 原發(fā)性膽管結石（膽管內(nèi)形成結石）-膽色素結石、混合結石繼發(fā)性膽管結石（由膽囊排入）-膽固醇結石 第十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 部位：部位：v肝外膽管-多位于膽總管下端v肝內(nèi)膽管-廣泛(gungfn)分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見第二十頁，共七十三頁。膽石癥膽

10、道感染資料 發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機理機理： （1 1）膽道梗阻）膽道梗阻：常見原因，膽道蛔蟲、膽道狹窄 （2 2）膽道感染）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結石 -葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌） |水解 葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）非結合性膽紅素（不溶于水）+鈣膽紅素鈣第二十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料肝外膽管(dngun)結石 病理病理 （1 1）膽管梗阻）膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近端膽管擴張、管壁增厚，伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染 （2 2）繼發(fā)感染）繼發(fā)感染： 感染發(fā)生，膽管充血(chngxu)水腫，加重梗阻， 不完全變成完全性

11、梗阻出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎第二十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽管壓力增高膿性膽汁(dnzh)（細菌和毒素）毛細膽道逆流入血膿毒癥 膽管壁糜爛、潰破肝動脈、門靜脈、膽管瘺致膽道大出血 （3 3）梗阻并感染）梗阻并感染：引起肝細胞損害肝細胞壞死 膽源性肝膿腫、膽管炎反復出現(xiàn)膽汁性肝硬化 （4 4）膽石嵌頓膽總管壺腹部）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎膽汁性胰腺炎第二十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 取決于有無梗阻與感染；平時無癥狀，當 結 石 阻 塞 膽 管 并 感 染 時 可 出 現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱(gor)、黃疸） （1 1）腹痛：）

12、腹痛：部位：右上腹、劍下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐第二十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 （2 2） 寒戰(zhàn)高熱：寒戰(zhàn)高熱： 膽管內(nèi)壓升高，細菌及毒素入毛細血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)全身感染(gnrn)，當病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱為弛張熱（39-40C） （3 3）黃疸：）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸v梗阻為部分性或間歇性黃疸輕、波動性v完全性梗阻合并感染黃疸明顯進行性加深第二十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v膽囊功能良好48-72小時出現(xiàn)(chxin)黃疸v膽囊切除或有嚴重病變8-24小時可出現(xiàn)黃疸（尿色黃深，糞色變淺，可出

13、現(xiàn)皮膚瘙癢，呈波動性、間歇性）第二十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 體格檢查：體格檢查： 劍突和右上腹有深壓痛(ytng) 腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及觸痛（膽管內(nèi)壓力過高、感染嚴重膽管內(nèi)膽汁外滲、膽總管壁壞死）第二十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 實驗室檢查：實驗室檢查：白細胞計數(shù) 中性粒細胞升高血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少(jinsho) 影象學檢查、B超、PTC、ERCP、CT 第二十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷：診斷：有典型Charcot 三聯(lián)癥,可診斷 鑒別診斷：鑒別診斷：

14、腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌 與胰頭癌 治療：治療：肝外膽管結石(jish)以手術治療為主 手術原則：手術原則：v盡可能取盡結石v解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶v保持膽汁引流通暢第二十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 常用手術方法常用手術方法 A A：膽總管切開取石加：膽總管切開取石加T T管引流術管引流術單純膽管結石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結石和膽囊炎可切除膽囊 有條件(tiojin)，術中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結石殘留 第三十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料膽道膽道T T管引流注意事項：管引流注意事項：手術中應將T管妥善固定(gdng)，防止受壓、扭曲、脫落觀察每

15、日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應逐日減少，手術后10天，先試行夾管2-3天，無癥狀造影后如通暢可拔管第三十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 拔拔T T管注意事項管注意事項拔管前應常規(guī)造影造影后T管開放24小時硅膠管盡量不做T管使用長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應推遲(tuch)拔管時間拔管切忌粗暴有殘留結石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石第三十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 B B 膽腸吻合術膽腸吻合術 適應癥膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術解決；上端膽

16、管無狹窄結石呈泥砂樣不易取盡，應切除膽囊 C OddiC Oddi括約肌成型術：括約肌成型術：適應癥同膽腸吻合術膽總管擴張程度輕，狹窄僅位于(wiy)乳頭部第三十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 D D 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄 禁忌禁忌(jnj)(jnj) 已行Billroth II式胃腸吻合 有出血傾向，凝血功能障礙者 近期有胰腺炎發(fā)生 乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室 膽管內(nèi)結石數(shù)超過5個，結石大于1cm或狹窄段過長者第三十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 圍手術期處理：圍手術期處理：膽管結石宜行擇期手術合并感染抗生素等控制(

17、kngzh)感染感染不能控制，病情繼續(xù)惡化及時手術老年人心、肺、腎、糖尿病并發(fā)癥病例治療最佳狀態(tài)手術水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強營養(yǎng)支持，大劑量抗生素第三十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料黃疸、凝血機制障礙維生素K曾經(jīng)有膽源性休克病史者廣譜抗生素和激素 手術后注意手術后注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡膽汁引流多者注意低鎂血癥保證(bozhng)T管引流通暢合理使用抗生素維持心肺重要臟器功能，防止并發(fā)癥第三十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料肝內(nèi)膽管(dngun)結石（hepatolithiasis) 病因病理病因病理 病因：病因：肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲 結石結石(jish)(jish)部

18、位：部位：彌漫存在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)可發(fā)生某肝葉、肝段，左外葉、右后葉，左葉多于右葉第三十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 病理：病理：肝內(nèi)膽管狹窄，1-2級肝管狹窄常見。狹窄近端擴張囊狀、圓筒狀、紡錘狀、亞鈴狀，其中充滿色素樣結石及膽泥膽管炎：慢性增生性、慢性肉芽腫性膽管炎，易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎肝膽管癌：膽管長期受結石、炎癥(ynzhng)及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激癌變第三十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結石表現(xiàn)與肝外膽管結石相似未合并肝外膽管結石多年無癥狀；肝區(qū)、胸背-脹痛不適發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染寒戰(zhàn)高熱急性(jxng)梗阻性化膿性膽管炎雙側(cè)膽管

19、梗阻、膽汁性肝硬化晚期-黃疸第三十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v并發(fā)感染(gnrn)-膽源性肝膿腫-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-膽管支氣管瘺-咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液v膽汁性肝硬化門脈高壓癥v病史長，頻繁發(fā)生膽管炎，進行性黃疸、腹痛、發(fā)熱、消瘦，50歲以上膽管癌可能性 體檢：體檢：肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛第四十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷診斷 “靜止期”易誤診為肝炎、胃病 B超、PTC、CT對確定診斷有重要(zhngyo)意義 PTCPTC、X X線特征線特征肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴張，其中可見結石影左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影左右葉肝內(nèi)膽管呈

20、不對稱性、局限性、紡錘性或亞鈴狀擴張第四十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 治療：以手術方法為主綜合治療治療：以手術方法為主綜合治療 手術治療手術治療 原則：原則：盡可能取盡結石，解除膽道狹窄(xizhi)及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開，Y形切開，顯露1-2級肝管直視下切開矯正肝膽管狹窄，取出結石 泥砂樣結石，肝斷面切開膽管，肝實質(zhì)切開膽管處置管沖洗第四十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v膽腸內(nèi)引流 高位膽管切開取石后，多用肝管、肝總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流 理由：肝膽管狹窄切開整形后，原位縫合容易再度(zid)狹窄；結石難

21、取凈有利于殘留結石排出，預防結石復發(fā) 左右肝管狹窄段長，管壁增厚者應行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置U管支撐0.5-1年v去除肝內(nèi)感染病灶第四十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 中西結合治療：中西結合治療：針灸，服用消炎利膽，中藥，控制炎癥結石排出有一定作用 殘石處理：殘石處理：v術后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結石，竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道用纖維(xinwi)膽道鏡，取石鉗，網(wǎng)籃等直視下取石第四十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v結石大可用激光(jgung)碎石之后取出v可經(jīng)T管注入溶石藥，以溶解結石，療效不穩(wěn)定，有一定不良反應第四十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料膽道感染(gnrn) 分類：分類

22、： 按部位：膽囊炎、膽管炎 按發(fā)病(f bng)的急緩：急性、亞急性、慢性 膽道感染膽石癥 膽石癥-膽道梗阻-膽汁淤滯-細菌 繁殖-膽道感染第四十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料急性(jxng)膽囊炎 急性膽囊炎急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學性和細菌性炎癥，95%并發(fā)結石-結石性膽囊炎； 5%膽囊無結石-非結石性膽囊炎 急性結石性膽囊炎急性結石性膽囊炎 病因：病因：1.1.膽囊管梗阻：膽囊管梗阻：結石阻塞膽囊頸、頸管-直接損傷受壓部位粘膜(zhn m)；膽汁滯留、膽汁濃縮第四十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性溶解細胞膜

23、中脂類細胞損害加重粘膜炎癥壞死 2.2.細菌感染：細菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、幽門螺旋桿菌(HP) 3. 3.其他因素：其他因素：單純膽囊梗阻-膽囊積水；膽囊梗阻-膽囊腔有胰液、胃液、濃縮膽汁引起(ynq)急性炎癥第四十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 病理：病理： 單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫(shuzhng)、滲出增加化膿性膽囊炎病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。 壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高，血管受壓導致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。

24、第四十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 慢性膽囊炎膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺、 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛(jio tn) 誘因：飽餐油膩食物、夜間-（體位變化），向右肩、肩岬、背部放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐第五十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料全身反應：有輕度(qn d)發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱病重（有積膿、穿孔、急性膽管炎）；黃疸10-25%，膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；炎癥引起Oddi括約肌痙攣，合并膽總管結石 體檢：體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎第五十一頁，共七十三頁

25、。膽石癥膽道感染資料 實驗室檢查：實驗室檢查：85%WBC升高（12-15109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高；AKP；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高 影像學檢查；影像學檢查； B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結石光團；99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于(yuy)膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性水平100%。第五十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷及鑒別診斷：診斷及鑒別診斷：典型臨床表現(xiàn)，結合實驗室，影像學檢查，診斷一般無困難鑒別：胃十二指腸(sh rzhchng)潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結腸肝曲癌，息室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜炎，肝炎第五十三頁，共七十三頁

26、。膽石癥膽道感染資料 治療治療 最終治療是手術治療非手術治療:禁食、輸液、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)，全身支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意(zh y)處理器質(zhì)性疾病，心肺腎糖尿病等手術治療 1 手術時機選擇：急癥發(fā)病48-72小時以內(nèi)者；經(jīng)非手術治療無效病重者；第五十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；老年體弱高危者，病人處于最佳狀態(tài)(zhungti) 2 2 手術方法選擇：手術方法選擇：膽囊切除膽囊造口術-高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關系不清3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除第五十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染

27、資料急性(jxng)非結石性膽囊炎 急 性 非 結 石 性 膽 囊 炎急 性 非 結 石 性 膽 囊 炎( a c u t e acalcalus cholecystitis)是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內(nèi)無結石存在 發(fā)病率約占急性膽囊炎的4-8% 病因：病因：尚不十分清楚嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術后危重病人、膿毒癥、結節(jié)性多發(fā)性動脈炎、紅斑狼瘡(hn bn ln chun)、多次輸血、分娩后、長時間TPN第五十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 發(fā)病機理：發(fā)病機理： 1. 粘稠的膽汁和膽液-刺激膽囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介質(zhì)-膽囊產(chǎn)生炎癥，靜脈和淋巴回流受阻、缺血、壞死(hui s

28、) 2. 不同程度、不同時間低血壓和組織低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜爛 3. 膽鹽濃度增高，膽囊壁受損 4. 細菌繁殖感染第五十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)與診斷：臨床表現(xiàn)與診斷：男性(nnxng)多見，男女之比1.5:1臨床表現(xiàn)與急性結石性膽囊炎相似疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術后疼痛、使用鎮(zhèn)痛劑-掩蓋，易誤診、誤治 術前正確診斷率50%；飽餐油膩食物可誘發(fā)本病(危重病人、嚴重創(chuàng)傷、手術后、較長時間TPN） 出現(xiàn)右上腹疼痛 不明原因發(fā)熱應考慮本病第五十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 體征：體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、叩及腫大膽囊時 診斷：診斷：B超、核素、肝膽系統(tǒng)

29、掃描、CT有助診斷 治療：治療：本病經(jīng)診斷及早手術治療 1手術：膽囊切除 膽囊造口 2經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術 3非手術治療-病情(bngqng)輕，嚴密觀察；病情(bngqng)惡化，及早手術第五十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料慢性(mn xng)膽囊炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chronic (chronic cholecystitischolecystitis)是急性膽囊炎反復發(fā)作結果，約70-80%病人(bngrn)合并膽囊結石 病理：病理：膽囊壁有不同程度炎性細胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚與周圍組織粘連，嚴重者膽囊壁疤痕形成，發(fā)生不同程度萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼

30、，完全失去功能第六十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Murphy征可陽性 診斷：診斷：B超：膽囊縮小，膽囊壁增厚，排出功能(gngnng)減退有結石影 口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差第六十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 治療：治療： 合并(hbng)結石手術切除 未有結石癥狀輕，影像學檢查膽囊無萎縮并有功能者-手術應慎重；老年體弱不能耐受手術治療者-非手術治療（溶石、中西結合治療）第六十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料急性(jxng)梗阻性化膿性膽管炎急 性 梗 阻 性 化

31、膿 性 膽 管 炎急 性 梗 阻 性 化 膿 性 膽 管 炎( a c u t e obstr uctive sppurative cholangitis AOSC) 急 性 重 癥 型 膽 管 炎 ( a c u t e cholangitis Severe type ACST)病因病因(bngyn)(bngyn): :膽管結石(76.0-80.5%) 膽道蛔蟲(22.6-26.6%) 膽道狹窄(8.7-11.0) 腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術后、T管造影、PTC都可以引起第六十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料病理：病理：膽管完全性梗阻和管內(nèi)化膿性感染， 膽管梗阻可是肝內(nèi)亦可肝外膽道梗

32、阻、膽管內(nèi)壓升高、膽管擴張、管壁增厚膽管粘膜充血水腫、炎性細胞浸潤、粘膜上皮糜爛、脫落(tulu)、形成潰瘍。肝充血腫大光鏡下：光鏡下：肝細胞腫脹、變性、匯管區(qū)炎性細胞浸潤，膽小管膽汁淤積，第六十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可形成多發(fā)性肝膿腫，膽道出血。肝竇擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)含膽色素、顆粒、血栓。大量細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染，多器官(qgun)功能損害第六十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料細菌進入血液與膽道壓力關系細菌進入血液與膽道壓力關系(gun x)(gun x)：膽道壓力1.96kpa(20cm H2O)-膽血返流 2.45 kpa(25cm H2O)-血培養(yǎng)陽性率明顯升高膽道壓力肝膽汁分泌壓-放射標記的細菌可在血中出現(xiàn)血中細菌：血中細菌：革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷