消化道出血PPT課件

1、 消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血常表現(xiàn)為便血常表現(xiàn)為便血小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸直腸直腸肛管肛管 上消化道出血上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal h

2、emorrhage 一、概述一、概述 二、病因二、病因 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷 五、治療五、治療 六、思考題六、思考題上消化道出血上消化道出血 上消化道出血上消化道出血 一、病因一、病因 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 四、治療四、治療 上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過(guò)大量出血：短期內(nèi)超過(guò)1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)

3、：嘔血、黑糞、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭急性失血性周圍循環(huán)衰竭。 一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology） （一）上消化道疾?。ㄒ唬┥舷兰膊?、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎食管癌食管癌食管異物損傷食管異物損傷胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸

4、球部潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球十二指腸球部對(duì)吻潰瘍部對(duì)吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血胃癌胃癌胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥管擴(kuò)張癥十二指腸炎十二指腸炎鉤蟲(chóng)病鉤蟲(chóng)?。ǘ╅T靜脈高壓（二）門靜脈高壓門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病 （三）上消化道鄰近器官（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病或組織的疾病 1、膽道出血、膽道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十

5、二指腸或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入、縱隔腫瘤或膿腫破入食管食管 （四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊?、血管性疾病、血管性疾病2、血液?。喊籽　⒀巡〉?、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等 4、尿毒癥、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織病、結(jié)締組織病7、抗凝劑過(guò)量等、抗凝劑過(guò)量等常見(jiàn)的出血病因：常見(jiàn)的出血病因： 消化性潰瘍消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎 胃癌胃癌Clinical prese

6、ntation二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。 嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 胃酸胃酸 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周圍

7、循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、唇發(fā)唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。脈細(xì)速、尿少等。 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。 3、血像變化、血像變化（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）WBC數(shù)數(shù) 4、發(fā)熱：、發(fā)熱：34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變或原有

8、腎臟病變腎衰竭腎衰竭 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 Diagnosis anddifferential diagnosis （一）上消化道出血診斷的確立（一）上消化道出血診斷的確立 （二）出血量的估計(jì)（二）出血量的估計(jì) （三）出血是否停止的判斷（三）出血是否停止的判斷 （四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷（一）上消化道出血診斷的確立（一）上消化道出血診斷的確立 1 1、診斷根據(jù)、診斷根據(jù) （1）嘔血、黑糞）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 （4）Hb、RBC2、鑒別診斷、鑒別診斷 （1 1

9、）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血藥物、食物引起的黑糞：如藥物、食物引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。 （2）上消化道大量出血的早期識(shí)別）上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周圍循期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。黑糞，有助于早期診斷。（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血 （二）出血量的估計(jì)（二）出血量的估計(jì)

10、1、根據(jù)臨床表現(xiàn)、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（）糞便隱血（）黑糞黑糞嘔血嘔血全身癥狀全身癥狀周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭1000ml400500ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血出血量出血量出血量出血量、根據(jù)根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況、體位變化：平臥、體位變化：平臥坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明顯不足，需緊急輸血。示血容量明顯不足，需緊急輸血。120次次/分，伴休克表現(xiàn)分，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。、

11、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無(wú)貧血的影響。且受出血前有無(wú)貧血的影響。 （三）出血是否停止的判斷（三）出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，反復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。 （2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。（3）血像變化：）血像變化：H

12、b、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下）。量足夠的情況下）。 （四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷1、病史、體征：初步診斷、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害藥物史藥物史酗酒史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍消化性潰瘍 有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病

13、消化性潰瘍消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎等急性糜爛出血性胃炎等 2、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能肝功能血常規(guī)等血常規(guī)等3、胃鏡檢查、胃鏡檢查: 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療?？膳袛喑鲅牟课弧⒉∫?，及內(nèi)鏡下止血治療。 胃底潰瘍出血胃底潰瘍出血胃角潰瘍出血胃角潰瘍出血 4 4、鋇餐檢查、鋇餐檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代?，F(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌僅用于：胃鏡檢查有禁忌疑病變?cè)诮刀我韵抡?。疑病變?cè)诮刀我韵抡摺２辉肝哥R檢查者不愿胃鏡檢查者 5 5、其他檢查、其他檢查 選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影 小腸鏡檢查小腸鏡檢查

14、膠囊內(nèi)鏡等膠囊內(nèi)鏡等 主要用于原因不明的小腸出血。主要用于原因不明的小腸出血。 四、治四、治 療療 TreatmentTreatment 一般急救措施一般急救措施補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量止止 血血治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 治療原發(fā)病治療原發(fā)病治治療療措措施施 （一）一般急救措施（一）一般急救措施臥床休息臥床休息保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢，吸氧吸氧活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。等。（二）（二） 迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首

15、。 立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb 6 , 是促是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。 H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑 西米替丁西米替丁 200 400mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q6h雷尼替丁雷尼替丁 50mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q6h法莫替丁法莫替丁 20mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q12h 用法：奧美拉唑用法：奧美拉唑

16、 40mg 40mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q12hQ12h潘托拉唑潘托拉唑 40mg 40mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q12hQ12h質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久, ,不易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止血效果。不易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止血效果。氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小時(shí)后停藥。小時(shí)后停藥。去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水冰生理鹽水100ml，局部止血藥局部止血藥其他止血藥其他止血藥 巴曲酶（巴曲酶（ batroxobin ） 維生素維生

17、素K1 止血敏止血敏凝血酶原復(fù)合物等。凝血酶原復(fù)合物等。（2 2）內(nèi)）內(nèi)鏡治療鏡治療 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光止血內(nèi)鏡下激光止血 內(nèi)鏡下注射藥物止血等內(nèi)鏡下注射藥物止血等 內(nèi)鏡下高頻電凝止血內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血內(nèi)鏡下藥物噴灑止血內(nèi)鏡下微波止血內(nèi)鏡下微波止血內(nèi)鏡下局部注射止血內(nèi)鏡下局部注射止血 （3 3）手術(shù)治療）手術(shù)治療（4 4）介入治療）介入治療選擇性腸系膜動(dòng)脈造影栓塞療法選擇性腸系膜動(dòng)脈造影栓塞療法 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 下消化道出血下消化道出血 一、病因一、

18、病因 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 四、治療四、治療 一、病因一、病因（一）腸道疾病（一）腸道疾病: :惡性腫瘤惡性腫瘤息肉息肉潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、CrohnCrohn病病腸結(jié)核腸結(jié)核 、腸傷寒、腸傷寒血管病變血管病變憩室（憩室（MeckelMeckel憩室）憩室）肛裂等痔肛裂等痔（二）（二） 全身性疾病全身性疾病結(jié)腸息肉結(jié)腸癌結(jié)腸癌潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎CrohnCrohn病病腸結(jié)核腸結(jié)核 （2 2）失血性貧血與周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性貧血與周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（1 1）便血）便血多為鮮紅色或暗紅色血便多為鮮紅色或暗紅色血便亦可為柏油樣黑便亦可為柏油樣

19、黑便二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 青壯年：多見(jiàn)于腸結(jié)核、青壯年：多見(jiàn)于腸結(jié)核、CrohnCrohn病、病、 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷（一）下消化道出血的定位和病因診斷（一）下消化道出血的定位和病因診斷1 1、病史：、病史：（1 1）年齡：）年齡：兒童：多見(jiàn)于憩室、腸息肉、腸套疊兒童：多見(jiàn)于憩室、腸息肉、腸套疊感染性腸炎等感染性腸炎等潰瘍性結(jié)腸炎等潰瘍性結(jié)腸炎等中老年：多見(jiàn)于大腸癌、缺血性結(jié)腸炎等中老年：多見(jiàn)于大腸癌、缺血性結(jié)腸炎等 鮮血便：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸出血鮮血便：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸出血便后滴血或噴血：痔、肛裂便后滴血或噴血：痔、肛裂暗紅色或柏油樣便：右半結(jié)腸或小腸出血暗紅色或

20、柏油樣便：右半結(jié)腸或小腸出血粘液膿血便：菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌粘液膿血便：菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌（3 3）糞便性狀和顏色）糞便性狀和顏色（2 2）出血前病史）出血前病史 （4）伴隨癥狀伴隨癥狀 發(fā)熱：急性傳染病、腫瘤等發(fā)熱：急性傳染病、腫瘤等 急性腹痛：急性出血性死性腸炎、腸套疊急性腹痛：急性出血性死性腸炎、腸套疊等等 皮膚粘膜出血：血液病、鉤體病等皮膚粘膜出血：血液病、鉤體病等 里急后重：痢疾、直腸炎、直腸癌等里急后重：痢疾、直腸炎、直腸癌等 便后滴血或射血，色鮮紅：直腸、肛管疾便后滴血或射血，色鮮紅：直腸、肛管疾病病 重點(diǎn)：重點(diǎn)： （1 1）皮膚粘膜檢查）皮膚粘膜檢查 （2 2）腹

21、部檢查）腹部檢查 （3 3）肛門、直腸檢查）肛門、直腸檢查 2、體格檢查、體格檢查 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查，生化檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，生化檢查 4 4、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查 （1 1）結(jié)腸鏡檢查：首選）結(jié)腸鏡檢查：首選 （2 2）X X線鋇灌腸、鋇餐檢查線鋇灌腸、鋇餐檢查 （3 3）選擇性腹腔動(dòng)脈造影）選擇性腹腔動(dòng)脈造影 （4 4）膠囊內(nèi)鏡檢查）膠囊內(nèi)鏡檢查 （5 5）小腸鏡檢查）小腸鏡檢查 5 5、吞棉線試驗(yàn)、吞棉線試驗(yàn) 6 6、手術(shù)探查、手術(shù)探查 （二）下消化道出血的診斷步驟 便血便血 明確診斷明確診斷 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡 病因不明病因不明 胃鏡：與上消化道出血鑒別胃鏡：與上消化道出血鑒別 病因不明病因不明 出血停止出血停止 出血不止出血不止 小腸氣鋇造影小腸氣鋇造影 腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影 膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 手術(shù)探查手術(shù)探查 小腸鏡小腸鏡 四、治療四、治