骨傷科手術(shù)學(xué)

1、肩關(guān)節(jié)手術(shù)入路一、肩關(guān)節(jié)前上內(nèi)方切口（肩前內(nèi)側(cè)入路）（一）適應(yīng)癥 1、肩關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)、融合術(shù) 2、肱骨外科頸骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù) 3、陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù) 4、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位修補(bǔ)術(shù) 5、人工肱骨頭置換術(shù) 6、肱二頭肌長(zhǎng)、短頭腱斷裂修補(bǔ)術(shù)（二）麻醉：插管全麻（三）體位：仰臥、患肩后部墊高（四）手術(shù)步驟 1、切口：起自肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)，沿鎖骨外1/3前緣向內(nèi)，再沿三角肌前緣延伸至中下1/3交界處。 2、顯露頭靜脈：牽開(kāi)皮瓣后，于三角胸肌溝中找尋并分離（頭靜脈可行于深部或缺如）。 3、切斷三角肌鎖骨頭：沿鎖骨切，斷段牽向外方，顯露胸肩峰動(dòng)脈，遠(yuǎn)側(cè)顯露胸大肌抵止腱。4、顯露喙突：結(jié)扎或牽動(dòng)

2、脈向上方，切斷胸大肌上部抵止腱，將三角肌、胸大肌牽向兩側(cè)，顯露喙突及肱二短、喙肱腱。 5、顯露肩胛下?。海ň噜雇患?cm處）切斷喙肱、肱二短腱并翻向下方，即可顯露。 6、顯露關(guān)節(jié)囊：切斷肩胛下肌并牽向內(nèi)，外旋上臂，顯露關(guān)節(jié)囊。 7、顯露關(guān)節(jié)腔：穿刺抽吸無(wú)誤后，“十”字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、切口定位準(zhǔn)確，鎖骨段勿過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，以繞過(guò)喙突為宜。 2、胸、三交界處應(yīng)成彎弧，不能成直角或銳角。 3、鎖骨、頭靜脈、喙突是術(shù)中的重要標(biāo)志。 4、三角肌不應(yīng)切口過(guò)低，避免影響顯露喙突。 5、喙肱肌、肱二短頭應(yīng)在腱質(zhì)部切斷，太低恐傷深面的血管神經(jīng)。 6、肩胛下肌位肩關(guān)節(jié)前下方，喙肱肌深面。二、肩上方弧

3、形入路（軍刀狀切口）（一）適應(yīng)癥 1、肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù) 2、肩袖及肩峰下滑囊手術(shù) 3、肩關(guān)節(jié)后部或肩關(guān)節(jié)后脫位手術(shù)（二）麻醉：氣管內(nèi)麻醉（三）體位：側(cè)臥，術(shù)側(cè)在上（胸背部墊沙袋）1、切口：呈倒U形。以肩鎖關(guān)節(jié)為中心，向前沿三角肌前1/3延長(zhǎng)6cm；向后沿三角肌后1/3延長(zhǎng)6cm。2、顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)：將皮瓣向上、下?tīng)块_(kāi)即可。如欲行肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)，皮瓣向上多剝離；如欲行肩峰手術(shù)，皮瓣向下多剝離。 3、顯露肩峰下滑囊：沿肩峰、鎖骨、肩胛崗切斷三角肌并翻向下。 4、顯露肩袖：切除肩峰下滑囊，充分向下翻開(kāi)三角肌。 5、顯露關(guān)節(jié)：橫切肩袖及關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔、肱二長(zhǎng)腱。三、肩關(guān)節(jié)前方弧形切口（一）適應(yīng)癥 1

4、、肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨手術(shù) 2、肩峰下滑囊手術(shù)（二）麻醉：插管全麻，或高位硬麻或局麻。（三）體位：仰臥，患肩墊沙袋（后方）（四）手術(shù)步驟 1、切口：自肩峰至鎖骨中1/3止。 2、顯露肩峰及斜方肌、三角?。籂块_(kāi)皮瓣即可。 3、顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨：沿肩峰及鎖骨切開(kāi)斜方肌、三角肌，切開(kāi)骨膜，作骨膜下剝離，即可顯露關(guān)節(jié)及鎖骨。（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、沿骨骼部位進(jìn)入。 2、切斷三角肌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作。四、肩后方入路（一）適應(yīng)癥 1、肩胛骨腫瘤切除 2、肩胛骨骨髓炎病灶清除 3、肩關(guān)節(jié)后部手術(shù)（二）麻醉：插管全麻（三）體位：俯臥（四）手術(shù)步驟 1、切口：自肩峰后角至肩胛崗中內(nèi)1/3交點(diǎn)處，再轉(zhuǎn)向腋后壁上方二橫指。 2

5、、顯露肩胛崗：向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)皮瓣，即可顯露肩胛崗、三角肌后部、崗下筋膜。 3、切斷并向外翻開(kāi)三角?。猴@露崗下肌及小圓肌，肱三頭肌長(zhǎng)頭、腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)靜脈。 4、顯露關(guān)節(jié)囊后壁：切斷崗下肌、小圓肌并牽向內(nèi)側(cè)，即可顯露關(guān)節(jié)囊后壁，肱三頭肌長(zhǎng)頭，四邊孔。 5、顯露肩關(guān)節(jié)：按需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭、關(guān)節(jié)腔。如欲顯露肩胛骨，沿崗上、下作更多剝離。肱骨手術(shù)入路一、肱骨近1/3前外側(cè)入路（一）適應(yīng)癥1、外科頸或肱骨上1/3骨折切開(kāi)復(fù)位2、肱骨上1/3腫瘤或骨髓炎病灶手術(shù)3、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱手術(shù)1、切口：起自喙突，沿三角肌前緣至中、下1/3處。2、顯露頭靜脈：3、 顯露肱二頭肌長(zhǎng)、短頭及胸大肌抵止腱：分離并

6、牽開(kāi)三角肌、頭靜脈。如欲行肌腱手術(shù)，近端切開(kāi)肱橫韌帶及腱鞘，遠(yuǎn)端切開(kāi)胸大肌腱。肱橫韌帶于小結(jié)節(jié)處橫跨結(jié)節(jié)間溝。4、顯露肱骨骨膜：牽肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和胸大肌向內(nèi)側(cè)即可。 5、顯露肱骨：切開(kāi)骨膜。（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、切口避免過(guò)短。因不切開(kāi)三角肌，牽開(kāi)困難。 2、注意胸大肌抵止腱與肱橫韌帶的辨別。 3、勿損傷三角肌支動(dòng)脈。三、肱骨遠(yuǎn)1/3前外側(cè)入路（一）適應(yīng)癥：肱骨下段各種疾患，橈神經(jīng)手術(shù)。（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肢置胸前。（四）手術(shù)步驟 1、切口：起自肱二頭肌外側(cè)溝中1/3，遠(yuǎn)端至橈骨頭前方。 2、顯露肱?。籂块_(kāi)皮瓣，找出肱橈肌、肱二頭肌間隙。外側(cè)肌間隔上半為肱肌，下半為肱橈肌、橈側(cè)腕

7、長(zhǎng)伸肌。3、顯露橈神經(jīng)：分離肱肌、肱橈肌，并向兩側(cè)牽開(kāi)。4、顯露肱骨：保護(hù)橈神經(jīng)，并把肱橈肌牽向后方、肱肌牽向前內(nèi)側(cè)，切開(kāi)骨膜即可。（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、切口走向應(yīng)斜向前內(nèi)，以便于辨認(rèn)肱肌。 2、頭靜脈走行于肱二頭肌外側(cè)溝，可作為標(biāo)志。 3、肱二頭肌腱膜亦可作為標(biāo)志。四、肱骨中3/5后入路（一）適應(yīng)癥：肱骨中段病變及橈神經(jīng)手術(shù)（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肢外展90度，臂內(nèi)旋。（四）手術(shù)步驟 1、切口：起自三角肌后緣中段，至鷹嘴上方5cm。 2、顯露三頭肌腱膜：牽開(kāi)皮瓣，于切口遠(yuǎn)端尋找，并沿此找出肱三頭肌長(zhǎng)頭、外側(cè)頭間隙。3、顯露橈神經(jīng)及肱深動(dòng)脈：分離長(zhǎng)頭、外側(cè)頭間隙并牽開(kāi)。4、顯露三頭

8、肌內(nèi)側(cè)頭：繼續(xù)牽開(kāi)長(zhǎng)頭、外側(cè)頭，即可見(jiàn)內(nèi)側(cè)頭。5、顯露肱骨：切開(kāi)三角肌內(nèi)側(cè)頭直達(dá)肱骨，行骨膜下剝離。（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、肱三頭肌腱膜是標(biāo)志：腱以上橈神經(jīng)斜向外，腱以下行腱的外側(cè)。 2、沿腱膜可辨認(rèn)肱三頭肌長(zhǎng)頭、外側(cè)頭間隙。 3、腱質(zhì)部分可切開(kāi)。肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路一、 肘后正中切口 （一）適應(yīng)癥 1、肘關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)骨折：如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。2、肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位 3、肘關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)：滑膜切除；成形；融合術(shù)等。 四）手術(shù)步驟 1 、切口: 鷹嘴尖上方8-10cm起，至尖下3-5cm止的直切口。2 、顯露肘后筋膜：牽開(kāi)皮瓣即可。3、 游離尺神經(jīng)：于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中摸清尺神經(jīng)，切開(kāi)筋膜將其游離，

9、并用橡皮片牽離術(shù)野。4、 顯露肘關(guān)節(jié)囊后壁：切開(kāi)三頭肌腱膜，按需要可作 ：（1）舌瓣?duì)钋锌冢河糜谌^肌攣縮，需延長(zhǎng)時(shí)。尖端位鷹嘴尖上方10cm，基部在關(guān)節(jié)線上；切割時(shí)刀刃向中線偏斜，以便切成淺寬、深窄之形狀。向下翻開(kāi)舌瓣，在余下的三頭肌中線作一直切口（包括骨膜在內(nèi)），剝離骨膜，連同肌肉向兩側(cè)牽開(kāi)。一 、尺骨干后側(cè)切口：（一）適應(yīng)癥：尺骨干任何部位的手術(shù)。（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，前臂旋前置側(cè)臺(tái)。（四）手術(shù)步驟：1、切口：鷹嘴下5cm向尺骨干遠(yuǎn)端延伸。2、顯露尺骨背側(cè)緣：牽開(kāi)皮瓣即可。3、顯露尺骨：切開(kāi)骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。二 、橈骨干上、中2/

10、3后側(cè)切口（四）手術(shù)步驟： 1、切口：前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關(guān)節(jié)背側(cè)中心畫一直線，取上2/3作皮膚切口。入路一：2、顯露指伸肌，橈腕短伸肌，牽開(kāi)皮瓣即可。3、顯露旋后?。悍蛛x并牽開(kāi)指伸肌，橈腕短伸肌。4、剝離旋后肌：在骨膜下剝離旋后肌并牽開(kāi)，由近向遠(yuǎn)剝離，注意保護(hù)橈神經(jīng)深支。5、顯露橈骨干：切開(kāi)骨膜并剝離。入路二：2、顯露橈腕長(zhǎng)、短伸肌間隙：牽開(kāi)皮瓣，仔細(xì)尋找。3、顯露旋后?。悍蛛x橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸??；并牽橈腕短伸肌向背尺側(cè)，橈腕長(zhǎng)伸肌至前橈側(cè)。4、顯露橈神經(jīng)深支：仔細(xì)切開(kāi)旋后肌尋找。5、顯露橈骨干：看清橈神經(jīng)深支后，切開(kāi)旋后肌行骨膜下剝離并牽向背側(cè)。或不顯露橈神經(jīng)，行骨膜下剝

11、離后（由近向遠(yuǎn)），連同橈腕短伸肌，指伸肌牽向背側(cè)。（五）術(shù)中注意點(diǎn)： 仔細(xì)保護(hù)橈神經(jīng)深支。三、橈骨上1/4和尺骨上1/3后側(cè)切口（一）適應(yīng)癥：孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肘30度，置側(cè)臺(tái)（四）手術(shù)步驟：1 、切口：鷹嘴橈側(cè)向遠(yuǎn)、近各延伸5cm。2 、顯露尺骨后緣及肘肌：牽開(kāi)皮瓣即可。3 、顯露旋后肌，肘關(guān)節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶： 沿尺骨后緣切開(kāi)深筋膜，剝離并牽開(kāi)肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。4、顯露橈骨頭頸：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊5、顯露橈骨上1/3：沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側(cè)，切開(kāi)橈骨骨膜即可 。6、顯露尺骨：沿尺骨后緣切開(kāi)骨膜，剝離后將指深屈和尺腕屈肌牽向尺側(cè)即可。四、

12、橈骨遠(yuǎn)1/4后側(cè)切口（四）手術(shù)步驟：1、 切口：自橈骨莖突起，向近端沿橈 骨尺側(cè)緣延長(zhǎng)8cm。2 、顯露伸肌支持帶：牽開(kāi)皮瓣即可。3 、顯露伸肌腱：切開(kāi)伸肌支持帶，可見(jiàn)。4 、顯露橈骨：沿拇長(zhǎng)伸，橈腕短伸間隙分離并牽向兩側(cè)，顯露骨膜，切開(kāi)骨膜，剝離即可。膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路一、膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)切口（一） 適應(yīng)癥：滑膜切除；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除；關(guān)節(jié)囊松解等。（二）手術(shù)步驟、 切口：起自髕上7cm，繞髕骨，止于脛骨粗隆。、 顯露股內(nèi)(外)側(cè)肌。、 顯露髕骨緣：不必完全顯露髕骨。、 顯露關(guān)節(jié)腔：沿股四頭肌腱、髕骨內(nèi)緣、髕韌帶內(nèi)緣，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和滑膜。、顯露翼狀襞、髕下滑膜襞：翻開(kāi)髕骨即可。 二、 膝

13、后入路 （一）適應(yīng)癥：腘血管手術(shù)，股骨髁，脛骨髁手術(shù)。（二）手術(shù)步驟：、切口： “S”形切口。近端起自半腱肌后緣，向下過(guò)屈紋至腓腸肌外側(cè)頭表面，行約7-8cm。、顯露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)：、顯露腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：此神經(jīng)位腓腸肌內(nèi)、外側(cè)之間，并可由此追蹤到脛神經(jīng)。、顯露脛神經(jīng)及腘靜、動(dòng)脈：牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，由淺入深顯露神經(jīng)、靜脈、 動(dòng)脈。顯露膝中動(dòng)脈：小心牽拉腘動(dòng)、靜脈， 追蹤膝中動(dòng)脈，并結(jié)扎。、顯露關(guān)節(jié)腔： 切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。 三、膝后外側(cè)切口 （一）適應(yīng)癥：腓側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)，外側(cè)半月板切除術(shù)。（二）手術(shù)步驟：、切口：弓形切口。起自股骨外側(cè)髁近端，繞腓骨頭前緣，止于脛骨粗隆平面。、顯露：髂脛束

14、、股二頭肌、腓骨頭：牽開(kāi)皮瓣即可。、顯露腓側(cè)副韌帶：腘肌腱及膝外上動(dòng)脈位于韌帶后方。、顯露關(guān)節(jié)腔：沿腓側(cè)副韌帶前方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，即可顯露外側(cè)半月板。（三）注意點(diǎn)、本切口僅下段部分能顯露關(guān)節(jié)。、如欲行韌帶手術(shù)，切口可從股骨外髁至腓骨頭。如欲行半月板手術(shù)，切口可從外側(cè)髁至平臺(tái)（髕韌帶外緣）。、腓骨頭為可靠的骨性標(biāo)志。四、膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口 （一）適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)游離體摘除滑膜切除脛側(cè)副韌帶修補(bǔ)內(nèi)側(cè)半月板摘除（二）手術(shù)步驟：、切口：膝屈曲90度，起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方，止于脛骨結(jié)節(jié)平面。、顯露隱神經(jīng)髕下支：牽開(kāi)皮瓣。、顯露縫匠肌：切開(kāi)深筋膜。、顯露脛側(cè)副韌帶：牽縫匠肌向后。、顯露關(guān)節(jié)腔：沿脛側(cè)副韌帶前后方切開(kāi)

15、關(guān)節(jié)囊即可。（三）注意點(diǎn)1、本切口暴露脛側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板即可。、顯露韌帶及半月板切口可縮短。3、股骨、脛骨髁是骨性標(biāo)志。五、膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)短切口 (5-6cm)（一）適應(yīng)癥：半月板切除術(shù)（二）手術(shù)步驟、切口：屈膝，自髕骨內(nèi)（外）緣，斜向下止于髕韌帶側(cè)方。、顯露深筋膜、顯露關(guān)節(jié)囊、顯露關(guān)節(jié)腔：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可。（三）注意點(diǎn)1、切口傾斜度越大，越利顯露。、半月板前角顯露較充分，后角較差。小腿手部手術(shù)一、小腿前側(cè)切口（一）適應(yīng)癥：脛骨及脛前血管手術(shù)（二）手術(shù)步驟1、切口：脛骨前緣內(nèi)或外側(cè)切口（縱行）。2、顯露脛骨前肌和脛骨前緣：牽開(kāi)皮瓣即可。3、顯露脛骨：牽開(kāi)脛骨前肌向外，并行骨膜下剝離。4、顯

16、露脛前血管：分離并牽開(kāi)脛骨前肌及趾長(zhǎng)伸肌。二、腓骨近側(cè)部后外側(cè)入路（一）適應(yīng)癥1、腓總神經(jīng)手術(shù)2、腓骨近段骨折手術(shù)（二）手術(shù)步驟1、切口：由腓骨頭近側(cè)3cm向遠(yuǎn)側(cè)延伸12cm。2、顯露腓總神經(jīng)及腓骨頭：牽開(kāi)皮瓣即可。3 、顯露腓淺、腓深神經(jīng)：牽腓骨長(zhǎng)肌向前，比目魚(yú)肌向后。4、顯露腓骨：分離腓骨長(zhǎng)肌在腓骨頭的起始部，并牽腓總神經(jīng)繞過(guò)腓骨頭或自遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)骨膜行骨膜下剝離，再將腓總神經(jīng)連同腓骨長(zhǎng)肌牽向前方。（三）注意點(diǎn)：1、切皮不可太深。2、沿腓總神經(jīng)尋找腓比間隙并分離。3、腓深神經(jīng)緊貼腓骨頸，剝離時(shí)需小心。三、腓骨中3/5后外側(cè)入路（一）適應(yīng)癥1、腓骨游離移植2、腓骨骨折（二）手術(shù)步驟1、切口：腓骨

17、頭與外踝連線上約15cm長(zhǎng)縱切口。2、顯露深筋膜3、顯露腓比間隙并分離4、顯露腓骨：沿腓骨表面切開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌及骨膜并剝離。5、顯露腓動(dòng)脈：沿腓比間隙分離，牽腓骨長(zhǎng)肌向前，比目魚(yú)肌及腓腸肌向后，于腓骨后內(nèi)側(cè)尋找腓動(dòng)脈。四、脛骨內(nèi)側(cè)后入路（一）適應(yīng)癥1、骨髓炎及良性骨腫瘤手術(shù)2、脛神經(jīng)及脛后血管手術(shù)（二）手術(shù)步驟1、切口：腘屈紋中點(diǎn)起向內(nèi)至盡頭，再沿小腿內(nèi)緣延伸710cm。2、顯露大隱靜脈：牽開(kāi)皮瓣即可。3、顯露半腱肌、半膜?。呵虚_(kāi)深筋膜，牽開(kāi)大隱靜脈及隱神經(jīng)。4、顯露脛神經(jīng)、脛后動(dòng)脈：分離半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙并牽開(kāi)，切斷比目魚(yú)肌起端并翻向后下，可進(jìn)一步顯露。5、顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)：切斷腘肌并翻向

18、下。6、顯露脛骨：切開(kāi)骨膜并剝離。髕骨骨折手術(shù)一、內(nèi)固定（一）適應(yīng)癥：橫形骨折或有小碎片的橫形骨折。（二）手術(shù)步驟：1、切口：膝前橫弧形切口2、顯露深筋膜3、顯露關(guān)節(jié)腔4、清理關(guān)節(jié)腔：新鮮骨折清血塊；陳舊骨折修斷面。5、鉆孔6、固定（1）環(huán)形縫合法：適用于粉碎或橫斷骨折，全環(huán)或兩個(gè)半環(huán)。（2）“U”形縫合：橫形骨折。（3）橫穿捆扎法：（4）張力帶鋼絲固定法。（5）螺絲釘固定法。7、縫合8、石膏托固定于屈膝15度位。二、髕骨部分切除術(shù)（一）適應(yīng)癥1、上、下極或邊緣小骨折塊。2、遠(yuǎn)端或近端形成多塊碎裂，無(wú)法縫合。（二）手術(shù)步驟：1、切口與顯露：同上。2、腱骨縫合：下極撕脫時(shí)（1）鉆孔：緊貼軟骨層。

19、（2）褥式縫合髕韌帶（3）縫線經(jīng)骨孔打結(jié)。、逐層縫合術(shù)4、膝伸直位石膏固定。三、髕骨全切除術(shù)（一）適應(yīng)癥1、粉碎性骨折2、骨折不愈合，嚴(yán)重分離。3、髕骨病變（二）禁忌癥:膝關(guān)節(jié)已僵硬（三）手術(shù)步驟1、切口與顯露：同前。2、切除髕骨：銳性剝離。3、縫合股四頭肌腱與髕韌帶縫合方法：間斷縫合：縱或橫舌瓣?duì)羁p合：肌腱攣縮者。脛骨上端骨折內(nèi)固定術(shù)一、單髁內(nèi)固定術(shù)（一）適應(yīng)癥：?jiǎn)西了荩ǘ┬g(shù)前準(zhǔn)備：螺釘，或螺栓、加壓螺絲釘。（三）手術(shù)步驟：1、切口：膝內(nèi)或外側(cè)短切口。起自側(cè)副韌帶前緣，關(guān)節(jié)間隙上方2cm，止于脛骨結(jié)節(jié)下2cm。2、顯露深筋膜3、顯露關(guān)節(jié)腔：切開(kāi)深筋膜及關(guān)節(jié)囊。4、清理關(guān)節(jié)腔積血5、復(fù)位：

20、撬撥塌陷6、固定：骨鉆鉆孔，螺絲釘或骨栓固定。二、雙髁內(nèi)固定術(shù)（一）適應(yīng)癥：髁間¡°¡±、¡°Y¡±形骨折。（二）術(shù)前準(zhǔn)備：長(zhǎng)四孔鋼板及鋼板彎曲器。（三）手術(shù)步驟：1、切口：內(nèi)側(cè)切口2、顯露：同上3、清理關(guān)節(jié)腔：4、復(fù)位：牽引，對(duì)擠5、鋼板固定：最上方螺絲釘貫穿雙髁。膝內(nèi)、外翻截骨矯正術(shù)一、適應(yīng)癥：（一）膝內(nèi)翻雙下肢并攏膝間距大于5cm。（二）膝外翻雙下肢并攏踝間距大于5cm。二、禁忌癥：佝僂病或骨軟化病尚在活動(dòng)期者。三、手術(shù)方式：（一）股骨髁上“V”形截骨。（二）股骨髁上楔形截骨。（三）脛骨上端截骨：適用于伴小腿

21、內(nèi)旋者。半月板摘除術(shù)一、適應(yīng)癥：（一）半月板損傷體征典型（二）CT或證實(shí)二、術(shù)前準(zhǔn)備：半月板拉鉤，長(zhǎng)彎組織剪，氣壓止血帶三、體位：仰臥微屈膝四、手術(shù)步驟：（一）切口： 膝前內(nèi)或外側(cè)斜切口。（二）顯露深筋膜（三）顯露前角：切開(kāi)深筋膜及關(guān)節(jié)囊。（四）切除前角：直視下（五）切除后角：牽拉前角下，“盲切”。（六）縫合五、注意事項(xiàng)：（一）切口勿太偏前，否者更難切后角。（二）勿拉斷半月板。（三）勿殘留后角。膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)一、適應(yīng)癥 經(jīng)X光照片證實(shí)的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。二、術(shù)前準(zhǔn)備：（一） 確定游離體數(shù)目，以便取凈，但軟骨片不顯影，易遺漏/（二）確定游離體位置：以便確定切口位置及長(zhǎng)度。（三）明確游動(dòng)性：游動(dòng)方

22、向及距離。（四）必要時(shí)術(shù)前行游離體固定。三、手術(shù)步驟（一）切口：已固定的游離體用小切口。 未固定的游離體用膝前內(nèi)側(cè)切口。（二）顯露（三）摘除游離體：鉗夾掏刮沖擊：用大空針生理鹽水沖洗。 膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)一、適應(yīng)癥：各種滑膜炎變，如結(jié)核，創(chuàng)傷性，類風(fēng)濕等。二、手術(shù)步驟：（一）切口：膝前內(nèi)側(cè)（二）顯露關(guān)節(jié)腔（三）翻開(kāi)髕骨，屈膝90度（四）切除：髕上囊，關(guān)節(jié)前方，兩側(cè)。刮除：通過(guò)股骨髁間及側(cè)方關(guān)節(jié)囊間隙刮除后方滑膜。（五）清理關(guān)節(jié)面。（六）逐層縫合后加壓包扎。膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)一、手術(shù)的利弊（一）徹底切除病變組織，如結(jié)核。（二）消除疼痛（三）矯正畸形二、適應(yīng)癥： 應(yīng)該嚴(yán)格掌握（一）晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核（二）

23、化膿性關(guān)節(jié)炎：膝屈曲強(qiáng)直。三、禁忌癥：（一）年齡在16歲以下者。（二） 病變范圍廣泛者。 四、手術(shù)步驟： （一）切口：膝前內(nèi)側(cè)直或U形切口。（二）切除髕骨（三） 切骨：切除股骨下端、脛骨上端。 1、切除長(zhǎng)度：遠(yuǎn)近端總和小于2 .0cm，越少越好。 2、切除角度：保持膝關(guān)節(jié)生理外翻角。（四）加壓固定。 五、注意點(diǎn)：術(shù)中骨創(chuàng)面出血較多。韌帶手術(shù)一、內(nèi)側(cè)副韌帶早期縫合術(shù)（一）適應(yīng)癥： 1、側(cè)向?qū)嶒?yàn)（+） 2、X 光片證實(shí)關(guān)節(jié)間隙增寬>10度.（二）手術(shù)步驟： 1、切口：膝內(nèi)側(cè)“S”形成直切口。 2、顯露：切開(kāi)深筋膜，輕度外展膝關(guān)節(jié)，可見(jiàn)血腫及斷端。 3、關(guān)節(jié)內(nèi)探查：于髕韌帶旁切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查半

24、月板及十字韌帶。若有損傷先處理后再縫側(cè)副韌帶 4、縫合 （1）中部斷裂：V形或重疊縫合 （2）兩端斷裂：骨槽固定法（用絲線縫合韌帶于骨槽中）。骨瓣固定法（將韌帶置骨瓣下再用螺釘固定） （3） 撕脫：螺釘固定。 （三）術(shù)后處理1、微屈膝位石膏托固定1.5個(gè)月。2、3周后折線。3、早期行股四頭肌鍛煉。 髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路 一、顯露髂骨的切口及取髂骨術(shù)：（一）適應(yīng)癥：植骨術(shù)，髂骨骨髓炎（二）體位：仰臥，術(shù)側(cè)臀部墊沙袋。（三） 麻醉：硬膜外麻醉（四）手術(shù)步驟： 1、切口：從髂前上棘起，按需要沿髂嵴向后延伸。 2、顯露深筋膜：牽開(kāi)皮瓣即可。 3、顯露髂骨：切開(kāi)深筋膜、骨膜并剝離，干紗布填塞止血。若取全層，則

25、需剝離附著于內(nèi)板的肌肉。 4、切除髂骨：外板：骨片。全層：切骨片或三角形骨塊 （五）注意點(diǎn) 1、切口緊沿髂嵴勿偏移。如滑向肌肉則出血多。 2 、肥胖體型將皮瓣多作剝離。 3 、沿髂嵴切開(kāi)深筋膜及骨膜，勿偏入肌肉，以免增加出血。 4 、骨衣刀剝離時(shí)緊貼骨板，邊剝離邊填塞干紗布。 5、 骨膜出血干紗布?jí)浩瓤刂?，鉗夾無(wú)效。 6 、骨創(chuàng)面出血以骨蠟填塞止血。（一）適應(yīng)癥：髖關(guān)節(jié)TB病灶清除。先髖切開(kāi)復(fù)位。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)成形、融合 （二）手術(shù)步驟： 1 、切口：自髂嵴中點(diǎn)起，沿髂嵴達(dá)上棘，再向髂骨外緣延伸1015cm。2 、顯露：分髂骨和大腿前側(cè)兩部分。顯露髂嵴、髂前上棘、股外側(cè)皮神經(jīng)；牽開(kāi)皮

26、瓣，于髂前上棘下方2.5cm處尋找皮神經(jīng)；分離并牽向內(nèi)側(cè)。3 、顯露髂骨：沿髂嵴切開(kāi)深筋膜及骨膜，行外板剝離，牽臀中（小）肌、闊筋膜張肌向外。4 、顯露縫匠?。呵虚_(kāi)深筋膜于髂前上棘處，分離縫闊分間隙，找出縫匠肌。5 、顯露股直肌：牽闊筋膜張肌向外，牽縫匠肌、股外側(cè)皮N向內(nèi)。6 、顯露旋股外A升支：仔細(xì)解剖，于股直肌之起點(diǎn)外側(cè)可見(jiàn)，分離并牢固結(jié)扎?；蛴陂_(kāi)股直肌直頭后充分顯露，再結(jié)扎。7 、顯露關(guān)節(jié)囊：切斷股直肌直頭，將遠(yuǎn)端牽向遠(yuǎn) 側(cè)，即可見(jiàn)旋股外A（需要時(shí)牢固結(jié)扎升支位關(guān)節(jié)囊之表面。8 、顯露關(guān)節(jié)腔：觸摸清楚，穿刺無(wú)誤后切開(kāi)。 可行縱、橫、十字切開(kāi)。（三） 注意點(diǎn)：1 、先暴露髂骨，有利于大腿部

27、分的暴露。2 、髂前上下棘是可靠的骨性標(biāo)志。3 、自髂前上棘處行骨膜下剝離便于牽開(kāi)闊張肌。4 、切斷股直肌直頭前應(yīng)先分離鉗夾，緊靠起點(diǎn)切斷5、 旋股外A升支位髖關(guān)節(jié)下方5cm處，股直肌外側(cè)或翻開(kāi)后于股直肌深面可見(jiàn)。6、 切開(kāi)關(guān)節(jié)囊前應(yīng)常規(guī)穿刺，證實(shí)無(wú)誤后再切開(kāi)。三、髖外側(cè)切口（一）適應(yīng)癥： 股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位三翼釘內(nèi)固定 轉(zhuǎn)子間切骨 髖關(guān)節(jié)切開(kāi)引（二）手術(shù)步驟： 1 、切口：起自髂前上棘下后方2.5cm，向后越過(guò)大轉(zhuǎn)子基部5cm止。 2 、顯露闊筋膜：牽開(kāi)皮瓣即可。 3 、顯露臀闊分界：切開(kāi)深筋膜，按肌纖維粗細(xì)及走向 確定臀中肌與闊筋膜張肌的分界。 4 、顯露關(guān)節(jié)囊：牽臀中肌向后，闊筋膜張肌向

28、前即可。 5、 顯露關(guān)節(jié)腔：沿股骨頸前面縱形或十字切開(kāi)。 6 、顯露大轉(zhuǎn)子及股骨干：將股外側(cè)肌縱切分開(kāi)或于起始部切斷翻開(kāi)、即可。（三）注意點(diǎn)： 1 、切口近端可能遇及臀上A深支，遠(yuǎn)側(cè)可遇及旋股外A升支。 2 、仔細(xì)辨認(rèn)臀闊分界：臀中肌：纖維粗大，向后下走行。闊筋膜張?。豪w維細(xì)，向下行。、大轉(zhuǎn)子可供參照，該切口主要在其近側(cè)顯露。、亦可由髂脛束向近追尋臀闊分界。四、髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路（一）適應(yīng)癥：髖關(guān)節(jié)后脫位伴髖臼后上緣骨折、切開(kāi)復(fù)位。髖關(guān)節(jié)成形術(shù)（二）體位：側(cè)臥，患側(cè)向上。（三）手術(shù)步驟： 1 、切口：起自髂后上棘下方5cm ，與臀大肌纖 維向下延伸至大轉(zhuǎn)子后上角。 2 、顯露臀大?。籂块_(kāi)皮瓣后，沿

29、切口線切開(kāi)深 筋膜即可。 3 、顯露坐骨N ：在切口上部順切口線鈍性分離 臀大肌于深面可見(jiàn)坐骨神經(jīng)。如欲充分顯露，可于 臀大肌在闊筋膜的附著處順切口的垂直部分切開(kāi) 5cm ，并翻開(kāi)。4 、顯露外旋肌群：充分牽開(kāi)臀大肌，向內(nèi)牽開(kāi) 坐骨N ，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于大小轉(zhuǎn)子間處尋得外 旋肌群。 5 、顯露髖關(guān)節(jié)囊后側(cè)：于大小轉(zhuǎn)子間窩處切斷 外旋肌群（梨狀肌、孖肌、閉孔內(nèi)?。┎肯騼?nèi)。 6 、 顯露髖關(guān)節(jié)腔：沿股骨頸縱軸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即 可。如欲充分顯露，可將臀中肌牽向上，股方肌 牽向下。 （四）注意點(diǎn)：1、切口應(yīng)繞過(guò)大轉(zhuǎn)子尖，以便顯露。2 、于大小轉(zhuǎn)子間處向近分離臀大肌。3 、切口近側(cè)注意勿傷臀上、。4、 注意

30、保護(hù)坐骨神經(jīng)。五、髖后外側(cè)入路（一）適應(yīng)癥：人工股骨頭置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)后脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)（二）體位：側(cè)臥，患側(cè)向上。（三）麻醉：持續(xù)硬膜外麻醉。（四）手術(shù)步驟：1、切口：起自髂后上棘前方7cm，在髂嵴稍下沿臀大肌和大轉(zhuǎn)子前緣向遠(yuǎn)延長(zhǎng)，全長(zhǎng)約15cm。2、顯露髖三角肌、髂脛束：牽開(kāi)皮瓣即可。3、顯露大轉(zhuǎn)子及臀中肌止腱：切開(kāi)髂脛束，牽開(kāi)臀大肌、闊筋膜張肌即可。 4、顯露臀小?。河谥裹c(diǎn)處切斷臀中肌并翻向外前上方。 5、顯露關(guān)節(jié)囊：切斷臀小肌并翻向外上方。 6、顯露股骨頭：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。大腿手術(shù)入路一、股骨中部前外側(cè)切口（一）適應(yīng)癥：骨折復(fù)位內(nèi)固定；骨折不愈合；腫瘤 （二）手術(shù)步驟： 1 、切口：髂前上棘和

31、髕骨外緣的連線上，按需 要取一段。 2 、顯露闊筋膜。 3 、顯露股直肌和股外側(cè)肌間隙。 4 、顯露股間?。籂抗赏鈧?cè)肌向外，股直肌向內(nèi)。即可見(jiàn)股間肌和旋股外降支。（上、處。） 5 、顯露股骨：沿股間肌纖維分開(kāi)，切開(kāi)骨膜即可。（三）注意點(diǎn)： 1 、亦可不找肌間隙，直接分開(kāi)肌肉。 2 、分開(kāi)肌肉出血較多，先填塞止血，后結(jié)扎 止血。 3 、股骨上1/4 于股間肌淺面旋股外降支。 4 、剝離骨膜：外：由下向上 內(nèi)：與纖維成銳角。 二、股骨中部外側(cè)入路 （一） 適應(yīng)癥：骨折畸形愈合或不愈合。 （二）手術(shù)步驟： 1 、切口：位大轉(zhuǎn)子至股骨外髁連線上。 2 、顯露髂脛束：牽開(kāi)皮瓣即可。 3 、顯露股骨骨膜：

32、切開(kāi)股外側(cè)肌、股間肌并牽 開(kāi)，填塞、止血。 4 、顯露股骨：切開(kāi)骨膜并剝離。 （三） 注意點(diǎn)： 1 、此切口可顯露全股骨干。 2 、下1/4 段可遇到膝外上。 三、股骨后外側(cè)入路（一）適應(yīng)癥：骨折切開(kāi)復(fù)位、骨髓炎、骨腫瘤 手術(shù)。 二）體位：斜俯臥于健側(cè)。 （三）手術(shù)步驟： 1 、切口：位大轉(zhuǎn)子基底至股骨外髁連線上。2 、顯露髂脛束：牽開(kāi)皮瓣即可。 3 、顯露股骨外側(cè)肌后部：沿髂脛束后緣切開(kāi)深筋膜。顯露股外側(cè)肌后部，將其向前牽開(kāi)。 4 、顯露股間肌：牽股外側(cè)肌向前即可。5、 顯露股骨：將股間肌從外側(cè)間隔上分離并牽 向前， 切開(kāi)骨膜并剝離。（四）注意點(diǎn)：1 、此切口可暴露全段股骨，股外側(cè)肌間隔 是

33、標(biāo)志。 2 、肌肉發(fā)達(dá)病人、股外側(cè)肌較難牽開(kāi)。 3 、易遇及多支穿A 的末梢。 四、股骨中部后入路：（一）適應(yīng)癥：股骨中段慢性骨髓炎、良性股腫瘤手術(shù)、坐骨N手術(shù)。（二）體位：俯臥（三）手術(shù)步驟： 1、切口：大腿后側(cè)正中線上15cm長(zhǎng)。 2、顯露闊筋膜及深面的股后皮N：牽開(kāi)皮瓣即可。 3、顯露股二頭肌、腘繩肌間隙：切開(kāi)闊筋膜，沿股后皮N下段部位分離肌肉。 4、顯露坐骨N：牽開(kāi)股二頭肌和股后皮N向外、牽 繩肌向內(nèi)即可見(jiàn)，其深面為股外側(cè)肌和大收肌。如顯露股骨可不做此步。 5 、顯露股骨粗線：沿股二頭肌外緣分離股外側(cè)肌間隔，牽股二頭?。白荖）向后內(nèi)，牽股外側(cè)肌向前外，顯露股骨粗線。 6、顯露股骨：

34、游離粗線的肌肉后，切開(kāi)骨膜并剝離即可。（四）注意點(diǎn)： 1、以股二頭肌為向?qū)А?2、顯露坐骨神經(jīng)為分離股二頭肌與半腱肌間隙。 3、顯露股骨分離股二頭肌與股外側(cè)肌間隙。股骨頸骨折手術(shù)一、閉合復(fù)位三翼釘固定術(shù)。 （一）適應(yīng)癥：成人股骨頸移位骨折（二）禁忌癥：粉碎骨折 （三）術(shù)前準(zhǔn)備：三翼釘及導(dǎo)針 （四）體位：仰臥于復(fù)位床（五）手術(shù)步驟： 1、復(fù)位：旋轉(zhuǎn)牽引螺鈕至雙下肢等長(zhǎng)并中立位。 2、定點(diǎn)：以注射針頭置腹股溝韌帶中點(diǎn)作參照物。 3、穿導(dǎo)針：3枚 4、選擇最佳位置導(dǎo)針：其余2支拔除。 5、打釘：將三翼釘套在導(dǎo)針上打入。 6、嵌緊：拍片證實(shí)固定滿意后拔除導(dǎo)針，以打拔器將三翼釘嵌緊。（六）注意點(diǎn)： 1、

35、手術(shù)創(chuàng)傷小，但時(shí)間較長(zhǎng)（至少拍3次片）。2 、防止卡針。3 、防止導(dǎo)針進(jìn)入盆腔。4 、防止頭旋轉(zhuǎn)。二、開(kāi)放復(fù)位三翼釘固定術(shù)一）適應(yīng)癥：同閉合復(fù)位術(shù)。（二）手術(shù)步驟：1、切口：髖外側(cè)切口2、顯露髖三角?。?、顯露臀中肌及股外側(cè)肌4、顯露關(guān)節(jié)囊及骨折端5、處理骨折端：沖洗；陳傷則刮除肉芽組織，然后復(fù)位。6、穿導(dǎo)針及打釘。三、多鋼針內(nèi)固定術(shù)（一）適應(yīng)癥： 、兒童股骨頸骨折 、成人無(wú)移位骨折（二）手術(shù)步驟：復(fù)位、閉合穿針。三根針呈r分開(kāi)。 （三）優(yōu)點(diǎn)： 1、創(chuàng)傷小 2、不需特殊器械及設(shè)備，基層可用轉(zhuǎn)子間、下截骨術(shù)一、適應(yīng)癥： （一）轉(zhuǎn)子間截骨：股骨頸骨折不愈合，股骨頭未壞死；嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎；髖內(nèi)翻畸形

36、。 （二）轉(zhuǎn)子下截骨：髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收畸形者。二、手術(shù)目的：（一）促進(jìn)骨折愈合。（二）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，使病人能坐、能蹲，屈髖近于90°。（三） 消除疼痛；恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。三、手術(shù)方式：轉(zhuǎn)子間截骨：大粗隆下2cm至小轉(zhuǎn)子上，遠(yuǎn)端內(nèi)移1/2，并外展。 轉(zhuǎn)子下截骨：楔形切骨，遠(yuǎn)端外展杵臼形切骨，遠(yuǎn)端外展。 人工股骨頭置換術(shù)一、適應(yīng)癥： 60歲以上的頭下型粉碎骨折。 陳舊性股骨頸骨折不愈合，頸已吸收者。 股骨頭缺血壞死，髖臼損壞輕。 嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者。 二、禁忌癥： 全身狀況不良 關(guān)節(jié)化膿性感染或TB感染 髖臼嚴(yán)重退變?nèi)⑹中g(shù)步驟：1、切口與顯露2、股骨頭頸的處理： 頭： 去掉 頸：于基底部上0

37、5cm 1cm處切斷。3、置頭：4、復(fù)位：5、負(fù)壓引流：二、踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路：（一）適應(yīng)癥：1、踝關(guān)節(jié)、距骨、跗橫關(guān)節(jié)手術(shù)。（可避開(kāi)重要的血管、，是顯露上述關(guān)節(jié)的卓越入路。） 2、距骨切除術(shù)； 3、三關(guān)節(jié)融合術(shù)。（二）手術(shù)步驟：1、切口：腓骨內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)近側(cè)5cm，至第跖骨底。 2、顯露伸肌支持帶：牽開(kāi)皮瓣即可。3、顯露趾短伸?。河谏旒∠轮С謳е虚g根以遠(yuǎn)。4、顯露分歧韌帶（跟骰、跟舟）：切斷趾短伸肌起點(diǎn)并翻向遠(yuǎn)側(cè)。 5、顯露關(guān)節(jié)腔：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露踝關(guān)節(jié)腔（尚須切斷距腓骨前韌帶）。切斷分歧韌帶，顯露距舟，跟骰關(guān)節(jié)。脊柱后正中入路：1.顯露椎板：用于脊柱骨折脫位整復(fù)，脊柱融合 2.顯露椎管：脊髓探

38、查或減壓術(shù)、腰椎間盤突出手術(shù)、腰椎椎體后緣手術(shù)尺骨鷹嘴內(nèi)固定：適應(yīng)癥：橫斷、斜行或不嚴(yán)重的粉碎骨折，骨折塊向上移位較多，手法復(fù) 位失敗者。 分類：螺絲釘內(nèi)固定法、不銹鋼絲環(huán)扎法、髓內(nèi)針固定法髕骨內(nèi)固定：適應(yīng)癥：1.髕骨中部橫斷骨折或斜面骨折分離移位，手法復(fù)位失敗者，陳舊性 骨折、兩骨折斷分離不大。 2.髕骨粉碎骨折，如骨折碎塊不多，變位不大，經(jīng)整復(fù)尚能恢復(fù)髕骨 后關(guān)節(jié)而平整者。 分類：不銹鋼絲固定法（環(huán)形縫合固定法、縱穿捆孔固定法、橫穿捆扎固定 法）、張力鋼絲固定法、螺絲釘固定法股骨頸骨折手術(shù)適應(yīng)癥及種類：1.閉合復(fù)位三翼釘內(nèi)固定術(shù)（成人新鮮內(nèi)收型及中間型股骨 頸骨折有移位或有移位傾向者。外展型股骨頸骨折有移位 者）2.開(kāi)放性三翼釘內(nèi)固定術(shù)（不能用閉合復(fù)位但能耐受 開(kāi)放手術(shù)者）3.加壓螺絲釘內(nèi)固定術(shù)（骨折有移位或有移 位傾向，患者全身情況良好，骨折線垂直于股骨頸縱軸） 4.多根鋼針內(nèi)固定術(shù)（各種類型股骨頸骨折，尤其兒童股 骨頸骨折及外展無(wú)移位骨折）骨移植術(shù)適應(yīng)癥：1.骨折不愈合或遲緩愈合2.骨缺損3.關(guān)節(jié)融合4.骨阻擋內(nèi)固定材料特點(diǎn)：無(wú)磁性、高強(qiáng)度、較好生物相容性、抗腐蝕性、不生銹、不起電解作用髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)步驟：閉合性：1.切口與暴露2.打骨孔3.穿入髓內(nèi)針