瘢痕子宮再次妊娠PPT課件

1、瘢痕子宮再次妊娠的處理難點(diǎn)分析 產(chǎn)二 1最新發(fā)布的世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球最新發(fā)布的世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，是世衛(wèi)組織推薦剖宮產(chǎn)上限（是世衛(wèi)組織推薦剖宮產(chǎn)上限（15%）的）的3倍以上，倍以上，居世界首位居世界首位 是女性自然分娩能力退化？是女性自然分娩能力退化？ 剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是否被重視？剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是否被重視？ 新生兒今后成長(zhǎng)有哪些疾病是在為新生兒今后成長(zhǎng)有哪些疾病是在為 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)“買單買單”？2 提倡自然分娩提倡自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生 責(zé)任重大責(zé)

2、任重大3主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、瘢痕子宮形成的原因瘢痕子宮形成的原因二、瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁二、瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁三、瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇三、瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇4瘢痕子宮形成原因剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 95以上 我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由1980年的19.5上升至1992年的35.3。九十年代以后呈直線上升，近幾年某些地方甚至達(dá)到70 。子宮肌瘤剔除子宮穿孔輸卵管間質(zhì)部切除 雙子宮成形子宮縱隔切除5瘢痕子宮對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響 子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）胎盤問(wèn)題 分娩方式的影響對(duì)胎兒的影響6瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁瘢痕

3、形成因素 個(gè)體素質(zhì)個(gè)體素質(zhì)和首次造成子宮瘢痕的手術(shù)質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量才是影響瘢痕愈合及妊娠合并癥的關(guān)鍵瘢痕愈合及妊娠合并癥的關(guān)鍵。 強(qiáng)調(diào)要提高首次手術(shù)質(zhì)量， 盡量減少對(duì)子宮尤其是子宮內(nèi)膜的干擾，縫合子宮切口應(yīng)對(duì)合良好， 縫扎適當(dāng)，止血嚴(yán)密，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、宮縮劑和支持療法， 以創(chuàng)造子宮愈合良好的條件。曾蔚越 揚(yáng)澤仁 瘢痕子宮妊娠有關(guān)問(wèn)題的探討 中華婦產(chǎn)科雜志 1989;24(4) 7不同妊娠間隔時(shí)間對(duì)于妊娠結(jié)局的影響妊娠間隔（不管前一次分娩方式）對(duì)于母兒結(jié)局影響，如過(guò)短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)過(guò)短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)低體重、低體重、早產(chǎn)、胎膜早破早產(chǎn)、胎膜早破以及以及前置胎盤前置胎盤發(fā)生

4、率增加發(fā)生率增加；剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對(duì)于子宮切口修復(fù)的影響，即發(fā)生破裂以及與其相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)。（二次妊娠間隔二次妊娠間隔2年年）8瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇分娩時(shí)機(jī)的選擇如前次是古典式剖宮產(chǎn)在妊娠3637周計(jì)劃剖宮產(chǎn)；前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，妊娠36周后，充分評(píng)價(jià)前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔期、產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小、子宮切口縫合方式、麻醉、手術(shù)、輸血、搶救條件等，瘢痕子宮妊娠至足月是合理的！9瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇子宮瘢痕Chaoman等超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚并3mm時(shí)子宮瘢痕愈合良好。Sen等報(bào)道能安全經(jīng)

5、陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值為1.5-2.5mm之間。術(shù)后23年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，此后子宮瘢痕肌肉化和程度越來(lái)越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕！10瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇輔助檢查宮腔鏡：在非孕期用宮腔鏡診斷子宮瘢痕狀態(tài)；B超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動(dòng)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度及連續(xù)性變化； 子宮瘢痕診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮峽部未見(jiàn)瘢痕組織，切口已無(wú)法分辨;級(jí)為子宮峽部有少許大小形態(tài)不周的白色瘢痕組織成分，瘢痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少;級(jí)為子

6、宮峽部有寬窄不等的無(wú)血管網(wǎng)瘢痕組織帶且凹凸不平；根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮下段無(wú)變薄現(xiàn)象;級(jí)為子宮下段變薄、失去連續(xù)性，但未見(jiàn)胎兒毛發(fā)或胎脂斑點(diǎn);級(jí)為子宮下段變薄或缺失，可見(jiàn)胎兒毛發(fā)等 。11瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇臨床價(jià)值：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評(píng)定剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價(jià)值的依據(jù)：I級(jí)瘢痕子宮，當(dāng)再次妊娠時(shí)若沒(méi)有其它剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩;級(jí)瘢痕子宮，可在B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，并適時(shí)行陰道助產(chǎn);如產(chǎn)程進(jìn)展不顧利，則適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。級(jí)瘢痕子宮則應(yīng)在孕3839周適時(shí)

7、行計(jì)劃剖宮產(chǎn)，以避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來(lái)?yè)p害。 12分娩方式：TOLAC適應(yīng)癥1. 孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是 TOLAC 的必要 條件。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救 VBAC 并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的 應(yīng)急預(yù)案。3. 既往有 1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次 剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，如期恢復(fù)，無(wú) 晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外 子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕。4. 胎兒為頭位。13分娩方式：TOLAC適應(yīng)癥5. 不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。6. 2 次分娩間隔 18 個(gè)月。7. B 超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)。8. 估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足 4 000 g 。

8、14分娩方式：TOLAC禁忌癥1. 醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。2. 已有 2 次及以上子宮手術(shù)史。3. 前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或 T 形切口。4. 存在前次剖宮產(chǎn)指征。5. 既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。6. 前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。7. 超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處。8. 估計(jì)胎兒體質(zhì)量為 4 000 g 或以上。9. 不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。15分娩方式：TOLAC產(chǎn)前評(píng)估TOLAC 前應(yīng)充分評(píng)估，可提高 TOLAC 的成功概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕 36 37 周由高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計(jì)劃的分娩

9、日期、是否引產(chǎn)等。1. 嚴(yán)格掌握并充分分析 TOLAC 的適應(yīng)證及禁忌證。2. 評(píng)估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計(jì)體質(zhì)量 等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。3. 建議妊娠滿 36 周開(kāi)始超聲評(píng)估子宮切口處肌層的連續(xù) 性。4. 建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評(píng)估 表及規(guī)范的 VBAC 知情同意書。16分娩方式的選擇：剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥分娩方式的選擇：剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥u前次剖宮產(chǎn)為“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術(shù)式不詳;肌瘤剔除術(shù)達(dá)到內(nèi)膜層;此次妊娠距前次手術(shù)2年;存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征;存在嚴(yán)重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥;有2次剖宮產(chǎn)史;多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意二次剖

10、宮產(chǎn)時(shí)采用子宮下段橫切并避開(kāi)原瘢痕);不具備急診搶救病人條件;社會(huì)因素。 17圍產(chǎn)期管理圍產(chǎn)期管理u加強(qiáng)孕期保健和高危妊娠的管理高危妊娠的管理，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的人群進(jìn)行系統(tǒng)管理系統(tǒng)管理，建立高危檔案，進(jìn)行孕期指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，如再次妊娠時(shí)間，孕期并發(fā)癥、合并癥治療，盡量減少本次妊娠陰道分娩禁忌證。做好陰道試產(chǎn)評(píng)估。詳細(xì)了解上次手術(shù)情況詳細(xì)了解上次手術(shù)情況，如手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式及新生兒結(jié)局;通過(guò)陰道檢查判斷骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒有無(wú)異常;完善各項(xiàng)化驗(yàn);B超檢查胎兒、羊水、胎盤及子宮下段瘢痕情況。符合條件的孕婦入院后進(jìn)行宮頸評(píng)分，若Bishop評(píng)分7分，首先要促宮頸成熟。但也有資料提示先兆流產(chǎn)、妊娠3940周時(shí)宮頸未成熟可作為子宮術(shù)后瘢痕狀態(tài)不良的間接證據(jù)，故不主張經(jīng)陰道試產(chǎn)。與孕婦及其家屬良好的溝通，告知陰道分娩的可行性及相對(duì)安全性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的預(yù)測(cè)及防范，在尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)前提下，獲得患者的理解和支持，并簽署知情同意書。 18瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮妊娠分娩，通過(guò)嚴(yán)格掌握陰道分娩指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜