合理用藥之抗心力衰竭藥物

1、合理用藥之抗心力衰竭藥物利尿劑在心衰治療中的基礎和關鍵作用 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 吳學思 利尿劑在心力衰竭標準治療中必不可少,且具有首要的基礎和關鍵作用。 所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者,均應給予利尿劑。 應從小劑量開始,盡早使用,在水鈉潴留消失后,也要以最小有效劑量長期維持。 心功能級患者及從未水鈉潴留者,不需應用利尿劑。 利尿劑一般應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用。 心力衰竭長期治療中要重視保持機體干體重狀態(tài),警惕水鈉潴留復發(fā),注意調(diào)整生活方式。 患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時,應加強利尿劑治療。利尿劑在心力衰竭治療中的地位20世紀90年代以來,慢性心力

2、衰竭的治療發(fā)生了根本轉變,從短期血流動力學或藥理學措施轉為長期、修復性策略,目的是改變衰竭心臟的生物學性質,改善患者心臟重構和生存率。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的生物學治療,已為一線基本治療。與其他治療心力衰竭的藥物相比,利尿劑是唯一能迅速緩解心力衰竭癥狀的藥物,可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退,并能有效控制液體潴留。利尿劑使用恰當與否將顯著影響其他心力衰竭治療藥物(如ACEI和受體阻滯劑)的療效,從而直接影響患者預后。因此,利尿劑不僅是標準治療中必不可少的組成部分,而且在心力衰竭治療中具有首要的基礎和關鍵作用。合理使用利尿劑是其他藥物成功治療心力

3、衰竭的關鍵因素之一,是任一有效治療心力衰竭措施的基礎。不僅應盡早使用,而且在水鈉潴留消失后,也要以最小有效劑量長期維持。利尿劑的臨床應用在心力衰竭治療中,合理使用利尿劑,及時控制液體潴留是治療成功的關鍵因素,應在臨床工作中不斷實踐和體會,不斷總結經(jīng)驗,提高合理用藥技巧。適應證所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者,均應給予利尿劑。而且,應在出現(xiàn)水鈉潴留早期應用。紐約心臟學會(NYHA)心功能級的患者及從未水鈉潴留者,不需應用利尿劑。起始和維持通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托拉塞米10 mg/d)逐漸加量。一旦病情控制(肺部音消失、水腫消退、體重穩(wěn)

4、定),即以最小有效量長期維持。長期維持期間仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量最可靠的指標。適當或嚴格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。藥物選擇常用利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類兩種。襻利尿劑增加尿鈉排泄和游離水清除的作用較強。作用于腎遠曲小管的噻嗪類上述作用則較弱,且在中度腎功能損害(肌酐清除率30 ml/min)時將失效。因此,襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物,適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者, 呋塞米的劑量與效應呈線性關系,故劑量不受限制。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者, 氫氯噻嗪1

5、00 mg/d已達最大效應,再增量亦無益。利尿劑抵抗心力衰竭進展和惡化時常需加大利尿劑劑量,最終導致再大的劑量患者也無反應,呈現(xiàn)利尿劑抵抗。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心力衰竭惡化),可采用以下方法:1. 靜脈給予利尿劑,如呋塞米持續(xù)靜滴(15 mg/d );2. 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應用;3. 應用增加腎血流量的藥物,如短期應用小劑量多巴胺(100250 g/min)或多巴酚丁胺25 g/(kgmin)。不良反應處理1. 電解質丟失:利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥,從而誘發(fā)心律紊亂,需及時補充鉀鹽和鎂鹽,合用ACEI或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯,能一定程度地預防鉀、鎂鹽的丟失,但

6、需嚴格監(jiān)測血電解質;2. 神經(jīng)內(nèi)分泌激活:利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),特別是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長期激活會促進疾病進展,除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療;3. 低血壓和氮質血癥:如患者出現(xiàn)低血壓和氮質血癥而無液體潴留,則可能是利尿過量、血容量減少所致,應減小利尿劑劑量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化、終末器官灌注不足而出現(xiàn)低血壓和氮質血癥,此時患者有持續(xù)液體潴留,應繼續(xù)利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。聯(lián)合用藥注意事項利尿劑一般應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用,即使心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀況穩(wěn)定,也不能僅用利

7、尿劑單一治療。利尿劑用量不當有可能改變其他藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足所致液體潴留,可減弱ACEI療效或增加受體阻滯劑治療風險;劑量過大導致的血容量減少,可增加ACEI的低血壓反應甚至出現(xiàn)腎功能不全。另一方面,利尿劑聯(lián)用下列幾種藥物時應注意:ACEI該藥可能引發(fā)高鉀血癥和腎功能惡化,起始治療前12周應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能并定期復查。肌酐水平增高30%50%為異常反應,應減量或停用ACEI。血鉀5.5 mmol/L時,應停用ACEI。受體阻滯劑使用該藥時需密切監(jiān)測液體潴留和心力衰竭惡化情況。起始治療前,必須確認患者已達干體重狀態(tài),且利尿劑維持在較合適的劑量,受體阻滯劑應用全程中應注意

8、保持干體重。如3天內(nèi)體重增加2 kg,須立即加大利尿劑用量。如病情惡化,可暫時減量或停用受體阻滯劑。避免突然撤藥,減量過程應緩慢。病情穩(wěn)定后,需再加量或繼續(xù)應用受體阻滯劑,否則將增加死亡率。醛固酮受體拮抗劑該類藥物適用于中、重度心力衰竭,NYHA心功能、級患者及急性心肌梗死后并發(fā)心力衰竭患者。應嚴密監(jiān)測腎功能和可能發(fā)生的高鉀血癥,在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風險大于益處,必須權衡其降低心力衰竭死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險。該藥不用于、級心力衰竭患者。心力衰竭治療中應用此類藥物的目的是生物學治療,而不是作為利尿劑,藥物劑量不宜過大,如螺內(nèi)酯用量為1020 mg/d。慢性心力衰竭急性加重的預防和治療預防長期心力衰竭治療中要重視保持機體干體重狀態(tài),警惕水鈉潴留復發(fā),堅持必要的利尿劑維持量與及時加量。每日測定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要,如3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上,應考慮患者已有水鈉潴留(顯性或隱性水腫),需加大利尿劑劑量,多數(shù)患者經(jīng)相應處置后癥狀會迅速改善。應注意調(diào)整生活方式,限制鈉鹽攝入,避免攝入含鈉量較高的成品食物。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應控制在23 g/d,中、重度心力衰竭患者則