第十章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

1、 小李最近生病住進(jìn)了醫(yī)院，住院醫(yī)療費(fèi)花掉了10000元，其中有8000元醫(yī)療費(fèi)屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，2000元醫(yī)療費(fèi)屬于自費(fèi)部分。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為他報(bào)銷(xiāo)了6400元，由于他購(gòu)買(mǎi)了保額為10000元的某保險(xiǎn)公司的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”，所以保險(xiǎn)公司還要給他一定的補(bǔ)償。在該保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，他意外地發(fā)現(xiàn)，如果他購(gòu)買(mǎi)該公司的另一款產(chǎn)品住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約，只需繳納較少的費(fèi)用，就可以獲得更高的賠償。 我們?yōu)樾±钏阋还P賬： 他購(gòu)買(mǎi)的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”對(duì)于一般住院的保險(xiǎn)責(zé)任：若被保險(xiǎn)人因非重大疾病需住院治療而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支，給付值等于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用80%的一般住院保險(xiǎn)金，每一保險(xiǎn)期

2、間內(nèi)，累計(jì)補(bǔ)償可達(dá)保險(xiǎn)單上載明的一般住院保險(xiǎn)金額。由于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍是一致的，自費(fèi)部分都要小李自己支付，這樣，這款產(chǎn)品的報(bào)銷(xiāo)基數(shù)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未報(bào)銷(xiāo)部分，即8000-6400=1600元，報(bào)銷(xiāo)160080%=1280元，小李最后總報(bào)銷(xiāo)額度為7680元，自費(fèi)2320元。如購(gòu)買(mǎi)“住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約”，該款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人因疾病住院治療本人支付治療費(fèi)用超過(guò)免賠額1000元以上的治療費(fèi)用，該公司在保險(xiǎn)單所列明保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)分檔（1000-5000元報(bào)銷(xiāo)60%，5000-8000元報(bào)銷(xiāo)70%）按治療費(fèi)用（1-被保險(xiǎn)人自付比例）給付。這樣賠償基數(shù)是8000元，除100

3、0元免賠額，適用兩檔賠償比例：400060%=2400元，300070%=2100元，加上醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)6400元，理論上，小李可獲得10900元賠償，但根據(jù)規(guī)定不能超出實(shí)際住院開(kāi)支，另外，2000元醫(yī)藥費(fèi)需要自付，最后小李獲得賠償金達(dá)8000元，比上款多320元。而且“住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約”比“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”還要便宜，同樣購(gòu)買(mǎi)10000元的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”需付450元，而“住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約”只需200元。 通過(guò)這個(gè)案例發(fā)現(xiàn)：參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和沒(méi)有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，所需要的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的類(lèi)型是不同的，所以居民在投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前一定要考慮如何將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)

4、醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償責(zé)任進(jìn)行完美對(duì)接。一、一、商業(yè)商業(yè)醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)的的基本概念基本概念與與作用作用n商業(yè)保險(xiǎn)組織根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定，以人的身體為保障對(duì)象，向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，對(duì)于合同約定的醫(yī)療事故因其發(fā)生所造成的醫(yī)藥費(fèi)損失承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的一種合同行為。n“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”VS“商業(yè)健康保險(xiǎn)”？n對(duì)于已經(jīng)受基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的個(gè)人，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是其有益補(bǔ)充；n商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮積極作用。 。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人身保險(xiǎn) personal insurance人壽保險(xiǎn) life insurance健康保險(xiǎn) Health insuran

5、ce意外傷害保險(xiǎn)accident insurance保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)分類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)（一）財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)狹義的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)通常指各種狹義的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)通常指各種財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)；廣義的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)包括各種廣義的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)包括各種財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)保險(xiǎn)在內(nèi)的一切在內(nèi)的一切非人身保險(xiǎn)非人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)。是以各類(lèi)有形財(cái)產(chǎn)為保險(xiǎn)標(biāo)的的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。是以各類(lèi)有形財(cái)產(chǎn)為保險(xiǎn)標(biāo)的的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。主要包括的業(yè)務(wù)種類(lèi)：主要包括的業(yè)務(wù)種類(lèi)：企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、運(yùn)輸工具保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、運(yùn)輸工具保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)等種類(lèi)。保險(xiǎn)、工程

6、保險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)等種類(lèi)。 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)（二）責(zé)任保險(xiǎn) （ Liability Insurance Liability Insurance ）責(zé)任保險(xiǎn)：責(zé)任保險(xiǎn)： 以被保險(xiǎn)人的民事?lián)p害賠償責(zé)任作為保險(xiǎn)對(duì)象的保險(xiǎn)。以被保險(xiǎn)人的民事?lián)p害賠償責(zé)任作為保險(xiǎn)對(duì)象的保險(xiǎn)。1 1血站采供血責(zé)任保險(xiǎn)血站采供血責(zé)任保險(xiǎn)2 2醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 3 3美容師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)美容師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn) 4 4雇主責(zé)任保險(xiǎn)雇主責(zé)任保險(xiǎn) 5 5旅行社責(zé)任保險(xiǎn)旅行社責(zé)任保險(xiǎn) 6 6風(fēng)景名勝區(qū)責(zé)任保險(xiǎn)風(fēng)景名勝區(qū)責(zé)任保險(xiǎn) 7 7校校( (園園) )方責(zé)任保險(xiǎn)方責(zé)任保險(xiǎn) 8 8產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)（國(guó)內(nèi)）產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)（國(guó)內(nèi)

7、） 9 9游泳池、館公眾責(zé)任保險(xiǎn)游泳池、館公眾責(zé)任保險(xiǎn) 1010電梯責(zé)任保險(xiǎn)電梯責(zé)任保險(xiǎn) （三）信用保險(xiǎn)（Credit Insurance） 信用保險(xiǎn)：信用保險(xiǎn)：權(quán)利人要求保險(xiǎn)人擔(dān)保對(duì)方權(quán)利人要求保險(xiǎn)人擔(dān)保對(duì)方( (被保證人被保證人) )信信用的保險(xiǎn)，權(quán)利人也即被保險(xiǎn)人。用的保險(xiǎn)，權(quán)利人也即被保險(xiǎn)人。 保證保險(xiǎn)保證保險(xiǎn)保證保險(xiǎn)Guarantee InsuranceGuarantee Insurance ：保險(xiǎn)標(biāo)的是被保證人的信用風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)被保證人未按照基礎(chǔ)合同約定履保險(xiǎn)標(biāo)的是被保證人的信用風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)被保證人未按照基礎(chǔ)合同約定履行義務(wù)，使權(quán)利人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)代為履行付款義務(wù)（給行義務(wù)，使權(quán)

8、利人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)代為履行付款義務(wù)（給付保險(xiǎn)賠償金）責(zé)任。付保險(xiǎn)賠償金）責(zé)任。狹義的保證保險(xiǎn)狹義的保證保險(xiǎn)：被保證人根據(jù)權(quán)利人的要求，要求被保證人根據(jù)權(quán)利人的要求，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)自己保險(xiǎn)人承擔(dān)自己( (被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人) )信用的保險(xiǎn)。信用的保險(xiǎn)。個(gè)人消費(fèi)貸款保個(gè)人消費(fèi)貸款保證保險(xiǎn)證保險(xiǎn) 產(chǎn)品質(zhì)量保證保產(chǎn)品質(zhì)量保證保險(xiǎn)險(xiǎn) 住宅質(zhì)量保證保住宅質(zhì)量保證保險(xiǎn)險(xiǎn) 出口信用保險(xiǎn)出口信用保險(xiǎn)(四）人身保險(xiǎn)personal insurancepersonal insurance以人的生命為保險(xiǎn)標(biāo)的，人的生存或死亡為保險(xiǎn)事件，當(dāng)發(fā)以人的生命為保險(xiǎn)標(biāo)的，人的生存或死亡為保險(xiǎn)事件，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事件時(shí)，保險(xiǎn)

9、人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，生保險(xiǎn)事件時(shí)，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是期限較長(zhǎng)的險(xiǎn)種。是期限較長(zhǎng)的險(xiǎn)種。簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險(xiǎn)給付條件的一類(lèi)保險(xiǎn)。害造成死亡或殘疾為保險(xiǎn)給付條件的一類(lèi)保險(xiǎn)。 人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)life insurance人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)accident insurance以人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故受以人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故受到傷害時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失獲得補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)人身保險(xiǎn)到傷害時(shí)的

10、醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失獲得補(bǔ)償?shù)囊活?lèi)人身保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)health insurance知識(shí)鏈接：知識(shí)鏈接： （一）（一） 國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)：國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)： 1.普通醫(yī)療保險(xiǎn)普通醫(yī)療保險(xiǎn)（團(tuán)體方式承保，或者個(gè)人壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)）（團(tuán)體方式承保，或者個(gè)人壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)） 2.意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（意外傷害的附加險(xiǎn)）（意外傷害的附加險(xiǎn)） 3.住院醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)用給付或定額給付）（費(fèi)用給付或定額給付） 4.手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn) 5.特種疾病保險(xiǎn)特種疾病保險(xiǎn)（二）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因（二）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格高，保障程度低。主要由兩種現(xiàn)象導(dǎo)致： 一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時(shí)才去投保，并以各種手段瞞過(guò)保險(xiǎn)公司的檢查 ； 二是道德風(fēng)險(xiǎn)，即病人和醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司。 （三）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向（三）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向1. 開(kāi)拓基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度較低人群的市場(chǎng)；2. 開(kāi)拓原有社會(huì)保障比較充分人群和某些長(zhǎng)期疾病人群德市場(chǎng)，通過(guò)多種形式如費(fèi)用型或補(bǔ)貼型保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充； 3. 開(kāi)拓疾病收入損失方面的市場(chǎng)；4. 開(kāi)拓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的市場(chǎng)；5. 進(jìn)行現(xiàn)有嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的發(fā)展和