聯(lián)合降壓的策略

1、聯(lián)合治療,血壓控制達標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region收縮壓與致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.001澳洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.

2、51.02.04.08.0P for heterogeneity = 0.0002澳洲亞洲收縮壓與致死及非致死出血性卒中Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)Mean usual SBP (mmHgl) 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0血壓水平對亞洲人群腦卒中、冠心病事件影響更大治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接

3、相關(guān)Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20 888主要CV事件15%BPLTC：降壓更多與更少比較微小的血壓差異，顯著的心血管收益聯(lián)合治療,血壓控制達標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)140/90 mm HgINVEST血壓控制達標(biāo)與終點事件發(fā)生的關(guān)系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025% 25%至50% 50%至75% 75% 隨診時血壓達標(biāo)百分比（140/90 mmHg）患者總數(shù)(n) 3838

4、 3757 6664 8316一級終點心肌梗死（致死非致死性）腦卒中（致死非致死性）發(fā)生臨床終點事件百分比P 值均小于0.001 2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: 降壓達標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵Treat to goal！劉國仗. 高血壓雜志增刊，2006年1月AASKMAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗234IDNT SBP/DBP 135/85UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood

5、Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med

6、. 2001;345:851-860. 為使血壓達標(biāo)，多數(shù)患者需要同時使用2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達標(biāo)(140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病130/80mmHg ) ，如果血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥聯(lián)合使用作為初始用藥-JNC 7Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 2005年中國高血壓防治指南.2007ESH-ESC最新高血壓指南最新高血壓指南聯(lián)合治療,血壓控制達標(biāo)優(yōu)化聯(lián)合治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)聯(lián)合治療的選擇ACE抑制劑阻滯劑阻滯劑利尿劑ARBP=0

7、.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.0.75 1 1.25 1.5 HR (95% CI) 纈沙坦更優(yōu)氨氯地平更優(yōu)以CCB為基礎(chǔ)的治療更多減少臨床終點事件Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31. VALUE最新

8、英國成人高血壓指南指出：NICE clinical guideline 34 . Hypertension .2006,6B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT In

9、vestigators降壓和降脂治療預(yù)防冠心病和其它血管事件的隨機、對照、析因設(shè)計試驗主要主要目的目的ASCOT = 安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗; MI = 心肌梗死; CHD = 心血管疾病; CV = 心血管.Sever PS, Dahlf B. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.ASCOT: 主要和次要終點有利于阻滯劑+利尿劑有利于有利于CCB+ACEI危險比總死亡主要終點非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要終點 + 新發(fā)心絞痛 +

10、致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5終點P 值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events 327)阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(No. of events 422)HR = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003%23%高血壓合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫: ARB/ACEI+-受體阻滯劑高血壓合并心衰: 利尿劑+-受體阻滯劑+ACEI/ARB 高血壓合并冠心病: -受體阻滯劑+ CCB + ACEI高血壓合并心梗: ACEI/ARB +-受體阻滯劑高血壓合并心率快: -受體阻滯劑+ CCB 高血壓合并代謝綜合癥: CCB + ACEI適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（1）高血壓腎病: ACEI/ARB+CCB高血壓合并腦中風(fēng): CCB+利尿