一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀課件

1、第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀病史(bn sh)資料 患者扈某某，男，52歲， ：胸痛7小時(shí)：入院前7小時(shí)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴有右側(cè)肩背部放射痛，胸痛發(fā)作時(shí)全身乏力多汗，不能忍受，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血(k xi)、無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、視物模糊、黑曚、意識(shí)障礙、大小便失禁等。查體：T36.2攝氏度，P 77次/分，R 20次/分， BP166 /59 mmHg，（持續(xù)硝酸甘油泵入下），神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，Murphy

2、s征陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理征未引出。 ：平素健康狀況一般，5年前發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭，4年前開(kāi)始每周3次透析治療，有高血壓病史5年，血壓最高約210/100mmHg，未正規(guī)控制血壓，否認(rèn)“糖尿病”、“消化道出血”、“腦卒中”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物、食物過(guò)敏及外傷輸血史。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題(wnt)1：危及生命的胸痛有哪些？第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀危及生命(shngmng)的胸痛： 1、急性心肌梗死(xn j n s) 2、主動(dòng)脈夾層 3、急性肺動(dòng)脈栓塞 4、張力性氣胸第四頁(yè)，共二十

3、五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀輔助(fzh)檢查： 我院急診科行心電圖示：竇性心律，左房負(fù)荷過(guò)重，左心室高電壓，V2導(dǎo)聯(lián)T波高尖伴aVR、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，提示：急性左主干閉塞或急性心肌(xnj)損傷。急性心梗定量標(biāo)志物：肌鈣蛋白T：0.186ng/ml。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀增強(qiáng)(zngqing)CT： 急診胸痛三聯(lián)征增強(qiáng)CT報(bào)告：主、肺動(dòng)脈：1、提示主動(dòng)脈夾層，起源于升主動(dòng)脈根部，累及升主動(dòng)脈中下段，升主動(dòng)脈上段起自真腔。肺動(dòng)脈主干及其主要分支未見(jiàn)確切充盈缺損影。2、右肺下葉見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)片狀影，增強(qiáng)有強(qiáng)化，周?chē)?jiàn)斑點(diǎn)狀模糊影，系占位？感染(gnrn)

4、？右肺下葉部分支氣管輕度擴(kuò)張；建議結(jié)合臨床或穿刺檢查。3、雙肺間質(zhì)性改變；雙肺散在纖維增殖灶。左肺上葉斑狀滲出灶。4、心臟增大，心包積液。主動(dòng)脈及其分支管壁鈣化。5、雙側(cè)胸腔少量積液。右側(cè)葉間裂積液。6、肝臟多發(fā)小囊腫。雙腎體積縮小。胸椎退行性變。冠狀動(dòng)脈：1、左冠狀動(dòng)脈前降支近段鈣化斑塊。左前降支遠(yuǎn)段管壁稍顯毛糙。2、左冠狀動(dòng)脈主干、左旋支、左對(duì)角支未見(jiàn)明顯異常。2、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題2：常見(jiàn)高危(o wi)胸痛的特點(diǎn)？ 急性心肌梗死(xn j n s)：陣發(fā)性前胸 主動(dòng)脈夾層：突發(fā)性劇烈“撕裂樣撕裂樣”或“刀割樣刀割樣”疼疼痛，部位

5、：胸背部 。 肺栓塞：胸痛類(lèi)似于心絞痛。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題(wnt)3：患者可能的診斷？第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀知識(shí)點(diǎn)：病理知識(shí)點(diǎn)：病理(B NGL)分型分型 分類(lèi)方法(fngf) 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行分類(lèi) DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分類(lèi)法 根據(jù)病程分類(lèi)第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀DEBAKEY分 型 DeBakey 型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓(zhdngmigng)或以遠(yuǎn) 型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。

6、一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀解剖解剖( (JIPUJIPU) )示意圖示意圖 型 型 型DeBakey 第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀STANFORD分 型 Stanford和型 型 不論起源，所有累及(lij)升主動(dòng)脈的夾層為型 型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型 第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀診斷(zhndun)： 1、主動(dòng)脈夾層 （Stanford A型） 依據(jù)：有胸痛病史，伴有右側(cè)肩背部放射痛，診斷明確。 2、急性心肌梗死 （左主干夾層）依據(jù)：有胸痛病史，伴有右側(cè)肩背部放射痛，我院急診科行心電圖示：竇性

7、心律，左房負(fù)荷過(guò)重，左心室高電壓，V2導(dǎo)聯(lián)T波高尖伴aVR、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高(ti o)，提示：急性左主干閉式或急性心肌損傷，故診斷。 3、高血壓III級(jí) 極高危 依據(jù)：有高血壓病史5年，血壓最高約210/100mmHg，未正規(guī)控制血壓， 入院時(shí)BP 130/57 mmHg（持續(xù)硝酸甘油泵入下），故考慮診斷。 4、慢性腎功能衰竭 5、腎性高血壓？。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題4：急性(jxng)心肌梗死的急診處理？第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀急診(jzhn)處理： 1、一般治療：吸氧、生命(shngmng)征、氧飽和度等監(jiān)測(cè)。 2、藥

8、物治療：止痛-嗎啡3mg,IH、硝酸甘油、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等藥物。 3、介入治療（PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）。 4、外科手術(shù)（CABG:冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題5 ：急性心梗應(yīng)該(ynggi)與哪些疾病鑒別？第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀鑒別(jinbi)： 急性心梗應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激

9、性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變(gibin)。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題(wnt)6：心梗一包藥的禁忌癥 1.孕婦、哺乳期婦女禁用。 2.哮喘、鼻息肉綜合征、對(duì)阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏者禁用。 3.血友病或血小板減少

10、(jinsho)癥、潰瘍病活動(dòng)期患者禁用。 4、對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題(wnt)7：急性心梗溶栓適應(yīng)癥？ （1）發(fā)病12 h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無(wú)溶栓禁忌證（，A）； （2）發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療(zhlio)是合理的（a，C）；第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題(wnt)8：急性心梗患者溶栓治療禁忌癥？ 絕對(duì)禁忌癥：1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)

11、構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)。 相對(duì)禁忌癥：（1）年齡75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活

12、動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用(shyng)抗凝藥物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀問(wèn)題9：主動(dòng)脈夾層的急診(jzhn)處理？ 1、一般監(jiān)護(hù)治療； 2、止痛 :嗎啡(ma fi)5-10毫克，皮下注射； 3、降壓：120/70mmHg以下； 4、外科手術(shù)；第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀對(duì)于本例患者（夾層(jicng)合并心梗）的救治體會(huì)： 體會(huì)：當(dāng)診斷為急性心肌梗死(xn j n s)而又未明確有無(wú)夾層時(shí)不能盲目溶栓治療；此時(shí)應(yīng)想到并發(fā)癥的情況；臨床上約有20%的Stanford A型夾層心電圖表現(xiàn)為心肌缺血或急性心肌梗死。前面提到若臨床高度懷疑主動(dòng)脈夾層則不要溶栓。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。一例胸痛病例的教學(xué)查房-優(yōu)秀內(nèi)容(nirng)總結(jié)一例胸痛病例的教學(xué)查房。急性心梗定量標(biāo)志物：肌鈣蛋白T：0.186ng/ml。冠