第六章 體外循環(huán)的預(yù)充液

1、第六章 體外循環(huán)的預(yù)充液要點(diǎn)：l 雖然我們對體外循環(huán)前用液體進(jìn)行預(yù)充的慣例已建立，但是對于用哪一種或是哪幾種混合的液體最好還沒有達(dá)成一致。l 使用液體對血液稀釋有促進(jìn)作用，尤其在體溫過低時能血液流變和組織氧合l 在預(yù)充液中應(yīng)用膠體有利于維持預(yù)充液的滲透壓降低組織水腫，然而，這對凝血機(jī)制有損，并且有弱但是明顯的過敏反應(yīng)。l 費(fèi)用和易于處理等因素或許決定著選擇哪一種預(yù)充液。一、前言：用適量的恰當(dāng)預(yù)充液是啟動體外循環(huán)的前提，在早些年的心內(nèi)直視手術(shù)中，整個體外循環(huán)是用肝素同源新鮮血預(yù)充的（Zhudi et al.1960）。不久之后，使用血液預(yù)充的不足之處和復(fù)雜性使得研究新的可替代的預(yù)充液成為必然（G

2、adboys er al.,1962）?，F(xiàn)在，血液作為預(yù)充液在常規(guī)成人體外循環(huán)的應(yīng)用十分少見了，相反各種人造預(yù)充液應(yīng)用于預(yù)充體外循環(huán)卻越來越多了（Shah，1992）。這一章是回顧預(yù)充液的分類和性質(zhì)，預(yù)充液和血液稀釋的關(guān)系，以及人體對預(yù)充液的反應(yīng)，如過敏反應(yīng)以及對血凝和止血的影響。選擇合適預(yù)充液的一般原則也將在這一章節(jié)中討論。二、預(yù)充液的分類1、晶體液：晶體液是具有正常血漿電解質(zhì)濃度而不含帶任何膠體成分的液體。通常這些液體的滲透性等同于血漿，但沒有高滲透性作用（見表6.1）。一般而言，晶體比膠體能更有效的擴(kuò)大外室，更快被腎臟清除。然而，晶體可降低機(jī)體膠體滲透壓，導(dǎo)致增加液體從血管內(nèi)腔轉(zhuǎn)移向血管

3、外（Beattie et al 1974）。反過來，這也使得容易對病人肺產(chǎn)生影響，導(dǎo)致周圍水腫。盡管如此，由于晶體液比膠體液便宜，而且產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險低，在世界范圍內(nèi)仍被廣泛的用于心臟疾病中心。表6.1體外循環(huán)預(yù)充液的理化性質(zhì)葡萄糖5%9%生理鹽水 乳酸林格溶液平衡液10%甘露醇滲透性 (mosm/kg)292290278294620膠體滲透壓（mmHg）00000Na+（mmol/L）01541311400K+ （mmol/L）00550Ca+ （mmol/L）00200Cl- （mmol/L）0154111980Mg+ （mmol/L）0001.50乳酸鹽（mmol/L）002900醋酸

4、鹽（mmol/L）000270葡糖酸鹽（mmol/L）000230COP=膠體滲透壓 （部分引自Tobias 和Fryer ,1981）1.1葡萄糖：5%葡萄糖是最早被用作預(yù)充液的晶體，用于心肺機(jī)遺棄血液循環(huán)的啟動（Zuhdi et al,1961）。5%葡萄糖的微張力和偏酸性使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化代謝（Tobias 和 Fryer,1981）。早些年的體外循環(huán)研究中，作為預(yù)充液的5%葡萄糖與庫血相比，可以降低對紅細(xì)胞的機(jī)械損傷（Zuhdi et al 1961）,并且對術(shù)中和術(shù)后利尿有積極作用（Cooley et al.,1962）。主要成分為葡萄糖的晶體液被證實(shí)可以降低圍手術(shù)期液體需要量和減少

5、手術(shù)后液體潴留的功能（Mets和 Keats er al.,1991）。然而，葡萄糖用作預(yù)充液也有其弊端。因?yàn)槠咸烟堑拇x對血漿碳酸鹽有稀釋效應(yīng)，會導(dǎo)致代謝性酸中毒（Ing et al,1977）。甚至，由于體外循環(huán)的作用會導(dǎo)致血糖和胰島素濃度上升（Hewitt et al,1972），增加葡萄糖的含量而顯著升高血糖水平，這對糖尿病人影響很大（Mills er al,1973）。近來越來越多的實(shí)踐證實(shí)，含血糖的預(yù)充液可能會引發(fā)與體循環(huán)相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險。雖然這一說法現(xiàn)在還缺乏臨床驗(yàn)證（Hindman,1995;Metz,1995）。這種臨床癥狀的缺乏可能是因?yàn)楸慌R床體外循環(huán)的低溫保護(hù)效應(yīng)所

6、掩蓋（Martin et al,1994）。1.2平衡晶體液：平衡晶體液的pH值為中性，電解質(zhì)離子濃度近似于機(jī)體血漿。乳酸林格溶液，或哈特曼溶液都是一種典型的平衡晶體液，其中含有的乳酸可作為碳酸鹽的來源（Tobias 和 Fryer,1981）。但是對糖尿病人使用大量含乳酸的液體時應(yīng)多加注意，因?yàn)槿樗峥梢酝ㄟ^糖異生途徑轉(zhuǎn)化成體內(nèi)的葡萄糖（Thomas 和 Alberti,1978）。還有一個平衡晶體液就是plasmolyte 氏液，它含有葡糖酸鹽和醋酸鹽，二者都是碳酸氫鹽來源的，這是一個重要的細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)移過程（Khan et al,1973）和心肌三磷酸腺苷代謝過程（Storm 和 Zimm

7、erman,1997）。1.3甘露醇：甘露醇是高滲透性，低分子量的晶體液，臨床上作為利尿藥廣泛應(yīng)用（Lant,1985）。作為擴(kuò)容劑，甘露醇是主動的將毛細(xì)血管內(nèi)液體引入血漿，然后甘露醇迅速擴(kuò)散到組織間液，通過從細(xì)胞內(nèi)獲取水而使整個外室液體容量上升。甘露醇的優(yōu)勢是其對腎功能具有保護(hù)作用。成人的體外循環(huán)預(yù)充液中含有10g甘露醇，與控制組沒有使用甘露醇作為預(yù)充液的病人相比，這僅是為了提高循環(huán)階段的瞬態(tài)利尿（Fisher et al,.1998）。然而，當(dāng)預(yù)充液中甘露醇的含量提高到20g時，其利尿效果與控制組和使用含有10g甘露醇預(yù)充液的組相比利尿效果顯著增加，并且這種利尿效果在后循環(huán)期間可以繼續(xù)維持

8、三個小時。此外，病人使用含有30g甘露醇的預(yù)充液會有更強(qiáng)的利尿效果，并可以維持四小時。甘露醇的利尿效果可持續(xù)長達(dá)12小時直到病人到達(dá)重癥監(jiān)護(hù)病房，盡管此時甘露醇晶體已從體內(nèi)清除。表6.2體外循環(huán)溶液的理化性質(zhì) （膠體）5%白蛋白10%右旋糖酐-40 6%右旋糖酐-703.5%尿素明膠3%琥珀酰明膠6%羥乙基淀粉10%羥乙基淀粉分子量 （daltons）69，00040，00070,00035,00035,000450,000264,000數(shù)均分子量（daltons）69,00025,00039,00015,00014,00071,00063,000滲透壓（mosm/kg）30030830830

9、2_310354膠體滲透壓（mmHg）19-2016078_25-3055-60濃度半衰期（hours）_2.525.52.5_25.52.5擴(kuò)容持續(xù)時間（h）2-82-126-482-4_6-242-12消除17d12-45h_168h168h24-67 d1.9d（部分引自Tobias和Fryer(1981) 和Mishler（1984）.）2、膠體溶液：為了維持體外循環(huán)階段的高水平膠體滲透壓，一些膠體溶液也被用作預(yù)充液。幾十年前，人血清白蛋白取代含血預(yù)充液，實(shí)現(xiàn)了使用無血預(yù)充液的心內(nèi)直視術(shù)。然而，例如傳播病毒以及高成本這類潛在問題也是存在的，這促進(jìn)了其它人工膠體溶液的使用，如右旋糖酐，明

10、膠，以及近來更常使用的羥乙基淀粉。這些物質(zhì)的理化性質(zhì)如表6.2所示。2.1白蛋白：白蛋白是一種天然的膠體成分，分子量約69,000道爾頓（Brown et al,.1979）。在生理?xiàng)l件下，血漿膠體滲透壓的維持75-80%來源于白蛋白，白蛋白還有維持機(jī)體血漿容量的功能。當(dāng)作為預(yù)充液使用時，白蛋白通常與其它晶體液聯(lián)合使用。白蛋白作為預(yù)充液的使用量通常是根據(jù)輸入晶體液引起的細(xì)胞內(nèi)膠體滲透壓下降所需的補(bǔ)充量來計(jì)算的。然而，雖在理論上白蛋白有維持膠體滲透壓的好處，但一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，在體外循環(huán)中添加200ml的25%白蛋白并不利于維持術(shù)中液體平衡，心肺功能和腎功能。白蛋白除了有維持體液平衡的好處外，據(jù)

11、報(bào)道還能防止蛋白質(zhì)變性，這是血液物質(zhì)在體外循環(huán)中相互作用的結(jié)果（Kurusz et al,.1982）。此外，最近一項(xiàng)研究表明向預(yù)充液中添加低濃度白蛋白（向2000ml的預(yù)充液中添加入3ml25%濃度的白蛋白），可降低循環(huán)中的血小板損失（Palanzo et al,.1999a）。白蛋白對血小板的保護(hù)作用甚至比肝素涂層體外循環(huán)的效果還顯著（Palanzo et al.,1999b）。作為人體的血液成分，白蛋白可引起變態(tài)反應(yīng)或過敏反應(yīng)，也有傳播病毒的風(fēng)險（McClelland,1998）。鑒于以上原因，且白蛋白十分昂貴，一些混合膠體液比白蛋白使用的更為廣泛。2.2右旋糖酐類：右旋糖酐類也是一種自

12、然膠體，平均分子量約40,000（右旋糖酐-40）或70,000道爾頓（右旋糖酐-70），右旋糖酐分子是一種聚糖，由腸膜明串珠菌代謝蔗糖產(chǎn)生。右旋糖酐-40的膠體滲透壓是血漿的2倍高，所以有很強(qiáng)的從血管外向血管內(nèi)腔轉(zhuǎn)移水份的能力。因每升溶液中含有的膠體是幾乎是右旋糖酐-70的兩倍，10%右旋糖酐-40比右旋糖酐-70有更強(qiáng)的擴(kuò)容效果。但是，因右旋糖酐-40分子量小，很容易被腎臟代謝清除，故其效果不能維持很長時間。作為體外循環(huán)的預(yù)充液，右旋糖酐可降低血液粘性和防止微循環(huán)中白細(xì)胞的粘附（McGrath et al.,1989）。因右旋糖酐可干擾止血，每日注射總劑量不得超過1.5g。這一劑量在做體外

13、循環(huán)的病人中尤其應(yīng)該限量使用，這是因?yàn)檫@些病人正在使用肝素。右旋糖酐也可引起過敏反應(yīng)，但其發(fā)病率比明膠低得多（Ring和Messmer,1977）。2.3明膠：明膠是由牛膠原制成，平均分子量在30,000到35,000道爾頓之間。用作體外循環(huán)預(yù)充液的明膠有兩種：尿素明膠和琥珀酰明膠。前者是六甲基二異氰酸酯的多肽交聯(lián)物，而后者加入琥珀酸酐改良，稱為琥珀酰明膠或改良液體明膠。改良的結(jié)果是使電位點(diǎn)降低，相應(yīng)的凈負(fù)電荷增加，使得在循環(huán)中保留時間顯著延長（Van der Lindon 和Schmartz,1992）。這兩種明膠的重要差別是：尿素明膠含有鈣，這是因?yàn)檠ㄐ纬刹粦?yīng)與抗凝血混合。此外，應(yīng)用尿素

14、明膠作為預(yù)充溶液會升高血漿鈣離子濃度（Himpe er al.,1991）,體外循環(huán)的終末階段的高鈣濃度可導(dǎo)致冠狀動脈血管收縮（Engleman et al.,1984）。雖然明膠原本對血凝沒有負(fù)面影響（Himpe et al.,1991），但是近期的多項(xiàng)研究表明明膠對健康自愿受試者（De Jonge er al.,1998）和進(jìn)行體外循環(huán)治療的病人（Tigchelaar et al.,1997）的血凝都有消極影響。尤其是當(dāng)病人在術(shù)中使用總劑量超過3.5L的明膠時這一現(xiàn)象更明顯（Tabuchu et al.,1995）。明膠的另一個缺點(diǎn)是與其它人造膠體混合使用時引發(fā)過敏反應(yīng)的幾率相當(dāng)高（Lax

15、enaire et al.,1994）。2.4羥乙基淀粉：羥乙基淀粉是一種合成的膠體，來源于支鏈淀粉，由羥乙基化葡萄糖聚合物組成。羥乙基淀粉的理化性質(zhì)可以用平均分子量和分子替代率來衡量，即生產(chǎn)過程中羥乙基取代葡萄糖的替代率。例如，羥乙基淀粉的平均分子量約為450,000道爾頓，分子替代率約為0.7，故標(biāo)為450/0.7。 同理，噴他淀粉標(biāo)為200/0.5，即含有相對較低的分子量約250,000道爾頓，和相對較低的替代率約0.5。從原理上講，羥乙基淀粉的平均分子量取決于其膠體效應(yīng)，而分子替代率決定其半衰期和在體內(nèi)的藥物代謝動力。所以，與那些有較高平均分子量和替代率的淀粉相比，羥乙基淀粉平均分子量

16、和替代率較低，有較高的膠體滲透壓，在血漿內(nèi)有較短的半衰期。羥乙基淀粉（450/0.7）最初是在1975年被用作體外循環(huán)預(yù)充液，被認(rèn)為是一種安全高效的晶體預(yù)充液（Lee et al.,1975）。作為一種膠體預(yù)充液與白蛋白相比，羥乙基淀粉對心外科病人有類似臨床擴(kuò)充血容量的效果（Kirklin er al.,1984;Sade et al,.1985）,誘發(fā)過敏反應(yīng)的幾率低（Palanzo et al.,1982）。然而，羥乙基淀粉可滯留在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可損害血凝系統(tǒng)功能（Stump et al.,1985;Treib et al,.1996a）。在20世紀(jì)八十年代末期，中等分子量大小的羥乙基淀粉（

17、200/0.5噴他淀粉）也被用做體外循環(huán)預(yù)充液（London et al,.1989），而且近年來使用得越來越多，尤其是在歐洲（Treib et al.,1999）。然而，關(guān)于200/0.5淀粉溶液對凝血系統(tǒng)的損害也有報(bào)道（Mortelmans et al.,1995）。近期，一種新的130/0.4羥乙基淀粉已問世，它具有更好的代謝消除率（Waitzinger et al,.1998）。這種新的中等大小分子量有提高血凝功能的淀粉，初步消除用這種淀粉溶液作為預(yù)充液會極大的升高做體外循環(huán)的病人的血管性血友病因子的濃度（Van Oeveren er al.,1999）。進(jìn)一步觀察表明對做心外科手術(shù)術(shù)

18、中的病人使用量達(dá)3L時也是安全可靠的（Gallandat Huet,unpublished observation）。三、預(yù)充液和血液稀釋向體外循環(huán)中添加不含血的預(yù)充液會導(dǎo)致血液稀釋。因此，機(jī)體氧運(yùn)輸會因紅細(xì)胞濃度下降而受影響，同時，因血漿蛋白的濃度下降而降低血漿膠體滲透壓。1、維持體充氧充足體充氧取決于通過血液稀釋將氧運(yùn)輸?shù)礁鞣N器官和組織。在正常自愿者中，當(dāng)由于心輸出量增加使血液稀釋到10g/dL時氧運(yùn)輸仍可持續(xù)（Woodson et al.,1978）。體外循環(huán)的病人，其氧運(yùn)輸不僅受血液稀釋水平的影響，還受心肺機(jī)輸出量和低溫水平的影響。低溫下體內(nèi)氧的消耗會略有下降，故總體需氧量也隨之下降。

19、溫度下降時氧在血漿中溶解度上升。據(jù)推測當(dāng)體溫下降到30時，機(jī)體需氧量急劇下降到正常水平的50%，體溫為20時需氧量只為正常水平的20%（Gott et al.,1962）。然而，體溫降低時血液粘度上升，故可增加全身血管阻力，降低組織氧運(yùn)輸。這種影響可通過血液稀釋，以及流變學(xué)特性和輸出量的改善而緩解。2、維持血管內(nèi)的膠體滲透壓膠體滲透壓的壓力阻止自由移動的水分子和鹽通過毛細(xì)血管半透膜。在生理情況下，因毛細(xì)血管膜不允許血漿蛋白從血管內(nèi)向間質(zhì)中轉(zhuǎn)移，從而使血管內(nèi)的膠體滲透壓高于間質(zhì)。毛細(xì)血管內(nèi)外的膠體滲透壓的不平衡引起了靜水電壓的不平衡，而后者是可以調(diào)節(jié)的（Starling,1896）。就理論而言，

20、理想的人造膠體作為預(yù)充液應(yīng)該對血漿膠體滲透壓有效，粘度近似于血漿。然而，實(shí)際上膠體的平均分子質(zhì)量（Mw）和數(shù)均分子量（Mn）都存在一定的差別（見表6.2）。因?yàn)榇蠓肿訉y量效果的影響大于小分子，故平均分子質(zhì)量通常低于數(shù)均分子量（Van der Linden and Schmartz,1992）。白蛋白溶液分子大小均一，所以其Mw 和Mn一樣大。相反，人造膠體的Mw和Mn總有差異，這是因?yàn)樵诨瘜W(xué)反應(yīng)過程中有不同大小和形狀的顆粒參與反應(yīng)。這一特點(diǎn)在理論上具備以下優(yōu)點(diǎn)：小分子物質(zhì)可以降低血液的粘度，促進(jìn)血液流量分布；大分子物質(zhì)延長其擴(kuò)容血量的效果。在體外循環(huán)過程中，血漿膠體滲透壓會因血液稀釋而降低。

21、這種情況在晶體以高比例加入預(yù)充液時無法避免。血管內(nèi)膠體滲透壓低可導(dǎo)致血管內(nèi)的水分子向間質(zhì)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致組織水腫。正常膠體滲透壓參考范圍為25-30mmHg（Weil et al.,1974）。然而，進(jìn)行體外循環(huán)的病人耐受滲透壓水平為15-16mmHg，且不致產(chǎn)生組織水腫和器官功能障礙（Schupback et al.,1978）。近期一項(xiàng)研究對三種膠體對膠體滲透壓的影響做了比較（Tigchelaar et al.,1998）。使用明膠作為預(yù)充液的病人整個手術(shù)過程中膠體滲透壓維持狀況良好。而使用含羥乙基淀粉或人白蛋白的預(yù)充液的病人在注入晶體預(yù)充液后膠體滲透壓有下降。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膠體滲透壓最低水平達(dá)1

22、2.8mmHg，但是這三組實(shí)驗(yàn)的病人在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)經(jīng)6小時的體外循環(huán)后膠體滲透壓都回升至20mmHg基準(zhǔn)線左右。也發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行過體外循環(huán)且術(shù)后沒有出現(xiàn)任何問題的病人，其膠體滲透壓在術(shù)中低至9mmHg的例子（Hoeft et al.,1991）。然而在術(shù)后有潛在肺功能障礙的病人中，如此低的膠體滲透壓水平最好應(yīng)避免。3、血液稀釋的優(yōu)點(diǎn)對進(jìn)行體外循環(huán)的病人而言血液稀釋最顯著的好處是可直接避免同源血作為預(yù)充液，與將血液作為預(yù)充液相比，用不含血預(yù)充液對血液稀釋可降低術(shù)后腎功能衰竭、肺功能不全、血栓栓塞以及同源血輸血引發(fā)的并發(fā)癥。因?yàn)檠合♂屩饾u被人們視為一種安全有效的方法應(yīng)用于心外科手術(shù)病人，所以對作為

23、預(yù)充液使用的捐贈血的需求也急劇下降了。此外，血液稀釋可降低血液粘度，增加組織灌注量從而減少全身血管阻力。因此，機(jī)體代謝增強(qiáng)，不會有顯著的代謝性酸中毒癥狀。四、機(jī)體對預(yù)充液的反應(yīng)1、預(yù)充液引發(fā)的過敏反應(yīng)最初膠體被引入臨床作為擴(kuò)容物質(zhì)時，各種合成膠體的過敏反應(yīng)源性都已有很詳盡的記錄。典型的過敏反應(yīng)癥狀包括皮膚潮紅，蕁麻疹，心動過速，低血壓。甚至?xí)＜吧绯霈F(xiàn)休克和心臟停搏。一般來說，這些合成膠體引發(fā)過敏反應(yīng)的可能性較低，大約為0.033%。據(jù)德國的一項(xiàng)大規(guī)模的研究調(diào)查顯示，其中200,906例注射膠體溶液31家醫(yī)院中（Ring 和Messmer,1977），因右旋糖酐引起的不適癥為0.008%

24、明膠為0.038%，羥乙基淀粉為0.006%。在法國進(jìn)行多中心研究中顯示的過敏比例卻比較高，不適癥在19,593例病人中達(dá)0.129%（Laxenaire et al,1994）。各種合成膠體的過敏反應(yīng)的癥狀各有差別。右旋糖酐的過敏率為0.273%，明膠為0.345%，羥乙基淀粉為0.058%，對天然成分白蛋白的過敏則為0.099%。根據(jù)定義，過敏反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的臨床癥狀相似，但它不是一種抗原與抗體之間的間接免疫反應(yīng)。然而，據(jù)報(bào)道過敏也包含著一種特殊的抗體與合成膠體的反應(yīng)（Hedin et al.,1976;Hedin et al.,1979;Kreimeier et al.,1995）。在健

25、康自愿受試者或外科手術(shù)中注射過右旋糖酐的病人中有70%的人有抗體與右旋糖酐的反應(yīng)（Hedin et al.,1976）。這些葡聚糖反應(yīng)性抗體主要屬于IgG（Kraft er al.,1982），可能會引起臨床上類似變態(tài)反應(yīng)癥狀的復(fù)雜免疫過敏反應(yīng)（Laubenthal和Messmer,1992）,右旋糖酐引起的過敏反應(yīng)可以成功的用一種叫做haptan藥物防治，它可與抗體結(jié)合形成haptan-抗體復(fù)合物（Ljungstrom er al.,1988）。隨著haptan的禁止使用，右旋糖酐引發(fā)的過敏反應(yīng)發(fā)病率也隨之降低（Ljungstrom，1993）。雖然抗體與未加工明膠原料的反應(yīng)在動物和人體都有

26、發(fā)現(xiàn)，但抗體能與尿素明膠或琥珀酰明膠反應(yīng)在文獻(xiàn)中還沒有明確記載（Mishler,1984）。過去人們通常認(rèn)為羥乙基淀粉與抗體沒有反應(yīng)（Kraft er al.,1992），而最近一項(xiàng)報(bào)道指出，在主動脈手術(shù)的病人中有發(fā)現(xiàn)高滴度的羥乙基淀粉抗體反應(yīng)物（Kreimeier et al.,1995）。2、凝血和止血無論是晶體或是膠體預(yù)充液都會對正常凝血系統(tǒng)和止血有干擾。當(dāng)大劑量使用預(yù)充液時這種作用將更加明顯。因凝血因子濃度的降低，可能會引起某種凝血病，并且由于血液稀釋而有損止血系統(tǒng)。然而，在使用血液稀釋的早些年里，人們發(fā)現(xiàn)使用晶體溶液稀釋血液實(shí)際上可以促進(jìn)血凝（Tocnatins et al.,195

27、9）。血液稀釋引起的這種高凝狀態(tài)是晶體稀釋劑的獨(dú)特特性，所有的晶體溶液都有類似效應(yīng)。血液稀釋促進(jìn)血凝的機(jī)制主要在于血漿凝血酶和抗凝血酶濃度的不平衡，這種不平衡是抗凝血酶的功能相對降低結(jié)果（Ruttmann et al.,1996）。近期對于健康自愿受試者進(jìn)行的一項(xiàng)研究進(jìn)一步證明，注射1000mL的生理鹽水30分鐘后受試者的血小板凝集顯著上升，血小板上升的同時循環(huán)中的抗血凝酶顯著下降，這種明顯的變化不是僅血液稀釋就可以解釋的（Ruttmann et al.,1998）。一些膠體液對術(shù)后止血的損害的臨床意義更為重要。右旋糖酐可影響抗凝血因子（因子）和血小板功能，所以可作為抗血栓劑用于預(yù)防深部靜脈血

28、栓形成（Aerg et al.,1979;Fredin et al.,1989）,鑒于以上右旋糖酐對凝血系統(tǒng)的抑制作用，其使用的限制劑量通常是1.0-1.5g/體重（Mishler,1984）。雖然早些年人們認(rèn)為明膠對血凝系統(tǒng)沒有反作用（Himpe et al.,1991）,但它可降低抑肽酶對心外科手術(shù)病人的止血效應(yīng)（Tabuchi et al.,1995）。白蛋白被用作預(yù)充液時，抑肽酶可顯著降低病人術(shù)后失血。但是當(dāng)病人使用明膠作為預(yù)充液時抑肽酶的這種凝血效應(yīng)就不明顯了。明膠對于止血的抑制作用主要是減弱了循環(huán)階段瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝集功能。明膠和白蛋白的血小板凝集能力都是由ADP誘發(fā)的（T

29、igchelaar et al.,1997）。明膠對于斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝集的抑制作用在注入1L明膠血漿代用品的自愿受試者上得到了證明（De Jonge et al.,1998）。注入明膠后血管性血友病因子和瑞斯托霉素聯(lián)合因子的循環(huán)水平都有顯著下降，明膠損害初級止血受血管性血友病因子的調(diào)節(jié)。羥乙基淀粉對血凝和止血的影響在早些年開始使用時就早有認(rèn)識，有降低血小板功能和延長出血時間的現(xiàn)象（Thompson和Gadsden,1965;Lewis et al.,1966）。羥乙基淀粉對凝血的負(fù)面影響主要是基于其理化性質(zhì)，這與右旋糖酐對凝血的影響十分相似。羥乙基淀粉的顯著抑制效應(yīng)主要在于凝血因子（Strauss,1981;Stump et al.,1985）。據(jù)報(bào)道，羥乙基淀粉可誘發(fā)型血友病樣綜合征，可顯著降低凝血因子的促凝血作用，降低血管性血友病因子抗原以及凝血因子相關(guān)的瑞斯托霉素聯(lián)合因子的功能（Sanfelippo et al.,1987;Treib et al 1996a）。高分子量的淀粉（450/0.7）對凝血系統(tǒng)的損傷比分子量相對低的淀粉溶液（200/0.5）要大（Strauss et al.,1988;Boldt et al.,1993;Treib et al.,1996b）。羥乙基淀粉對凝血的不利影響（高失血）在使用200