第二十四章 手外傷的康復(fù)

1、第二十四章 手外傷的康復(fù)手外傷是臨床常見損傷之一，常導(dǎo)致手的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，日常生活活動(dòng)能力下降等。手康復(fù)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的獨(dú)立學(xué)科。本章闡述手外傷的分類、病理生理、康復(fù)問題、康復(fù)分期及適應(yīng)證，康復(fù)治療原理、特殊評(píng)定方法和常見手外傷的康復(fù)治療方法。一概述手是運(yùn)動(dòng)器官，是人類控制環(huán)境的象征，它有精確的抓握功能，能進(jìn)行各種活動(dòng)；手也是感知器官，能非常敏感和精確地反饋各種信息；同時(shí)，“手是人類的第二面肌”，能通過不同的動(dòng)作反映人類的情緒。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)手外傷占全部損傷病例的1/3以上。手外傷后常因組織缺損、傷口長期不愈合、腫脹、粘連、瘢痕攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，造成運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙?？祻?fù)早期介

2、入有助于提高手術(shù)效果，最大限度地恢復(fù)和改善功能，使患者早日重返社會(huì)。1分類 手外傷常為復(fù)合性損傷，涉及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等。通常分為骨折、肌腱損傷、周圍神經(jīng)損傷、燒傷、斷指再植等。2病理生理（1）炎癥期 組織充血，水腫，白細(xì)胞浸潤。（2）細(xì)胞反應(yīng)期（破壞期或清創(chuàng)期） 白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞浸潤，壞死組織脫落，水腫加劇。（3）增生期（纖維化期） 傷后35 d開始，23周達(dá)到高峰。纖維細(xì)胞增生，毛細(xì)血管增生，上皮細(xì)胞增生（皮膚損傷），傷口收縮，膠原纖維增多。（4）重塑成熟期 傷后36周開始。細(xì)胞減少，膠原增加，持續(xù)達(dá)傷后一年時(shí)間。組織抗張力慢慢恢復(fù)，6周時(shí)達(dá)50%。二康

3、復(fù)問題1運(yùn)動(dòng)障礙 手外傷后可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如水腫、粘連、瘢痕、攣縮、慢性疼痛、肩手綜合癥等，導(dǎo)致肌肉萎縮，無力，關(guān)節(jié)僵硬，運(yùn)動(dòng)功能障礙。2感覺障礙 部分傷及周圍神經(jīng)，出現(xiàn)感知功能障礙。3心理障礙 患者有自卑感，感到不能適應(yīng)社會(huì)。4日常生活活動(dòng)能力降低 運(yùn)動(dòng)、感覺、心理障礙均導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力降低。5職業(yè)能力和社會(huì)生活能力下降。三康復(fù)分期及適應(yīng)證1I期 傷后或術(shù)后3周內(nèi)。損傷部位充血，水腫，壞死細(xì)胞脫落，纖維細(xì)胞、膠原細(xì)胞增多?？祻?fù)目的：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)損傷愈合?？尚欣懑煟δ芪还潭?，輕柔的主動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)等。注意：嚴(yán)重?fù)p傷（34 d），神經(jīng)和肌腱修復(fù)術(shù)后（3周），急性關(guān)節(jié)炎，不穩(wěn)定

4、性骨折，術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)者運(yùn)動(dòng)療法禁忌。2II期 傷后或術(shù)后36周。膠原增加，組織抗張力開始恢復(fù)，肌腱和骨折逐步牢固，易發(fā)生粘連?？祻?fù)目的：預(yù)防粘連，提高肌腱的抗張力和骨折的牢固性，改善感覺功能。應(yīng)盡早活動(dòng)，并進(jìn)行感覺再訓(xùn)練。因組織還未恢復(fù)正常的強(qiáng)度，不宜抗阻活動(dòng)。3III期 傷后或術(shù)后612周。傷口愈合成熟，膠原纖維逐漸增多，表層（瘢痕）與深層（粘連）纖維組織增多?？祻?fù)目標(biāo)：減少纖維組織的影響，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，肌力，手的靈敏性和協(xié)調(diào)性?？裳驖u進(jìn)地進(jìn)行抗阻活動(dòng)。繼續(xù)進(jìn)行感覺再訓(xùn)練。4IV期 傷后或術(shù)后12周后。大部分功能已恢復(fù)，組織炎癥反應(yīng)基本消退，神經(jīng)損傷初步恢復(fù)?？祻?fù)目標(biāo)：矯正畸形，恢復(fù)

5、手功能，提高生活質(zhì)量?？煽紤]重建或二期修補(bǔ)術(shù)。如恢復(fù)效果良好，可進(jìn)入功能訓(xùn)練和職能訓(xùn)練。四康復(fù)治療基礎(chǔ)（一）手的特殊功能評(píng)定1Moberg拾物試驗(yàn)（實(shí)體覺） 把十種常用物品放于患者面前，令其閉眼把它們逐一放入另一器皿中，并且辨別其種類及名稱。該測試的原理是手的感覺是功能性的，只有當(dāng)手能夠辨別不同質(zhì)地、形狀、大小的物體，并且中樞神經(jīng)亦能正確地理解這些觸覺信息時(shí)，此感覺才是功能性的。該測試是計(jì)時(shí)的。2Carroll上肢功能定量測試 將與日常生活活動(dòng)有關(guān)的上肢動(dòng)作，分成幾個(gè)特殊部分：抓握、前臂旋轉(zhuǎn)、肘部屈伸、肩部上提。該測試是計(jì)時(shí)的。表24-1 Carroll上肢功能定量測試目的方法檢查抓握功能拿起

6、4塊不同大小木塊從栓上拿起2塊不同大小墊圈拿起一個(gè)球拿起4個(gè)不同大小玻璃珠檢查上肢功能及協(xié)調(diào)性把一個(gè)小墊圈套在釘子上，把熨斗放在架子上把壺里的水倒進(jìn)一個(gè)杯子里，再把杯里的水倒進(jìn)另一個(gè)杯子里，把手依次放在前額、頭頂、后腦勺、嘴上，然后寫姓名（二）治療原理1消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合 早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線、紫外線等，可改善局部血液和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性，提高組織再生能力。2預(yù)防粘連、軟化瘢痕 早期瘢痕組織是由未成熟的，新陳代謝非常活躍的膠原組織組成，有“蠕變”的特性，可對(duì)外部應(yīng)力產(chǎn)生反應(yīng)，在持續(xù)應(yīng)力下，瘢痕組織能夠順著應(yīng)力的方向松弛、變軟、延伸，膠原可重新排列。早期用壓力療法、按

7、摩等，直接給予皮膚瘢痕以持續(xù)的壓力，限制水腫，降低局部血供，抑制膠原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度壓力，可移動(dòng)肌腱周圍的膠原蛋白。后期可用運(yùn)動(dòng)療法幫助肌腱滑動(dòng)，應(yīng)用被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)或手夾板，提供溫和而持續(xù)牽拉，使關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、粘連帶被拉長并重新排列，瘢痕松弛。并輔以中頻電、超聲波、蠟療等、可軟化瘢痕，松解粘連。3增加運(yùn)動(dòng)功能 通過各種運(yùn)動(dòng)改善肌力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，改善機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐力。4增加生活適應(yīng)力 通過作業(yè)活動(dòng)增強(qiáng)手的靈活性，手眼的協(xié)調(diào)性，對(duì)動(dòng)作的控制能力和工作耐力，提高感知功能，改善情緒、調(diào)整心理狀態(tài)，掌握一種生活和工作技能。5恢復(fù)感覺功

8、能（1）感覺再訓(xùn)練 是大腦對(duì)感覺的再學(xué)習(xí)，再認(rèn)識(shí)過程。通過注意、生物反饋、綜合訓(xùn)練和回憶，提高感覺功能。適用于缺乏保護(hù)覺和辨別覺的患者。（2）脫敏治療 是一種進(jìn)行性的訓(xùn)練，可使神經(jīng)瘤上的皮膚及神經(jīng)瘤重新適應(yīng)機(jī)械刺激。五康復(fù)治療方法（一）防治并發(fā)癥1水腫（1）抬高患肢 使其高于心臟平面，同時(shí)將手固定在功能位。（2）向心性按摩 如皮膚條件許可，可在傷肢抬高位作向心性按摩。（3）主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng) 包括肩、肘關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。將抬高患肢與主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合。（4）壓力治療 注意指蹼與手套緊貼。每天脫下不超過1 h。亦可用彈性細(xì)繩，由遠(yuǎn)端向近端纏繞。（5）理療 冷療、蠟療、電療等。2瘢痕 整個(gè)創(chuàng)傷或手術(shù)范圍內(nèi)的

9、任何組織均可產(chǎn)生瘢痕，可與水腫同時(shí)存在，導(dǎo)致粘連。治療很困難。瘢痕組織缺乏伸展性，發(fā)生在關(guān)節(jié)或肌腱周圍，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少。治療方法：（1）按摩。（2）壓力治療（3）被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)（4）理療 蠟療、超聲波治療、中頻電療等。3攣縮 攣縮通常發(fā)生在虎口等皮膚松弛部，包括肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等縮短。屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后最易發(fā)生粘連、攣縮。應(yīng)盡早讓患者在適當(dāng)范圍內(nèi)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（24 h后），治療師可給予幫助。（二）周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) （參見第二十二章）（三）肌腱損傷的康復(fù)肌腱是手部活動(dòng)的主要組織，早期活動(dòng)是肌腱康復(fù)的前提，應(yīng)在放松肌肉和減低張力的情況下進(jìn)行。包括：主動(dòng)、被動(dòng)、輔助主動(dòng)活動(dòng)、附屬活動(dòng)、抗阻活動(dòng)

10、。1屈肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計(jì)劃（Kleinert計(jì)劃） 術(shù)后保護(hù)性的固定與早期保護(hù)性的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可減少因固定和關(guān)節(jié)制動(dòng)而引起的并發(fā)癥。（1）I期（03周） 抬高患肢，制動(dòng)3周。術(shù)后立即在患者手背側(cè)做一個(gè)腕屈曲形夾板或手托，使腕關(guān)節(jié)屈曲20°30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°70°，指間關(guān)節(jié)屈曲0°20°，外加厚敷料，以保護(hù)肌腱。23 d拆除敷料，繼續(xù)用夾板和支持帶保護(hù)。3 d后，由治療師指導(dǎo)做屈伸手指活動(dòng)，持續(xù)3周。要求“主動(dòng)伸，被動(dòng)屈”，即令患者主動(dòng)伸展手指，依靠橡皮帶被動(dòng)屈曲。同時(shí)進(jìn)行手腕活動(dòng)。禁止主動(dòng)屈指，被動(dòng)伸指，以防肌腱斷裂。注意：

11、如患者不堅(jiān)持手指活動(dòng)，極易產(chǎn)生屈曲攣縮。對(duì)不配合活動(dòng)的小兒，或斷指再植后，或伴有其它損傷不宜選用該法者，應(yīng)將手固定在功能位，加以厚敷料包扎，外加石膏固定3周。可同時(shí)配合冷療、超聲波治療等消腫，松解粘連。（2）II期（36周） 3周后拆除夾板，在護(hù)腕和橡皮帶保護(hù)下活動(dòng)，或?qū)⑾鹌д聛?，做主?dòng)屈伸。45周，在手背將夾板切斷，腕關(guān)節(jié)仍固定，掌指和指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。5周后，取下夾板。6周后，改用動(dòng)態(tài)伸展夾板，減輕近端指間關(guān)節(jié)攣縮。此期不可有任何抗阻活動(dòng)。（3）III期（6周后） 可做關(guān)節(jié)全范圍的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。8周后可做抗阻活動(dòng)。（4）IV期（12周后） 可進(jìn)行各種功能活動(dòng)，大多數(shù)患者可重返工作崗位

12、。個(gè)別患者因肌腱粘連而活動(dòng)障礙，或肌力較差，仍需繼續(xù)鍛煉。亦有少數(shù)患者需接受二期重建手術(shù)。術(shù)后可沿切口做環(huán)形深層按摩，以防粘連。2伸肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計(jì)劃 （1）I期（03周） 術(shù)后立即使用靜態(tài)掌側(cè)夾板固定手于腕背伸30°45°，掌指關(guān)節(jié)屈曲0°30°、指間關(guān)節(jié)伸直，敷料加壓包扎。23 d后，拆除敷料，用前臂背側(cè)夾板，腕背伸40°45°，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)用橡皮帶牽拉于0°，前臂屈側(cè)置夾板，2周時(shí)縮至中節(jié)指骨，3周時(shí)縮至近節(jié)指骨。要求“主動(dòng)屈，被動(dòng)伸”，即令患者主動(dòng)屈曲手指，依靠橡皮帶被動(dòng)伸直，以保持掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)滑動(dòng)

13、。此期禁止主動(dòng)伸指，被動(dòng)屈指，以防肌腱斷裂。（2）II期（36周） 4周時(shí)，每天取下夾板數(shù)次，盡可能全范圍主動(dòng)屈曲指關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)，以防攣縮。5周，夾板縮至掌骨，自由活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，每天取下夾板數(shù)次，有保護(hù)地主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。（3）III期（612周） 67周，換腕部夾板，只固定腕關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)全范圍主動(dòng)伸直。78周，增加強(qiáng)度，做關(guān)節(jié)全范圍的抗阻活動(dòng)。1012周，完全自由活動(dòng)。（4）IV期（12周后） 可進(jìn)行各種功能活動(dòng)。（四）骨折的康復(fù)1類型與制動(dòng)（1）舟骨骨折 制動(dòng)832周。（2）Bennett's骨折（第一掌骨基底部縱骨折及半脫位） 制動(dòng)6周，812周可活動(dòng)關(guān)節(jié)。（3）指骨骨折

14、 內(nèi)固定后2周。（4）掌骨骨折 繃帶1周，夾板3周。2康復(fù)程序（1）I期（03周） 為制動(dòng)期，功能位固定，指手在抓握物體時(shí)的自然位置，此時(shí)手的關(guān)節(jié)和肌肉處于平衡狀態(tài)，即腕關(guān)節(jié)稍內(nèi)收，背伸約30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲45°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)稍屈曲，拇指處于外展、對(duì)掌位（對(duì)食、中指）。該體位使手能根據(jù)不同需要迅速做出不同動(dòng)作，以保持骨折的穩(wěn)定性，緩解疼痛，促進(jìn)愈合。上肢提高，以減輕水腫。骨折上下所有未損傷的關(guān)節(jié)溫和的被動(dòng)活動(dòng)，如指、腕、肘、肩。術(shù)后13周，在疼痛和骨折愈合允許下，可早期進(jìn)行輕微的主動(dòng)活動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)。（2）II期（36周） 為愈合期，如

15、需要可延長外固定夾板至6周。主動(dòng)活動(dòng)和輔助主動(dòng)活動(dòng)：屈曲、伸展指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以便獲得良好的抓握、放松。治療性活動(dòng)。脫敏治療。（3）III期（612周） 為愈合鞏固期，繼續(xù)功能訓(xùn)練，壓力治療，脫敏治療。（4）IV期（12周后） 為功能恢復(fù)期，應(yīng)用抗阻活動(dòng)來增加肌力，矯正畸形，壓力治療，職能訓(xùn)練。（五）燒傷的康復(fù)1早期（1）安全位固定 即腕關(guān)節(jié)背伸30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲70°90°，指間關(guān)節(jié)伸直，虎口張開，拇指外展，對(duì)掌。應(yīng)在患者入院第一天，用夾板將手固定于安全位，最初帶24 h。不要活動(dòng)各關(guān)節(jié)，以防肌腱斷裂。（2）控制炎癥 應(yīng)用無熱量或微熱量超短波，III

16、I級(jí)紅斑量紫外線照射。（3）減輕水腫 抬高患肢，夾板固定。2后期（1）防止攣縮 盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)不能過度，否則會(huì)加重?fù)p傷、水腫和出血。一般采取輔助主動(dòng)活動(dòng)。保持正確的體位 燒傷發(fā)生6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)注意觀察，特別是閉合性創(chuàng)口的下面。如不告訴患者正確的體位，患者常處于屈曲位。繼續(xù)使用手夾板。（2）防止瘢痕肥厚 可用彈力繃帶、壓力手套等。早期瘢痕基本結(jié)痂時(shí)用，23 h/d，至少18個(gè)月，直至瘢痕變軟、變平、張力下降，由紅變白?？膳浜鲜褂弥蓄l電、超聲波等。（六）斷肢再植斷肢再植術(shù)后的康復(fù)要求嚴(yán)格，因術(shù)后早期血供不穩(wěn)，常出現(xiàn)并發(fā)癥，且斷肢一般是開放性的，常合并肌腱、神經(jīng)損傷?？祻?fù)目標(biāo)是保護(hù)修

17、復(fù)后組織，促進(jìn)愈合，減輕腫脹及疼痛，避免關(guān)節(jié)僵硬，加速功能恢復(fù)，特別是觸覺恢復(fù)。1I期（術(shù)后13周） 密切觀察植肢血供及將傷肢保持在功能位。（1）夾板固定 術(shù)后早期尚有出血時(shí)，需厚敷料包扎，夾板暫不適用。1周后，可用夾板。因斷肢時(shí)肌腱損傷多為屈、伸肌腱合并損傷，故合適的夾板是把腕關(guān)節(jié)固定于中立位（0°），掌指關(guān)節(jié)屈曲40°，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指外展45°及背伸。視肌腱縫合的牢固度，逐步調(diào)節(jié)角度。（2）主動(dòng)活動(dòng) 未受傷的部位要適當(dāng)活動(dòng)，如肘、肩關(guān)節(jié)等。受傷部位在可行條件下（如血管縫合理想、創(chuàng)面不太大、肌腱和骨折縫合、固定理想），亦可作早期漸進(jìn)、輕柔、無阻力的主動(dòng)活動(dòng)，

18、以活動(dòng)關(guān)節(jié)為原則。（3）被動(dòng)活動(dòng) 要小心保護(hù)肌腱。術(shù)后410 d可進(jìn)行溫和的、保護(hù)性的被動(dòng)活動(dòng)。方法：屈腕，掌指及指間關(guān)節(jié)慢慢伸直，接著伸腕，掌指及指間關(guān)節(jié)屈曲。術(shù)后1014 d，可進(jìn)行被動(dòng)“爪形手”和“鴨嘴手”活動(dòng)，即從掌指關(guān)節(jié)背伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，到掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直。兩組動(dòng)作連貫做，一氣呵成。當(dāng)關(guān)節(jié)和肌腱得到適當(dāng)舒展時(shí)，可指導(dǎo)患者把關(guān)節(jié)維持在被動(dòng)活動(dòng)所達(dá)到的屈伸位置?；顒?dòng)時(shí)如疼痛難忍，則要終止活動(dòng)，以免影響植肢存活。（4）控制腫脹 在血供許可時(shí)，患肢置于心臟水平。如水腫出現(xiàn)或加重，患肢抬高，高于心臟水平。傷后3周內(nèi)，不宜用其它輔助治療消腫。2II期 （術(shù)后36周）（1）夾板固定 逐漸增加脫下夾板活動(dòng)的時(shí)間。亦可逐漸改變夾板的角度，使其接近功能位。（2）主動(dòng)活動(dòng) 逐漸加強(qiáng)I期主動(dòng)活動(dòng)。（3）被動(dòng)活動(dòng) 繼續(xù)進(jìn)行I期被動(dòng)活動(dòng)，亦