肱骨近端鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)方法治療肱骨近端骨折的臨床研究進(jìn)展二

1、.肱骨近端鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)方法治療肱骨近端骨折的臨床研究進(jìn)展摘要：關(guān)于肱骨近端骨折的治療方法，目前臨床上多采用手術(shù)治療手段，通過手術(shù)將骨折處復(fù)位，并進(jìn)行固定以促進(jìn)骨折處快速恢復(fù)。固定方式的選擇對骨折處恢復(fù)效果有著直接的影響，若固定效果不佳，出現(xiàn)松動等現(xiàn)象，會嚴(yán)重影響患者的后期恢復(fù)。目前在肱骨近端骨折的臨床治療中，與常規(guī)手術(shù)方法相比，采用鎖定鋼板的手術(shù)治療方法可以更快的促進(jìn)患者恢復(fù)，愈合時(shí)間短，治療效果更好。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，綜述了鎖定鋼板和常規(guī)手術(shù)方法在治療肱骨近端骨折中的臨床療效和研究進(jìn)展，以供交流。關(guān)鍵詞：肱骨近端；鎖定鋼板；常規(guī)手術(shù)；骨折 肱骨近端骨折一般多是受外力作用而造成的，高發(fā)人

2、群是老年人，由于這些人群的骨質(zhì)相對較為疏松，因而骨折后的治療預(yù)后效果不是特別理想，尤其容易落下肩關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥1。在臨床治療中，一般采取的治療原則是通過解剖將骨折部位復(fù)位，并盡可能的確保骨折部位的血液循環(huán)通暢，通過固定方式保持骨折端穩(wěn)定，并在短期內(nèi)幫助患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。在治療過程中，對于骨折處的固定方式十分重要，決定了患者后期的恢復(fù)效果。因此加強(qiáng)低肱骨近端骨折固定方法的研究很有必要，目前臨床上使用的鎖定鋼板固定方式是相對較為理想的一種固定手術(shù)方式，與常規(guī)手術(shù)相比，優(yōu)勢更明顯。一、肱骨近端骨折概述1、分類作為臨床骨科中較為常見的一種骨折類型，肱骨近端骨折在老年人群中的發(fā)病率相對較高2。

3、一般造成肱骨近端骨折的原因是在老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況下受到外力作用而導(dǎo)致骨折3。按著Neer分型可分為四類，分別是一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。其中一部分骨折不建議采用手術(shù)治療方法，因?yàn)楣钦鄢潭容^輕，采用非手術(shù)的保守治療方法即可。但是若為二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，則必須要進(jìn)行手術(shù)治療，以盡快將骨折塊復(fù)位，幫助患者盡快恢復(fù)肩功能4。二、手術(shù)方法分類關(guān)于手術(shù)的方法，一般對于三部分骨折認(rèn)為采取手術(shù)復(fù)位固定的治療方式是最可行的，效果也十分理想，這一點(diǎn)在很多臨床研究中都得以證實(shí)。而關(guān)于四部分骨折的治療措施，目前臨床上存在一定的分歧，有人認(rèn)為可行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為行

4、復(fù)位固定手術(shù)即可。本文認(rèn)為兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢，在具體的臨床中應(yīng)該根據(jù)患者的需求和實(shí)際的病況合理選擇。梅亦民5在研究中指出使用加壓鎖定鋼板的手術(shù)治療方法來治療四部分骨折患者，效果顯著。二、常規(guī)手術(shù)方法和鎖定鋼板手術(shù)方法對比1、常規(guī)手術(shù)方法在傳統(tǒng)的骨外科臨床中，對于肱骨近端骨折的手術(shù)方法，經(jīng)常采取的有經(jīng)皮微創(chuàng)固定、克氏針張力帶固定、T型鋼板或三葉草鋼板固定等方式。1.1具體手術(shù)方法以利用T型鋼板、三葉草鋼板來對骨折處進(jìn)行固定為例，其具體的手術(shù)方法如下：先對患者進(jìn)行局部麻醉，使其臂叢神經(jīng)得以麻痹，便于接下來的手術(shù)進(jìn)行。讓患者平臥在手術(shù)床上，肩關(guān)節(jié)向外展開角度為45°，并保持這個(gè)狀態(tài)。然后

5、再由主刀醫(yī)生將肩部的皮膚、筋、膜依次切開，對內(nèi)部的血腫和碎骨片做相應(yīng)清理，并進(jìn)行骨折復(fù)位處理，用傳統(tǒng)三葉草鋼板對其進(jìn)行固定6。術(shù)中必須要做好頭靜脈與三角肌束的保護(hù)，以免手術(shù)對其造成影響7。1.2手術(shù)效果上述這些手術(shù)方式雖然也可以起到一定的效果，但是從臨床實(shí)踐來看， 這些方法的治療效果都不是十分理想。經(jīng)皮微創(chuàng)固定在骨質(zhì)疏松患者中的使用效果較差，經(jīng)常發(fā)生復(fù)位丟失、畸形愈合、骨不連等問題8；克氏針張力帶固定雖然操作方便，但強(qiáng)度較弱，若患者活動量大則無法達(dá)到很好的效果。T型鋼板或三葉草鋼板厚度較薄，對患者軟組織的抗拔出力不利，容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連問題，甚至?xí)斐晒穷^壞死；當(dāng)鋼板松動后，可能會使骨折處錯(cuò)位，

6、若再次復(fù)位，還需要再次切開皮膚、筋、膜，不但會再次增加患者的痛苦，而且也對患者的肩部神經(jīng)和血管帶來更大風(fēng)險(xiǎn)，增大并發(fā)癥的發(fā)生概率，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)效果。2、鎖定鋼板手術(shù)方法近些年，隨著生物學(xué)理念在骨外科臨床中的深入應(yīng)用，研究人員對肱骨近端骨折手術(shù)的固定材料和固定方法進(jìn)行研究改良，形成了鎖定鋼板方法。與常規(guī)手術(shù)相比，采取鎖定鋼板的手術(shù)方式更有助于患者盡快恢復(fù)，這是鎖定鋼板是一種按照內(nèi)固定支架原理而制作的特殊鋼板，在使用過程中不需要實(shí)施預(yù)彎，也不會對骨面產(chǎn)生壓力，這大大降低了肱骨頭無菌性壞死率，并且可以有效增強(qiáng)對肱骨的支持固定效果，復(fù)位好，滿意度高，近些年在骨科臨床中應(yīng)用逐漸廣泛9。 2.1具體手

7、術(shù)方法手術(shù)流程鎖定鋼板的具體手術(shù)方法是對患者實(shí)施全麻，并仰臥在手術(shù)床上，在做好頭靜脈與三角肌束的保護(hù)后，從三角肌和胸大肌之間切開肩部的皮膚、筋、膜，使肱骨近端暴露出來后，按照手術(shù)規(guī)范對患者進(jìn)行肩外展位牽引，在處理完內(nèi)部血腫和碎骨片后，進(jìn)行骨折復(fù)位處理，并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定10。復(fù)位后，在C臂X光機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行鎖定鋼板安置11。一般需要肱骨近端前側(cè)和外側(cè)分別進(jìn)行固定，每塊鎖定鋼板要使用2-4枚鎖定螺釘。然后修補(bǔ)縫合孔，將克氏針拔出后留置一定的負(fù)壓引流管，最后對膜、筋、皮膚等進(jìn)行分層縫合處理。在固定結(jié)束后必須要對肩袖、關(guān)節(jié)囊做相應(yīng)檢查，如果有損傷發(fā)生要立即修復(fù)。關(guān)鍵環(huán)節(jié)在鎖定鋼板的手術(shù)過程中，復(fù)

8、位是一項(xiàng)十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，根據(jù)不同的骨折情況要采取不同的復(fù)位方法。圖1-3分別為二部分骨折、三部分和四部分骨折的復(fù)位模擬效果圖。（1）對于內(nèi)翻壓縮型二部分骨折的復(fù)位。肱骨近端二部分骨折多是因?yàn)樾卮蠹坷鸬碾殴且莆恍怨钦?，這樣的骨折復(fù)位難度較小，通?？梢灾苯訌?fù)位。如果為內(nèi)翻壓縮型二部分骨折，一般需要廣泛切開軟組織方便骨折復(fù)位，但是目前臨床上為了減少廣泛切開軟組織帶來不良影響，往往盡量減少切開軟組織，這就大大增加了骨折復(fù)位的難度。在鎖定鋼板手術(shù)實(shí)施中，可以按照圖1的方式進(jìn)行骨折復(fù)位，A是先將鋼板和近端肱骨頭骨折塊固定，B是使用鋼板將肱骨頭相對肱骨干進(jìn)行撬撥復(fù)位。具體方法是結(jié)合手術(shù)前的X線片和術(shù)

9、中透視對肱骨頭與肱骨干的成角情況進(jìn)行評估。再在肱骨頭處合理置入5枚以上的螺釘對其進(jìn)行固定，最后用鋼板當(dāng)撬棍來實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位。如果有必要，還可以先用一枚加壓螺釘固定肱骨干，再利用鎖定螺釘固定，有利于更好的復(fù)位。圖1（2）對于肱骨近端三部分骨折的復(fù)位。如果患者為三部分骨折，其肱骨近端的肱骨頭、大結(jié)節(jié)以及附著的小結(jié)節(jié)都可能會出現(xiàn)移位，嚴(yán)重時(shí)，肩胛下肌產(chǎn)生的強(qiáng)大牽引力還會導(dǎo)致肱骨頭發(fā)生內(nèi)旋，肩袖的大力牽拉也會導(dǎo)致大結(jié)節(jié)出現(xiàn)后向內(nèi)移位，需要對其進(jìn)行糾正旋轉(zhuǎn)的復(fù)位?？梢匀鐖D2，使用比較粗的縫線在岡下肌與肩胛下肌點(diǎn)等部位進(jìn)行縫扎牽拉，以糾正骨折塊旋轉(zhuǎn)，并對大小結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行復(fù)位。具體方法如下：利用術(shù)中透視隨時(shí)

10、監(jiān)測骨折復(fù)位情況，若是較為嚴(yán)重的粉碎性骨折，可以先利用同種異體松質(zhì)骨進(jìn)行移植，以幫助大結(jié)節(jié)恢復(fù)正常輪廓。然后用2號FiberWire等較粗的縫線對大小結(jié)節(jié)進(jìn)行臨時(shí)捆綁和固定，捆綁方法可以使用8字法。根據(jù)透視檢查結(jié)果看出，此時(shí)三部分骨折已經(jīng)變?yōu)槎糠止钦?，可以按照二部分骨折的?fù)位方法進(jìn)行骨折復(fù)位，即用縫線將鋼板固定在骨折塊上后進(jìn)行螺釘固定。圖2（3）對于壓縮型四部分骨折的復(fù)位。如果患者為壓縮型四部分骨折，則屬于較為嚴(yán)重的骨折，肱骨頭往往已經(jīng)被壓縮的低于骨干，大小結(jié)節(jié)向外有明顯的移位，且和三部分骨折一樣表現(xiàn)為結(jié)節(jié)間的骨折線位于肱二頭肌肌腱溝的后方。此時(shí)，干骺端骨質(zhì)多為嚴(yán)重性粉碎骨折，在復(fù)位時(shí)需要對

11、肱骨頭進(jìn)行向上牽拉，在肱骨頭骨塊復(fù)位后，再利用韌帶復(fù)位法復(fù)位大小結(jié)節(jié)。在此過程中應(yīng)當(dāng)注意避免內(nèi)側(cè)支持帶被破壞。因?yàn)橥暾膬?nèi)側(cè)柱是撬撥肱骨頭的重要支點(diǎn)，還是其血供的主要來源，能夠避免肱骨頭缺血性壞死。在這類骨折的復(fù)位過程中，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是將小結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位到肱骨頭部位，一般可以用手指通過骨折端直接觸摸小結(jié)節(jié)骨科并進(jìn)行復(fù)位。具體方法是利用術(shù)中透視監(jiān)測復(fù)位情況。如果肱骨頭壓縮的區(qū)域有空洞，要先通過植骨來支撐肱骨頭和大小結(jié)節(jié)。之后再按照三部分骨折的復(fù)位方法對大小結(jié)節(jié)進(jìn)行8字臨時(shí)捆扎，最后置入鋼板進(jìn)行復(fù)位。如圖3所示， A為撬撥肱骨頭骨塊；B為植骨填充骨缺損，C為置入鋼板螺釘。圖32.2手術(shù)效果從預(yù)后情

12、況來看，由于鎖定鋼板是一種解剖型的接骨板，其厚度雖然很薄，但是強(qiáng)度較大，且質(zhì)輕平整，能夠與肱骨近端很好的貼合在一起，很好的避免了對軟組織的刺激。鎖定鋼板不但可以起到很大的固定效果，而且不會出現(xiàn)松動退釘?shù)那闆r，有助于骨折處快速愈合，避免發(fā)生包括血管損傷、臂叢損傷、胸部損傷、骨化性肌炎、凍結(jié)肩、缺血性壞死、骨不連、畸形愈合、感染、內(nèi)固失敗等在內(nèi)的多種并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。3、鎖定鋼板和常規(guī)手術(shù)方法的療效對比自鎖定鋼板被應(yīng)用在肱骨近端骨折的臨床治療中后，國內(nèi)外臨床研究都對其具體的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究分析。鄒賢衛(wèi)、張峰、龍海光等人12-14的臨床研究均表明，采用常規(guī)手術(shù)進(jìn)行治療的肱骨近端骨折患者與采

13、用鎖定鋼板進(jìn)行治療的患者相比，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限、鋼板斷裂、肱骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生率更高，可見骨折治療效果遠(yuǎn)不如行鎖定鋼板治療的效果。朱國軍15的臨床研究中對接受肱骨近端骨折治療的患者進(jìn)行術(shù)后1周、3個(gè)月的疼痛評分，發(fā)現(xiàn)采用鎖定鋼板治療的患者疼痛評分要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)手術(shù)治療的患者；研究人員又在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對患者進(jìn)行ConstantMurley 評分，同樣是采用鎖定鋼板治療的患者評分更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。在進(jìn)行術(shù)后1年隨訪，發(fā)現(xiàn)采用鎖定鋼板治療方法的患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)93%，而采用常規(guī)治療的患者僅達(dá)82%。這些研究都證明，采用鎖定鋼板的治療方法效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)手術(shù)方法，這個(gè)觀點(diǎn)與

14、國外鎖定鋼板的臨床應(yīng)用效果的研究結(jié)果是一致的16-20。三、結(jié)束語總之，在肱骨近端骨折的臨床治療中，采用鎖定鋼板的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療，且費(fèi)用較低，不會給患者及家屬帶來太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，屬于效果顯著、成本低廉的一種治療方法，值得大力推廣。在今后的研究中，還需要進(jìn)一步的加強(qiáng)對鎖定鋼板材料和固定方式的研究，優(yōu)化其應(yīng)用效果，使其在肱骨近端治療中發(fā)揮更好的作用，提高患者滿意度。參考文獻(xiàn)1丁玉輝. 鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板固定治療老年肱骨近端骨折J. 臨床醫(yī)學(xué), 2016, 36(3):58-60.2張國文, 趙宏. 比較肱骨近端加壓鎖定鋼板(LPHP)與傳統(tǒng)鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效J. 中外醫(yī)

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