再生障礙性貧血七年制

1、再生障礙性貧血七年制定義再生障礙性貧血再生障礙性貧血：簡稱再障，是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細胞減少及其所致的貧血、感染和出血為特征流行病學(xué)病因和發(fā)病機制 病因病因 1. 化學(xué)因素化學(xué)因素 多種化學(xué)物質(zhì)和藥物，常見的有苯制劑、農(nóng)藥、長期染發(fā)、藥物等 2.物理因素物理因素 伽馬射線 、X線 3.生物因素生物因素 多種病毒 ，包括肝炎病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨細胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。 病因和發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制 （1）造血干細胞內(nèi)在缺陷造血干細胞內(nèi)在缺陷：CD34+細胞及長期培養(yǎng)起始細胞（LTCIC）明顯減少或缺如。（2）造血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常造血微環(huán)境缺

2、陷和造血生長因子異常： 微環(huán)境= 基質(zhì)細胞+細胞因子+細胞外基質(zhì); 骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同； 骨髓基質(zhì)細胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。 （3）免疫異常免疫異常 T細胞異?；罨?，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產(chǎn)生的造血因子或負調(diào)節(jié)因子增多，導(dǎo)致患者CD34+造血干細胞/祖細胞Fas依賴性凋亡增加。（4）遺傳因素遺傳因素 部分患者存在對某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。 造血干細胞質(zhì)、量異常造血干細胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡過度凋亡免疫異常免疫異常造血微環(huán)境異常造血微環(huán)境異常

3、造血抑制因子造血抑制因子T細胞增殖、分細胞增殖、分化抑制化抑制致病因素致病因素造血衰竭造血衰竭臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Clinical presentationsClinical presentations臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Clinical presentationsClinical presentations1.1.重型再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血（SAASAA） 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴重感染。 2.2.慢性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血(CAA)(CAA) 起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。實實 驗驗 室室

4、檢檢 查查實實 驗驗 室室 檢檢 查查1. 血象血象 全血細胞減少 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低 貧血一般為正細胞正色素 2.骨髓象骨髓象（穿刺和活檢） 脂肪滴增多，骨髓顆粒減少 多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低 三系造血有核細胞均減少 非造血細胞增多，如淋巴細胞、漿細胞髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)髂前上棘骨髓穿刺術(shù)再障骨髓象再障骨髓象1. 網(wǎng)狀細胞2. 漿細胞3. 淋巴細胞左：正常細胞的骨髓活檢組織 （低倍鏡 ） 右：重度增生低下的骨髓活檢組織實實 驗驗 室室 檢檢 查查 其他檢查其他檢查 1.細胞遺傳學(xué)檢查：包括染色體分析和熒光原位雜交（FISH） 2.骨髓核素掃描 3.流式細胞術(shù)分析 4.體外造血祖細胞培養(yǎng)

5、 5.其他：T細胞亞群分析等診診 斷斷分分 型型鑒別診斷鑒別診斷AAAA與陣發(fā)性血紅蛋白尿（與陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNHPNH） 中性粒細胞堿性磷酸酶積分 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 鐵染色 溶血試驗AAAA與骨髓增生異常綜合征與骨髓增生異常綜合征RARA型（型（MDSMDSRARA） MDSRA以三系病態(tài)造血為主；外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細胞及異常血小板AA與非白血性白血病與非白血性白血病 部分急性白血病表現(xiàn)為外周血全血細胞減少，幼稚細胞減少，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見多數(shù)原始細胞，可資鑒別。AA與急性造血停滯與急性造血停滯 急性造血停滯：是一種骨髓突然停止造血的現(xiàn)象，血象以貧血為主，網(wǎng)織減少

6、或缺如，少數(shù)也可有白細胞和（或）血小板的減少，類似急性再障表現(xiàn)。 病程中可出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細胞。本病呈自限性，多在1個月內(nèi)恢復(fù)。AAAA與范可尼貧血與范可尼貧血（FA） FA:又稱先天性再障，中位診斷年齡為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時與獲得者相似，單純形態(tài)學(xué)無法鑒別。 有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診 染色體斷裂試驗流式細胞術(shù)DNA含量和細胞周期檢測有助于確診其他鑒別診斷其他鑒別診斷 其他遺傳性骨髓衰竭綜合征 淋巴瘤伴骨髓纖維化 大顆粒淋巴細胞白血病 多毛細胞白血病等治治 療療支支 持持 治治 療療非重型再障的治療非重型再障的治療雄激素：雄激素： 常用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮 作用：促進腎臟產(chǎn)生紅細

7、胞生成素； 刺激骨髓造血干細胞分化； 副作用：肝功能損害、男性化 2. 2. 環(huán)孢素環(huán)孢素(Cyclosporine A, CSA) 機制：選擇性作用于T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的激活和增殖，抑制IL-2和干擾素產(chǎn)生。 不良反應(yīng): 主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀； 血藥濃度監(jiān)測：安全有效血濃度范圍為300500ng/ml。 遠期不良反應(yīng)：獲得性克隆性疾病。3. 造血細胞因子輔助治療：促紅細胞生成素（EPO），粒細胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4. 中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥物聯(lián)用可提高療效。重型再障的治療重型再障的治療1.1.異基因造血干細胞移植

8、異基因造血干細胞移植 主要用于重型再障; 年齡小于40歲; 有HLA配型相合的供髓者; 未輸血、無感染。 缺點：排斥和移植物抗宿主病（GVHD）2. 2. 免疫抑制治療（免疫抑制治療（ISTIST） 免疫抑制劑: 抗淋巴細胞球蛋白（ALG） 抗胸腺細胞球蛋白（ATG） 環(huán)孢素（CSA） 大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療 免疫調(diào)節(jié)劑：丙種球蛋白 單克隆抗體ATG/ALGATG/ALG作用機制作用機制 去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制； 免疫刺激作用，通過刺激產(chǎn)生造血調(diào)節(jié)因子促進干細胞增殖； 對造血干細胞本身有直接刺激作用。ATG/ALGATG/ALG的副反應(yīng)的副反應(yīng)（1）類過敏反應(yīng)：于輸注過程中出

9、現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，故用前應(yīng)做過敏試驗。（2）血清病反應(yīng)：ATG/ALG治療后7-14天，患 者出現(xiàn)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿。（3）繼發(fā)其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少數(shù)患者可有肝腎功能損害。大劑量免疫球蛋白（大劑量免疫球蛋白（HDIGHDIG）適用于以下情況： 肝炎相關(guān)性再障伴肝腎功能有損害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板嚴重減少，出血重，輸血小 板無效者。治療進展治療進展 麥考酚嗎乙酯（MMF），他克莫司（FK506） 抗T淋巴細胞單克隆抗體（McAb-T）：近年來國內(nèi)報告用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有效率79.2%。預(yù)預(yù) 后后 慢性再障約70