再生障礙性貧血七年制

1、再生障礙性貧血七年制定義再生障礙性貧血再生障礙性貧血：簡稱再障，是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細(xì)胞減少及其所致的貧血、感染和出血為特征流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制 病因病因 1. 化學(xué)因素化學(xué)因素 多種化學(xué)物質(zhì)和藥物，常見的有苯制劑、農(nóng)藥、長期染發(fā)、藥物等 2.物理因素物理因素 伽馬射線 、X線 3.生物因素生物因素 多種病毒 ，包括肝炎病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。 病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （1）造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷：CD34+細(xì)胞及長期培養(yǎng)起始細(xì)胞（LTCIC）明顯減少或缺如。（2）造血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常造血微環(huán)境缺

2、陷和造血生長因子異常： 微環(huán)境= 基質(zhì)細(xì)胞+細(xì)胞因子+細(xì)胞外基質(zhì); 骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同； 骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。 （3）免疫異常免疫異常 T細(xì)胞異常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產(chǎn)生的造血因子或負(fù)調(diào)節(jié)因子增多，導(dǎo)致患者CD34+造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞Fas依賴性凋亡增加。（4）遺傳因素遺傳因素 部分患者存在對(duì)某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(qiáng)及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。 造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡過度凋亡免疫異常免疫異常造血微環(huán)境異常造血微環(huán)境異常

3、造血抑制因子造血抑制因子T細(xì)胞增殖、分細(xì)胞增殖、分化抑制化抑制致病因素致病因素造血衰竭造血衰竭臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Clinical presentationsClinical presentations臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Clinical presentationsClinical presentations1.1.重型再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血（SAASAA） 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。 2.2.慢性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血(CAA)(CAA) 起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室

4、檢檢 查查實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查1. 血象血象 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低 貧血一般為正細(xì)胞正色素 2.骨髓象骨髓象（穿刺和活檢） 脂肪滴增多，骨髓顆粒減少 多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低 三系造血有核細(xì)胞均減少 非造血細(xì)胞增多，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)髂前上棘骨髓穿刺術(shù)再障骨髓象再障骨髓象1. 網(wǎng)狀細(xì)胞2. 漿細(xì)胞3. 淋巴細(xì)胞左：正常細(xì)胞的骨髓活檢組織 （低倍鏡 ） 右：重度增生低下的骨髓活檢組織實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 其他檢查其他檢查 1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：包括染色體分析和熒光原位雜交（FISH） 2.骨髓核素掃描 3.流式細(xì)胞術(shù)分析 4.體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng)

5、 5.其他：T細(xì)胞亞群分析等診診 斷斷分分 型型鑒別診斷鑒別診斷AAAA與陣發(fā)性血紅蛋白尿（與陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNHPNH） 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 鐵染色 溶血試驗(yàn)AAAA與骨髓增生異常綜合征與骨髓增生異常綜合征RARA型（型（MDSMDSRARA） MDSRA以三系病態(tài)造血為主；外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細(xì)胞及異常血小板AA與非白血性白血病與非白血性白血病 部分急性白血病表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減少，幼稚細(xì)胞減少，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見多數(shù)原始細(xì)胞，可資鑒別。AA與急性造血停滯與急性造血停滯 急性造血停滯：是一種骨髓突然停止造血的現(xiàn)象，血象以貧血為主，網(wǎng)織減少

6、或缺如，少數(shù)也可有白細(xì)胞和（或）血小板的減少，類似急性再障表現(xiàn)。 病程中可出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞。本病呈自限性，多在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。AAAA與范可尼貧血與范可尼貧血（FA） FA:又稱先天性再障，中位診斷年齡為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時(shí)與獲得者相似，單純形態(tài)學(xué)無法鑒別。 有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診 染色體斷裂試驗(yàn)流式細(xì)胞術(shù)DNA含量和細(xì)胞周期檢測有助于確診其他鑒別診斷其他鑒別診斷 其他遺傳性骨髓衰竭綜合征 淋巴瘤伴骨髓纖維化 大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 多毛細(xì)胞白血病等治治 療療支支 持持 治治 療療非重型再障的治療非重型再障的治療雄激素：雄激素： 常用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮 作用：促進(jìn)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)

7、胞生成素； 刺激骨髓造血干細(xì)胞分化； 副作用：肝功能損害、男性化 2. 2. 環(huán)孢素環(huán)孢素(Cyclosporine A, CSA) 機(jī)制：選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群，抑制T抑制細(xì)胞的激活和增殖，抑制IL-2和干擾素產(chǎn)生。 不良反應(yīng): 主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀； 血藥濃度監(jiān)測：安全有效血濃度范圍為300500ng/ml。 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)：獲得性克隆性疾病。3. 造血細(xì)胞因子輔助治療：促紅細(xì)胞生成素（EPO），粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4. 中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥物聯(lián)用可提高療效。重型再障的治療重型再障的治療1.1.異基因造血干細(xì)胞移植

8、異基因造血干細(xì)胞移植 主要用于重型再障; 年齡小于40歲; 有HLA配型相合的供髓者; 未輸血、無感染。 缺點(diǎn)：排斥和移植物抗宿主病（GVHD）2. 2. 免疫抑制治療（免疫抑制治療（ISTIST） 免疫抑制劑: 抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG） 抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG） 環(huán)孢素（CSA） 大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療 免疫調(diào)節(jié)劑：丙種球蛋白 單克隆抗體ATG/ALGATG/ALG作用機(jī)制作用機(jī)制 去除抑制性T淋巴細(xì)胞對(duì)骨髓造血的抑制； 免疫刺激作用，通過刺激產(chǎn)生造血調(diào)節(jié)因子促進(jìn)干細(xì)胞增殖； 對(duì)造血干細(xì)胞本身有直接刺激作用。ATG/ALGATG/ALG的副反應(yīng)的副反應(yīng)（1）類過敏反應(yīng)：于輸注過程中出

9、現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，故用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)。（2）血清病反應(yīng)：ATG/ALG治療后7-14天，患 者出現(xiàn)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿。（3）繼發(fā)其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少數(shù)患者可有肝腎功能損害。大劑量免疫球蛋白（大劑量免疫球蛋白（HDIGHDIG）適用于以下情況： 肝炎相關(guān)性再障伴肝腎功能有損害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板嚴(yán)重減少，出血重，輸血小 板無效者。治療進(jìn)展治療進(jìn)展 麥考酚嗎乙酯（MMF），他克莫司（FK506） 抗T淋巴細(xì)胞單克隆抗體（McAb-T）：近年來國內(nèi)報(bào)告用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有效率79.2%。預(yù)預(yù) 后后 慢性再障約70