骨肉瘤Osteosarcoma-課件

1、The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College1骨肉瘤（Osteo sarcoma）許建波昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College2骨肉瘤 起源于未分化的骨纖維組織在發(fā)展過程中可以形成骨組織及其骨樣組織 又稱為成骨肉瘤The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College3骨肉瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù) 占原發(fā)性骨腫瘤16.79 ， 占原發(fā)性惡性骨腫瘤首位（40.51）The 3rd Affi

2、liated Hospital of Kunming Medical College4骨肉瘤的分類1939年，美國學院外科學會將本病分為髓腔型、骨膜型、成骨型、溶骨型及毛細血管擴張型種 根據(jù)腫瘤的骨內(nèi)位置分為骨內(nèi)型、中心型、骨膜型、骨皮質(zhì)旁型、骨表面型等 根據(jù)腫瘤成分分為骨母細胞型、軟骨母細胞型、纖維母細胞型、纖維組織細胞型、毛細血管擴張型、軟骨細胞型及小細胞型等 根據(jù)腫瘤細胞分化程度分為高度惡性、中度惡性、低度惡性三種類型 根據(jù)病灶分布分為單發(fā)型及多發(fā)型 根據(jù)病程分為原發(fā)型及繼發(fā)型。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College5

3、典型骨肉瘤 是最常發(fā)生在骨的原發(fā)性惡性腫瘤 起源于骨內(nèi)，由產(chǎn)生骨質(zhì)的間質(zhì)細胞生成 腫瘤骨較多 偶見腫瘤骨稀疏及散發(fā)The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College6臨床表現(xiàn) 年齡與性別 好發(fā)部位 癥狀與體征The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College7The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College8年齡與性別 好發(fā)于男性，男與女之比為1.5：1 75病例在1030歲發(fā)病The 3rd Affiliated Ho

4、spital of Kunming Medical College9好發(fā)部位 在四肢長骨的好發(fā)部位為干垢端和骨干旁最常見為股骨遠端和脛骨近端其次為股骨近端，約3/4的骨肉瘤出現(xiàn)在膝或肩再其次為股骨近端，股骨干和骨盆前臂和跗骨不常見 生長軟骨的長期存在可推遲腫瘤入侵骨髓The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College10癥狀與體征 初期常無典型的癥狀 在數(shù)周內(nèi)，病情進展展，疼痛加劇 局部皮膚溫度增高 鄰近關節(jié)功能障礙，紅腫、淺表靜脈網(wǎng)狀怒張 骨質(zhì)溶解，并發(fā)病理骨折。 局部淋巴結(jié)并不增大和增多 體重下降和貧血現(xiàn)象，預示腫瘤開始/已經(jīng)轉(zhuǎn)移T

5、he 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College11線檢查 對骨肉瘤性質(zhì)判斷最準確的影像學方法。 腫瘤擴散破壞骨質(zhì)骨膜隆起穿破骨膜新生骨/骨樣組織 關聯(lián)因素：年齡、腫瘤部位、生長速度、發(fā)展方式及新生骨情況The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College12病變早期 骨內(nèi)局部性的改變，溶骨改變/混合性改變/硬化（成骨）影像。 骨膜反應，一般均呈薄層或分層改變，或伴有小的放射樣骨針。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical Col

6、lege13病變發(fā)展 骨皮質(zhì)被破壞并多處穿破 軟組織內(nèi)腫瘤性腫塊 陽光射線影像 高度不透過放射線的結(jié)節(jié)和分支狀影像。 Codman三角 洋蔥皮樣改變The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College14CT檢查 了解腫瘤在軟組織中擴展的情況 與大血管或重要臟器的關系 對關節(jié)組織和關節(jié)腔的侵犯診斷手術預后The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College15MRI檢查 檢測腫瘤在松質(zhì)骨和循骨髓腔擴展情況 顯示遺漏的腫瘤轉(zhuǎn)移 了解腫瘤與其周圍軟組織關系The 3rd Affiliat

7、ed Hospital of Kunming Medical College16血管造影術 顯示由于腫瘤性栓塞所致的靜脈梗阻 腫瘤血供和滋養(yǎng)血管分布情況 ?？梢姷健把亍爆F(xiàn)象The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College17骨掃描 明確顯示骨肉瘤的境界及其擴展情況 發(fā)現(xiàn)遺漏的轉(zhuǎn)移或在其他部位的病灶The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College18肺轉(zhuǎn)移 病灶呈圓形，多處分布 高密度影，大小不一，密度一致 一般并不鈣化，偶爾表現(xiàn)為散發(fā)的鈣化 顯示在X線放射影像呈陰性的轉(zhuǎn)移灶

8、The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College19病理學檢查 大體病理學特征 組織病理學特征The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College20大體病理學特征 在硬化區(qū)則以象牙質(zhì)樣硬固為特征。 起源于腫瘤骨的小梁骨結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)帶狀、束狀和厚密的網(wǎng)狀。 腫瘤組織具有侵襲性 當生長軟骨仍然存在時，往往不致被腫瘤穿破The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College21組織病理學特征 腫瘤由產(chǎn)生類骨質(zhì)和骨質(zhì)的肉瘤組織細胞組成

9、腫瘤細胞多種 多樣 可見骨樣組織（類骨質(zhì)）或骨質(zhì)（組織）沉積 新生骨的結(jié)構(gòu)紊亂，腫瘤骨在宿主骨的髓腔內(nèi)擴散，宿主骨的小梁骨或被存留的組織均包藏在變異的骨組織中，此為骨肉瘤的診斷標志。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College22實驗室檢查 早期出現(xiàn)貧血及白細胞升高 堿性磷酸酶增高切除腫瘤后，堿性磷酸酶可立即降低復發(fā)或轉(zhuǎn)移，堿性磷酸酶再次增高The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College23診斷 嚴格遵循 臨床、影像學及病理學三結(jié)合的原則The 3rd Affiliat

10、ed Hospital of Kunming Medical College24鑒別診斷 一般均可經(jīng)套管穿刺活進、檢而確診。 并非所有的骨肉瘤的放射線影像均典型 組織學表現(xiàn)特殊，個別情況下，病理也難以確診The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College25分期 分期的確定對制定以后的治療方案有極其重要的意義 具體分期依賴于臨床、影像學及病理學檢查確定 90以上的典型骨肉瘤在就診時即已侵蝕骨皮質(zhì)并侵襲軟組織，屬于間室外的期類型 部分病人就診時已存在肺部轉(zhuǎn)移，屬于期 少部分病人就診時病損局限于間室內(nèi)，屬于 1期The 3rd Affili

11、ated Hospital of Kunming Medical College26治療是以手術為主的綜合治療 手術治療 化學治療 放射治療 免疫及其他輔助治療The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College27手術治療 保肢術 截肢術：高位截肢或關節(jié)離斷術The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College28截肢術 仍是治療骨肉瘤的重要手段 應用于期以及期不伴肺外轉(zhuǎn)移的骨肉瘤 一經(jīng)確診，應盡快實施。 優(yōu)點最大限度地切除原發(fā)病灶手術操作簡單術后即可盡快施行其他輔助治療 期患者，

12、如化療反應良好，應從嚴掌握The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College29保肢術手術指征 骨骼發(fā)育已基本趨于成熟，年齡y Enneking外科分期期 術區(qū)組織條件要求：無主要的血管神經(jīng)受累、病理性骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤。 能行邊緣切除腫瘤 保肢重建后，預期功能好于假肢 保肢術后復發(fā)率與生存率估計不高于截肢 患者及其家屬均有保存肢體的強烈愿望。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College30保肢術手術類型 瘤段切除術人工假體置換同種異體骨移植復合人工關節(jié)移植腫瘤

13、骨滅活再植自體骨移植 12歲以下的患兒瘤段切除關節(jié)固定術化療骨延長術、Salz（沙氏）旋轉(zhuǎn)截骨重建術The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College31肺轉(zhuǎn)移的手術治療 根治切除原發(fā)病灶肺轉(zhuǎn)移病灶可考慮行手術切除 轉(zhuǎn)移病例的化療問題初次術后1y，沿用以前的化療方案/藥物The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College32比較 手術結(jié)合輔助化療單純的手術治療，骨肉瘤的治愈率已有明顯提高。 經(jīng)影像學檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，手術截肢化療 約有80的患者在術后612個月發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，這說明

14、骨肉瘤患者在就診時，微細轉(zhuǎn)移到肺的發(fā)生率相當高The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College33單劑化療 大劑量T7.5 +CF解救療法可使：3040骨肉瘤患者的腫瘤縮小,年以上無瘤生存率約為40 單劑ADM可使： 2030患者腫瘤縮小,年無瘤生存率也約為40The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College34聯(lián)合化療 多藥聯(lián)合化療較單劑藥物化療更為有效大劑量 MTCF解救合并阿霉素的聯(lián)合化療方案5年生存率達59順鉑、博來霉素、環(huán)磷酸胺和更生霉素也是常用藥物，可提高化療效果

15、多藥聯(lián)合配伍方案相繼出臺The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College35傳統(tǒng)化療 術后靜脈途徑給藥The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College36新輔助化療概念： 1982年，由Rosen提出 1990年以來，已成為治療骨肉瘤的標準方法 術前化療，原發(fā)病灶手術切除后經(jīng)靜脈化療 觀察瘤灶細胞壞死率，優(yōu)化術前化療方案The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College37臨床隨訪發(fā)現(xiàn) 腫瘤細胞壞死率達到90，術后可沿

16、用術前化療方案 腫瘤細胞壞死率低于90，術后化療方案需予以調(diào)整 肺轉(zhuǎn)移經(jīng)聯(lián)合治療， 長期無瘤生存率為2240 復發(fā)/轉(zhuǎn)移者再手術，輔助化療仍可獲得2040的緩解生存率 原發(fā)灶轉(zhuǎn)移灶化療反應存在差異The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College38放療 放療遠沒有化療研究深入 骨肉瘤放療目前仍爭議頗多The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College39骨肉瘤的預后 病程短，進展快，一經(jīng)確診，自然病程6070），延滯轉(zhuǎn)移The 3rd Affiliated Hospital o

17、f Kunming Medical College40毛細血管擴張性骨肉瘤（telangiectatic.osarcoma） 又稱出血性骨肉瘤 屬高度惡性骨腫瘤 發(fā)病約占骨肉瘤的The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College41臨床表現(xiàn) 其發(fā)病與典型骨肉瘤在性別和 年齡方面并無差別 病灶常起源于骨干，侵犯干垢端 以股骨遠端、脛骨、肱骨、腓骨、肩腫骨及骨盆常見 本病進展迅速 病理骨折較典型骨肉瘤多The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College42影像學檢查 X-線表現(xiàn)為骨質(zhì)

18、溶解，以及顯著的侵襲征象，骨膜成骨反應少見 CT及MRI檢查可顯示腫瘤內(nèi)部的液平面，提示病灶內(nèi)有出血The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College43病理學檢查 大體病理學特征腫瘤由充滿血液和凝血塊腫瘤組織由間隔和壁層組成骨皮質(zhì)和骨膜廣泛破壞，并侵犯軟組織 組織病理學特征出血腔由間隔壁隔開腫瘤組織，空腔 無腔壁而由其肉瘤組織自身形成提示其多態(tài)性和細胞的非典型性The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College44鑒別診斷 臨床上應與EWing瘤、纖維肉瘤和惡性纖維納織細胞瘤鑒

19、別 在組織學上與動脈瘤樣。對囊腫、骨巨細胞瘤、骨囊腫等相鑒別The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College45治療及預后 因特別具有侵襲性而病程進展迅速，組織學表現(xiàn)惡性程度高 治療與標準骨肉瘤相同The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College46骨皮質(zhì)旁型骨肉瘤（Parosteal Osteosaroma） 源自骨旁和（或）源自骨表面的骨肉瘤 它趨向于象牙質(zhì)樣致密改變 病程緩慢，屬低度惡性骨肉瘤 發(fā)病率較典型骨肉瘤發(fā)病率低The 3rd Affiliated Hospit

20、al of Kunming Medical College47臨床表現(xiàn) 年齡及性別 好發(fā)部位 癥狀與體征The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College48年齡及性別 一般在2050歲出現(xiàn)癥狀 出現(xiàn)癥狀的潛伏期可能會很長 發(fā)病性別差異不明顯。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College49好發(fā)部位 幾乎全部發(fā)生在四肢長骨股骨最為常見（病例）其次為脛骨、肱骨、前臂骨罕見于軀干骨、手部骨和足部骨 好發(fā)在干垢區(qū)，鮮有在骨干部The 3rd Affiliated Hospital

21、 of Kunming Medical College50癥狀與體征 生長緩慢的無痛性腫塊，病程較長 疼痛出現(xiàn)較晚，呈中等程度 腫瘤鄰近關節(jié)時，關節(jié)功能受限The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College51線檢查 骨旁骨化腫塊 腫塊可沿干骷端環(huán)繞生長甚至侵襲宿主骨 腫瘤與骨骼間有透光帶相隔 如不侵犯骨骼一般無骨膜反應 軟組織內(nèi)可有大小不等的瘤骨The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College52CT、MRI斷層檢查 逐層了解病變情況 顯示圖像有助于對確治和預后評估 了解宿主

22、骨、髓腔、關節(jié)囊內(nèi)的受侵襲情況The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College53病理學檢查 大體病理檢查 組織病理學特征The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College54大體病理檢查 腫瘤呈球形或圓頂狀，表面被假囊層包繞，層次分明 腫瘤的結(jié)構(gòu)堅硬，病灶內(nèi)有大量的骨組織不成熟的骨化區(qū)充血，表面粗糙或在小梁骨方面有模糊的刻痕成熟和象牙質(zhì)樣骨部分呈現(xiàn)為白色，似正常的致密骨 非骨化區(qū)域為白色，膠胨狀的纖維或軟骨 腫瘤與宿主骨緊密融合，呈蘑菇樣的部分向骨干過度生長 腫塊與皮質(zhì)骨間有

23、纖維層分開，有時則為肌胞膜分隔。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College55組織病理學特征 基本細胞由纖維基質(zhì)所組成，含有骨樣組織和小梁骨 瘤細胞呈梭形細胞，數(shù)量很多 有或多或少的膠原纖維成分 小梁骨排列整齊，有一層豐富的骨母細胞圍繞The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College56鑒別診斷 骨化性肌炎或異位骨化 外生骨疣 周圍型軟骨肉瘤 骨膜骨肉瘤The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College57骨化性

24、肌炎或異位骨化 骨化常由損傷或反復的顯微損傷修復所致 數(shù)月成熟 常見的部位為骨干 病理學檢查可鑒別。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College58外生骨疣 外生骨疣由外翻的皮質(zhì)骨和干垢端的松質(zhì)骨組成 骨旁骨肉瘤是植人在增厚的骨皮質(zhì)上 病理學特征可鑒別。The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College59周圍型軟骨肉瘤 放射影像表現(xiàn)為表面突起像花籃，不透過放射線 而且在軟骨肉瘤侵人宿主骨之前，植人基部為一外生骨疣。 解剖學方面及病理學方面差異明顯The 3rd Affil

25、iated Hospital of Kunming Medical College60骨膜骨肉瘤 常侵犯骨于，骨膜被掀起呈透鏡狀 放射線的透過性相當好，有薄而模糊的高密度影垂直于皮質(zhì)骨 大部分為成軟骨組織并產(chǎn)生稀疏的和不成熟的骨樣組織The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College61分期 骨旁骨肉瘤期 局限于骨旁間隙內(nèi)期 延伸到間室外期 間室外延伸并高度惡變期The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College62治療及預后 病程雖然緩慢，但可在任何時間內(nèi)加速進展，并具有更大的

26、侵襲性。及時而迅速適當?shù)剡M行治療，以免延誤。 邊緣性切除術局部復發(fā)率較高廣泛切除術腫瘤較大，侵犯骨髓腔/軟組織、惡性度較高的病例，則應實施瘤段切除術 截肢術的指征一般情況下，無截肢指征瘤體與主要血管粘連/腫瘤大/廣泛的局部復發(fā)/惡性度高，可考慮行截肢術 化療只有在級的病例中，當腫瘤侵襲髓腔時應用 本病對放療不敏感The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College63預后 其病程緩慢，可多年無癥狀或僅有輕微癥狀 腫瘤經(jīng)反復切除復發(fā)，但始終無轉(zhuǎn)移 個別病例，病程進展快，惡性程度可達皿級，復發(fā)時惡性程度增加The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medi