乳腺癌MDT討論課件

1、第一頁，共四十二頁。 ABC是乳腺癌的特殊(tsh)階段 ABC患者(hunzh)面臨多重負(fù)擔(dān)ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力?；颊呓?jīng)常會感到絕望、無所適從，并因無法判斷治療是否帶來益處和是否進(jìn)行治療而糾結(jié)第二頁，共四十二頁。u4%-6%的乳腺癌患者診斷時即為晚期乳腺癌1u接受輔助治療的早期患者中30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌2根據(jù)預(yù)后因素，最多30%的淋巴結(jié)陰性和70%的淋巴結(jié)陽性患者會復(fù)發(fā)1u晚期乳腺癌自診斷起的中位生存期中位生存期2-3年年，只有約5-10%的患者可生存超過5年2u絕大部分晚

2、期乳腺癌不可治愈，治療目標(biāo)包括：緩解患者癥狀治療目標(biāo)包括：緩解患者癥狀(zhngzhung)；提高生活質(zhì)量；延長患者生存期；提高生活質(zhì)量；延長患者生存期1,21. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2011; 22(S6):vi25-vi30.2. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.第三頁，共四十二頁。 病例(bngl)回顧l患者：楊某某(mu mu)(mu mu)，女，5151歲。l主訴：雙側(cè)乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛雙側(cè)乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛3月余月余 就診我院（2017-1-22017-1-

3、2）l 否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病 史，手術(shù)病史。史，手術(shù)病史。l 末次月經(jīng)時間：末次月經(jīng)時間：2016-122016-12l 家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。第四頁，共四十二頁。 病例(bngl)回顧l入院前：（ 2016-12-30 我院）乳腺彩超：我院）乳腺彩超：1.雙乳腺大片狀實性病變雙乳腺大片狀實性病變BI-RADS5類類2.雙乳腺小葉增生雙乳腺小葉增生(zngshng)3.左側(cè)腋窩低回聲病變左側(cè)腋窩低回聲病變腫大淋巴結(jié)？腫大淋巴結(jié)？4.雙腋窩多發(fā)雙腋窩多發(fā)“小腎樣小腎樣”病變病變淋巴結(jié)？淋巴結(jié)？l

4、 入院診斷：雙側(cè)乳腺占位性質(zhì)待定入院診斷：雙側(cè)乳腺占位性質(zhì)待定第五頁，共四十二頁。 分期(fn q)檢查l 入院后檢驗檢查: :l (2017-1-3)腫標(biāo)：腫標(biāo)：(CA125)86.15U/ml (Cyfra21-1)3.69ng/mll (2017-1-3)女性激素：女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非絕經(jīng)期）。（非絕經(jīng)期）l(2017-1-5)心臟彩超示：左室舒張心臟彩超示：左室舒張(shzhng)功能不全（可疑）功能不全（可疑）第六頁，共四十二頁。分期(fn q)檢查頭顱(tul)CT示：雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松果體鈣化灶胸部+上腹部CT示：1.雙肺多發(fā)

5、結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床；2.雙側(cè)乳腺(rxin)腫物，考慮惡性可能，請結(jié)合臨床；上腹部平掃+增強(qiáng)未見明顯異常 ；4.胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶考慮轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床乳腺MRI示:1.雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶，初步考慮多發(fā)結(jié)節(jié)增生伴感染可能（左側(cè)為甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分惡性可能，請結(jié)合臨床。2.雙側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)：考慮淋巴結(jié)腫大可能。全身骨掃描示：全身多處骨骼成骨性改變伴骨代謝活躍，考慮全身廣泛腫瘤骨轉(zhuǎn)移第七頁，共四十二頁。影像(yn xin)第八頁，共四十二頁。E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-

6、);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67增值指數(shù)(zhsh)約30%。結(jié)合免疫組化符合浸潤性導(dǎo)管癌E-cad(-);P120(-);CK5/6(-) ; P 6 3 ( - ) ; B r c a -1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值指數(shù)約5%。結(jié)合免疫組化符合(fh)小葉癌左側(cè)(zu c)乳腺右側(cè)乳腺(2017-1-3)（病理號）診斷（左乳腺）浸潤性癌； （右乳腺）浸潤性癌。第九頁，共四十二頁。 病例(bngl)回顧l入院診斷: :l左側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌（左側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌（Luminal B(Her-2+)）l 右側(cè)浸潤性

7、小葉右側(cè)浸潤性小葉(xioy)癌（癌（Luminal A）l雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-T4NxM1 IV期）期）第十頁，共四十二頁。 治療面臨(minlng)的問題手術(shù)(shush)？最佳(zu ji)療程放棄治療？內(nèi)分泌治療？聯(lián)合治療？靶向？化療？維持治療？第十一頁，共四十二頁。 病例(bngl)回顧l入院診斷: :l 左側(cè)浸潤性導(dǎo)管左側(cè)浸潤性導(dǎo)管(dogun)癌（癌（Luminal B(Her-2+)）l 右側(cè)浸潤性小葉癌（右側(cè)浸潤性小葉癌（Luminal A）l雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-T4NxM1 IV期）期）

8、第十二頁，共四十二頁。研究設(shè)計樣本量PFSOSTAnDEM1H+A VS A103 VS1044.8 VS2.4P0.001628.5 VS 23.9P=0.325EGF300082L+LET VS LET*111 VS 1088.2 VS 3.0P=0.01933.3 VS 32.3*僅HER2+隊列數(shù)據(jù) HER2+/HR+患者抗HER2治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療延長PFS，但未改善(gishn)OS僅有骨轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷輕HER2+/HR+患者可以考慮Kaufman E, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5529-37Johnson s, et al.

9、 J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5538-46第十三頁，共四十二頁。激素受體陽性(yngxng)ABC: 疾病進(jìn)展迅速者需接受一線化療化療更好不確定內(nèi)分泌治療更好無病間期 2年內(nèi)臟轉(zhuǎn)移較大負(fù)荷(內(nèi)臟危象)中度負(fù)荷輕度負(fù)荷癥狀較重中度輕微或無Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Apr;100:57-68. 第十四頁，共四十二頁。第十五頁，共四十二頁。疾病(jbng)因素患者(hunzh)因素l KPS90分l 無基礎(chǔ)疾病l Biomarker： ER（+）/PR（+），HER-2（+）l 腫瘤負(fù)荷： （雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊最大接近7cm）l

10、癥狀（咳嗽、疼痛）l患者意愿：治療愿望強(qiáng)烈l年齡：51歲l月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)l經(jīng)濟(jì)：可支撐靶向治療l醫(yī)保狀態(tài)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 l 心理狀態(tài)：驚慌、懷疑、憤怒第十六頁，共四十二頁。l主要終點(zhngdin)：ORRl次要終點：反應(yīng)持續(xù)時間，PFS，OS N=196局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性HER2 IHC2+/3+ BC 沒有接受過針對晚期乳腺癌的化療紫杉醇(175mg/m2，q3w) +卡鉑 (AUC 6 q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/wR1998-2002Robert N, et al. J Clin Oncol. 2006 J

11、un 20;24(18):2786-92.PCH vs.PH方案的ORR和PFS顯著(xinzh)優(yōu)勢US Oncology：PCH研究設(shè)計(shj)及結(jié)果6個周期結(jié)束后曲妥珠單抗周療至疾病進(jìn)展第十七頁，共四十二頁。紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗第十八頁，共四十二頁。 治療(zhlio)回顧l治療方案(fng n)(fng n): :l2017-1-10 2017-4-11給與給與“曲妥珠單抗曲妥珠單抗440mg D1 QM”l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡鉑卡鉑500mg D3 Q21d”治療治療l2周期、周期、4周期化療后療效評價為周期化療后

12、療效評價為“PR”第十九頁，共四十二頁?；熐?2周期后 4周期后左乳腺雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）雙乳腺大片狀實變（5類）外下象限實變（4.5*1.5cm）(4類)； 2點實變（1.1*0.8cm）(3類)右乳腺內(nèi)上象限實變（4.5*1.5cm）（4類）左腋窩雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(最大1.2x0.9cm)3.22.61.4(-)右腋窩1.20.70.6(-)治療回顧(hug)：療效評價第二十頁，共四十二頁。治療治療(zhlio)回顧：療效評回顧：療效評價價治療(zhlio)前基線第二(d r)周期第四周期第二十一頁，共四十二頁。4周期后復(fù)查情況CT示：原擬“1、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)

13、移可能；2、雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請結(jié)合臨床；3、上腹部平掃+增強(qiáng)未見明顯異常；4、胸、腰椎(yozhu)多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能?！睆?fù)查：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶及雙側(cè)乳腺腫物較前減少縮小，請結(jié)合臨床；2.雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)較前縮??；3.掃描范圍內(nèi)示雙側(cè)肱骨頭、雙側(cè)肩胛骨、胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶較前相仿，考慮轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床及其他檢查；4.雙腎小囊腫同前。第二十二頁，共四十二頁。HR 0.91，p=0.046HR 0.64，p0.001Gennari A, et al. J Clin Oncol 2011; 29

14、(16) :2144-2149.系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇(xunz)的研究均為已發(fā)表的隨機(jī)對照研究，研究內(nèi)容為對比晚期乳腺癌患者一線化療時間。短期治療組治療周期為3-6個周期，長期治療組為10-18周期或至疾病進(jìn)展 2011年薈萃分析年薈萃分析(fnx)證實：證實： 延長治療延長治療可以可以延長延長ABC患患者生存期者生存期PFSOS第二十三頁，共四十二頁。 治療(zhlio)回顧l治療方案: :l2017-1-10 2017-4-11給與給與“曲妥珠單抗曲妥珠單抗440mg D1 QM”（5-8周期）周期）l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡

15、鉑卡鉑500mg D3 Q21d”治療治療（5-8周期）周期）l6周期、周期、8周期化療后療效周期化療后療效(lioxio)評價為評價為“SD ”第二十四頁，共四十二頁?；熐?6周期后 8周期后左乳腺雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）3點中強(qiáng)回聲病變(2.3*1.2cm)(4b類）；4點實變(0.5*0.5cm)（3類）；1點液變（0.9*0.7cm）(2類）2-4點實變（4.3*2.2cm）（6類）；2點實變（0.7*0.6cm）（3類）右乳腺(-)11-3點實變（4.5*2.1cm）（6類）；9-10點混變（0.7*0.7cm）（3類）左腋窩 雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(最大1.2x0.9c

16、m)淋巴結(jié)(1.8*0.3cm)（-）右腋窩(-)淋巴結(jié)（0.8*0.6cm）治療回顧：療效(lioxio)評價第二十五頁，共四十二頁。治療回顧治療回顧(hug)：療效評：療效評價價治療(zhlio)前基線第六周期(zhuq)第八周期第二十六頁，共四十二頁。（2017-7-27 CT）示：1.雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，較前相仿；2.右上肺灶相仿；3.右肺中下葉密度增高影相仿，陳舊性病灶；4.雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)未見明顯變化；5.雙腎多發(fā)小囊腫可能，較前相仿；6.胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨(xingg)及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，較前相仿；7.掃及左側(cè)咽隱窩較右側(cè)淺平同前第二十七頁，共

17、四十二頁。影像(yn xin)第二十八頁，共四十二頁。討論(toln).1患者(hunzh)是否接受局部手術(shù)治療？切不切第二十九頁，共四十二頁。 印度印度(yn d)TATA研究設(shè)計研究設(shè)計l目的：評價局部(jb)手術(shù)對初診ABC患者總生存的影響ABC at initial diagnosis蒽環(huán)+/- 紫杉(z shn) （CR/PR）RLRT（局部手術(shù)）No LRT（無局部手術(shù)）分層因素轉(zhuǎn)移部位內(nèi)臟骨內(nèi)臟和骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量 3 3ER/PR：陽性/陰性Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.LRT（173）No LRT（177）N=350保乳或

18、全乳切除+/- 卵巢切除（40）R放療+/-內(nèi)分泌（84）內(nèi)分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1第三十頁，共四十二頁。 印度印度(yn d)TATA研究結(jié)果研究結(jié)果總生存亞組分析Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.一線化療敏感的初診轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受原發(fā)部位手術(shù)和腋窩清掃后沒有(mi yu)總生存獲益第三十一頁，共四十二頁。StudyNSurgery N(%)Multivariate HR (95% CI)Fields et al (2007)409187(46)Sx: 0.53 (0.42-0.67)Blanch

19、ard et al (2008)395242(61)Sx: 0.71 (0.56-0.91)Bafford et al (2009)14764(41)Sx: 0.47 (p=0.003)Nguyen et al (2011)733378(52)Sx and RTh: 0.78 (0.64-0.94)Pathy et al (2011)375139(37)Sx: 0.72 (0.56-0.94)Barbiera et al (2006)22482(37)Sx: 0.50 (0.21-1.19)Neuman et al (2010)18669(37)Sx: 0.71 (0.47-1.06)Haza

20、rdat et al (2008)11142(42)Sx: 0.80 (0.40-1.52)初診初診ABC患者是否接受局部手術(shù)存在患者是否接受局部手術(shù)存在(cnzi)爭議爭議l臨床前研究(ynji)提示局部手術(shù)會加快ABC進(jìn)展l一些回顧性研究提示局部手術(shù)可以改善ABC患者生存l也有部分研究提示局部手術(shù)沒有帶來生存獲益Fisher BD, et al. Cancer Res. 1989 Apr 15;49(8):1996-2001.陰性(ynxng)結(jié)果陽性結(jié)果第三十二頁，共四十二頁。ABC維持治療藥物選擇(xunz)： 化療維持 vs. 內(nèi)分泌治療化療(hu lio)內(nèi)分泌對于(duy)激素受

21、體陽性的患者，如何選擇維持治療方案？ER / PR+第三十三頁，共四十二頁。 多學(xué)科多學(xué)科MDT討論討論(toln)結(jié)果結(jié)果患者乳腺局部并無明顯破潰出血，經(jīng)過化療+靶向治療后患者癥狀、病灶均有一定改善和控制，但尚無明顯臨床證據(jù)認(rèn)為病人可長期獲益，并獲得較長生存期，同時患者并無強(qiáng)烈(qin li)的手術(shù)意愿，故暫時不考慮局部病灶的手術(shù)切除。第三十四頁，共四十二頁?；熅S持治療的隨機(jī)(su j)臨床研究：PFS 3.8-18月Rossi S, et al. Future Oncol. 2016 May;12(10):1299-307.第三十五頁，共四十二頁。維持化療患者(hunzh)的PFS和OS

22、顯著延長研究化療方案周期人數(shù)OS HR (95% CI)PFS HR (95% CI)Coates AC/CMF vs AC/controlUntil PD vs 33050.79 (0.621.01)0.56 (0.440.71)Harris Mitoxantrone vs Mitoxantrone/control4+ until PD vs 4431.06 (0.571.97)1.18 (0.652.15)Muss FAC/CMF vs FAC/control6 + 12 vs 61451.11 (0.741.67)0.26 (0.160.43)Ejlertsen FEC24 vs 831

23、80.78 (0.630.97)0.71 (0.610.84)French FEC11/12 vs 44170.96 (0.781.18)0.65 (0.50.84)EORTC CMF vs control6+ until PD vs 61961.03 (0.831.27)0.67 (0.50.91)Gregory VAC/VEC/MMM6 + 6 vs 61000.81 (0.541.20)0.7 (0.530.92)Falkson Doxo/CMFPTH vs Doxo/control6 + 8 vs 61950.94 (0.691.28)0.46 (0.310.68)MANTA Pacl

24、itaxel vs control6/8 + 82151.12 (0.731.73)1.01 (0.711.43)GEICAM CAELYX x6 vs control6 + 6 vs 61550.86 (0.581.27)0.53 (0.370.76)TASMAN Wkly paclitaxel vs control6+ until PD vs 61800.94 (0.671.32)0.77 (0.571.05)Overall22690.92 (0.840.99)p=0.0460.66 (0.610.72)p0.001Gennari A et al. ESMO 2010 Abst 2760.啊第三十六頁，共四十二頁