6種疾病臨床路徑

1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑(2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作:椎基底動(dòng)脈綜合征(ICD10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD10:G45.1） （二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1。起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘,并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1。進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查,制定治療策略。2?？寡“寰?/p>

2、集治療。3。頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療.4。病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5。明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD10：G45。0），頸動(dòng)脈綜合征(大腦半球）(ICD10:G45。1)疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目.1。必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原

3、水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT,頸動(dòng)脈血管超聲。2。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ,TCD,CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七)選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等.3。必要時(shí)可予他汀類降血脂藥.（八)出院標(biāo)準(zhǔn).1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1。輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2。住

4、院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑.5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。 二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD10：G45。0)，頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球)(ICD-10:G45.1）患者姓名： 性別: 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)

5、住院日:5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查:頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 ABCD評(píng)價(jià) 神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級(jí)醫(yī)師查房,完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)外科或介入科會(huì)診 記錄會(huì)診意見(jiàn) 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果

6、重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C 胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇:超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查異常的檢查 如果使用華法令,每日測(cè)PT/INR；若使用普通肝素,每日監(jiān)測(cè)APTT 根據(jù)特殊病史選擇相

7、應(yīng)檢查 相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑: 必要時(shí)復(fù)查異常的檢查 如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú) 有,原因:12無(wú) 有,原因：12無(wú) 有,原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第57天(出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果,評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意

8、事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄"中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑: 如果使用華法令,每日測(cè)PT/INR,若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng),囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦出血臨床路徑（20

9、09年版)一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染.2?？刂蒲獕骸?.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫.5。防治癲癇。6。必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療.(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.

10、第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1。必需檢查的項(xiàng)目：(1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）.（七）選擇用藥.1。脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行.3。抗菌藥

11、物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物.6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物.（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1。生命體征監(jiān)測(cè)。2。NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1?；颊卟∏榉€(wěn)定.2。沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1。腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2。輔助檢查結(jié)果異常,需要復(fù)查,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加.3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出

12、血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血(ICD-10：I61） 患者姓名: 性別: 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào): 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：814天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史與體格檢查(包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分) 完善病歷 醫(yī)患溝通,交待病情 監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物

13、早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見(jiàn) 主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 開(kāi)始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會(huì)診意見(jiàn) 主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA,骨髓穿

14、刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查異?；?yàn) 復(fù)查頭CT（必要時(shí)) 依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異?；?yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú) 有，原因:12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第46天

15、第713天第8-14天（出院日）主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院,在“病程記錄"中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù),出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理

16、 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng) 囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有,原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）一、吉蘭巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一）適用對(duì)象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10:G61.0）（二)診斷依據(jù)。根據(jù)

17、臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社) 1。病程：急性或亞急性起病，病前14周可有或無(wú)感染史.2。臨床表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓,末梢性感覺(jué)障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3。腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1。大劑量免疫球蛋白靜脈注射。 2。血漿置換。3.皮質(zhì)類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6。對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。7.康復(fù)治療.（四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診

18、斷必須符合ICD10:G61。0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼.2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六)住院期間檢查項(xiàng)目.1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3）心電圖、胸片；(4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。2。有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測(cè)。(七）選擇用藥.1。免疫球蛋白靜脈滴注。2。血漿置換.

19、3。大劑量甲基潑尼松沖擊. 4。對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物.（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2。治療2周病情平穩(wěn)。3.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析.1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2?；颊呖赡艹霈F(xiàn)呼吸肌麻痹,需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為吉蘭巴雷綜合征（ICD10：G61。0）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天數(shù):24周 時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢問(wèn)病

20、史及體格檢查 有呼吸肌麻痹者及時(shí)氣管插管接呼吸機(jī) 完善輔助檢查 評(píng)估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于1周、腰穿正常者應(yīng)復(fù)查） 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無(wú)呼吸肌麻痹） 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應(yīng)用免疫球蛋白的知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 主任醫(yī)師查房,明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估,并制定康復(fù)計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：（無(wú)呼吸肌麻痹） 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)?/p>

21、分析、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射 腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查 免疫球蛋白靜脈注射 若無(wú)丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹） 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 告病危 氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測(cè) 口腔護(hù)理，氣管插管護(hù)理 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 飲食：鼻飼飲食 記出入量 留置導(dǎo)尿 用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 同無(wú)呼吸肌麻痹患者 深部吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 免疫球蛋白靜脈注射 若無(wú)丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療主要護(hù)

22、理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化 病情變異記錄無(wú) 有,原因：1。2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第35天住院第6天主要診療工作 主管醫(yī)師查房 書寫病程記錄 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查 根據(jù)體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié)果,確定是否加用抗菌藥物及種類(有呼吸肌麻痹） 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估,并制定康復(fù)計(jì)劃有呼吸肌麻痹 內(nèi)科查體,聯(lián)系外科氣管切開(kāi) 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目

23、肌力評(píng)估，神經(jīng)科查體 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 免疫球蛋白靜脈注射，無(wú)條件者用激素有呼吸肌麻痹 痰培養(yǎng) 查血?dú)?內(nèi)科會(huì)診 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 免疫球蛋白靜脈注射，無(wú)條件者用激素 請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診有呼吸肌麻痹 氣管切開(kāi) 痰培養(yǎng) 查血?dú)?調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 免疫球蛋白靜脈注射結(jié)束 使用激素治療者繼續(xù)激素治療有呼吸肌麻痹 痰培養(yǎng) 查血?dú)?調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

24、 主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情,相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情,相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 病情變異記錄無(wú) 有,原因：1。2。無(wú) 有，原因：1。2。無(wú) 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第712天住院第1327天住院第14-28天(出院日)主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房、肌力評(píng)估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 康復(fù)治療 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)、肌力評(píng)估

25、 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄"中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同第1天 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 調(diào)整激素劑量 復(fù)查異常化驗(yàn)項(xiàng)目有呼吸肌麻痹 痰培養(yǎng) 查血?dú)?調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 適時(shí)脫機(jī)拔管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 調(diào)整激素劑量 通知明日出院 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情,相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊

26、護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1。2。無(wú) 有，原因：12無(wú) 有,原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名多發(fā)性硬化臨床路徑(2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD10:G35 01）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39（12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)

27、脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化,并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常;腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常.3。綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)(2005年）.（三）選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華神經(jīng)科雜志，2006，39(12）：862864)1。多發(fā)性硬化診斷明確.2。臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3。神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼.2。當(dāng)患

28、者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及(或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；(5)誘發(fā)電位(視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評(píng)分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗

29、體）。(七)藥物選擇。1。首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3。有條件者可聯(lián)用干擾素。4。對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。1?？祻?fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。2。每天治療1次直至出院.（九）出院標(biāo)準(zhǔn).1。病人病情改善。2。MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變,有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_(kāi)并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。

30、3。住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G35 01)行激素沖擊治療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：24周時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查:頭顱CT或MRI 醫(yī)患溝通 完善檢查 EDSS評(píng)分 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑 上級(jí)醫(yī)師查房,完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查結(jié)果 請(qǐng)康復(fù)治療師

31、會(huì)診，確定康復(fù)治療方案 向家屬交代激素治療的利弊并開(kāi)始激素治療 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 告知患者激素治療后的反應(yīng) 神經(jīng)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 其他免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查 腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率 頭顱及(或）脊髓MRI+強(qiáng)化 誘發(fā)電位、EDSS評(píng)分 根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 腰穿：腦脊液檢

32、查 眼科會(huì)診：查視力、視野、眼底 激素沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 激素沖擊治療 輔助用藥 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作 觀察病人一般狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 肢體、吞咽功能評(píng)價(jià) 患者宣教 觀察病人一般狀況 口腔護(hù)理 下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪 吞咽困難者下鼻飼 觀察病人一般狀況 觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染等病情變異記錄無(wú) 有,原因：1。2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有,原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名21時(shí)間住院第4-12日住院第1327日住院第1428天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估患者治療效果 EDSS評(píng)分 神經(jīng)康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向

33、患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 向患者交代出院注意事項(xiàng) 通知出院處 開(kāi)出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 按共識(shí)調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時(shí)醫(yī)囑: 調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復(fù)查血常規(guī)及血生化 通知明日出院出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察病人一般狀況 觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng),囑其定期門診復(fù)診染等 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診

34、時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因:1.2.無(wú) 有，原因:1。2.無(wú) 有,原因：1。2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名癲癇臨床路徑(2009年版）一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一)適用對(duì)象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù).根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床上至少發(fā)作一次以上.2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。3.伴隨社會(huì)和心理等方面問(wèn)題。4.腦電圖和或影像學(xué)改變。（三）治療方案的選擇.根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1

35、。藥物治療。2。藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療.（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必須符合ICD10:G40癲癇疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。（六)住院后所必需的檢查項(xiàng)目：1。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); 2。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)； 3。腦電圖，心電圖；4。頭顱MRI（包括Flair相）或CT;5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。(七）藥物選擇。1。常用口服抗癲癇藥物：（1)一線抗癲癇

36、藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2。口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3。藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等.（1）局灶性發(fā)作:卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等.(2）全面性發(fā)作:丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。(3）肝功能損害患者:慎用丙戊酸鈉.（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量.

37、（5）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物.（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平)、拉莫三嗪，孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用葉酸5mg。（7)老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。(八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.診斷明確,藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療.（九）變異及原因分析.1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后,中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。25二、癲癇臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為癲癇（ICD10：G40

38、）：部分性癲癇發(fā)作,全面性癲癇發(fā)作患者姓名： 性別: 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查:影像學(xué)、腦電圖等 初步診斷，初步明確發(fā)作形式 向患者及家屬交待病情,與患者溝通,了解其治療目的 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 確定抗癲癇藥物治療方案 完成首次病程記錄等病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征 分析引起癲癇的病因 向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率 根據(jù)患者病情、既往輔助檢查

39、結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率 必要時(shí)修正診斷和治療方案 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等決定是否請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查 腦電圖，心電圖 頭顱MRI或CT 有條件者可行血藥濃度測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 神經(jīng)外科會(huì)診主要護(hù)理工作 入院介紹及制度宣教 入院護(hù)

40、理評(píng)估 指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng) 書寫護(hù)理病歷 協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測(cè)的患者做好檢查前準(zhǔn)備 健康教育 運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理 督導(dǎo)服藥，避免自行減藥及停藥 書寫護(hù)理記錄 健康教育 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況 健康教育：針對(duì)具體情況作個(gè)體化指導(dǎo)疾病變異記錄無(wú) 有，原因:12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有,原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第512天住院第613天 住院第7-14天(出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房,完成病程記錄和查房記錄 觀察患者癲癇發(fā)作情況及病情變化，評(píng)價(jià)藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 特殊癲癇綜合征者需與

41、神經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù)指征 記錄會(huì)診意見(jiàn) 對(duì)內(nèi)科治療者，根據(jù)發(fā)作類型和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院,癲癇門診隨診 向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng) 書寫病程記錄及出院小結(jié) 確定為難治性局灶性癲癇患者，致癇灶定位明確,可轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑: 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況 健康

42、教育：針對(duì)具體情況作個(gè)體化指導(dǎo) 做好出院指導(dǎo) 完成出院病歷書寫 健康教育遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險(xiǎn)活動(dòng)，防止意外傷害指導(dǎo)定期癲癇門診隨診 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有,原因:12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重癥肌無(wú)力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥肌無(wú)力（ICD10:G70.0)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1。臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力，即活

43、動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”.2.輔助檢查:新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上,高頻無(wú)遞增;血清AChR抗體陽(yáng)性或陰性。3.臨床分型（Osserman）:I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型,V肌萎縮型。（三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1。膽堿酯酶抑制劑。 2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無(wú)力均適用。3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者.4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。5.血漿置換:用于危象期、胸腺切除術(shù)前

44、準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療.6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為24周。(五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無(wú)力疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑.（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖;(4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。2.有條件者行AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1。膽堿酯酶抑制劑:溴吡斯的明等。2。腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。3。免疫抑制劑：可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克莫司等.4。大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5。對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.肌無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。(九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等)，導(dǎo)致住院時(shí)間