醫(yī)患溝通與知情同意課件

1、天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)教部陳少臣主任(zhrn)2012.第一頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646知情(zh qng)同意的美麗過去知情同意書最早可追溯到1914年美國(guó)的一個(gè)案例，該案例因在案件的論述中給出了患者對(duì)其身體決定權(quán)的思考和回答，在歷史上留下濃墨重彩的一筆：一個(gè)飽受椎體疼痛折磨的患者，找到醫(yī)師要求(yoqi)手術(shù)。醫(yī)師告訴患者手術(shù)可能導(dǎo)致死亡，但患者寧愿冒死亡的危險(xiǎn)也不要再忍受病痛。手術(shù)實(shí)施后，患者沒有死亡，但卻造成了截癱?；颊哂?/p>

2、是將醫(yī)師告上法庭，并表示截癱對(duì)于他來說比死亡更難以接受，如果知道有這樣的結(jié)果就不會(huì)接受手術(shù)。 最終法官判醫(yī)師敗訴，并在論述中這樣寫道：“醫(yī)療行為的開展，患者和醫(yī)師誰有決定權(quán)？”，法官的回答是“一個(gè)心智正常的人，有權(quán)決定如何處理自己的身體?！?雖然沒有出現(xiàn)任何“知情同意”的字眼，卻給出了“無論醫(yī)師實(shí)施什么治療，患者都有決定權(quán)”的理念。1957年，美國(guó)正式將“知情同意”引入醫(yī)療訴訟領(lǐng)域，形成了“知情同意”理論。 “知情同意”隨著西醫(yī)的引進(jìn)乘風(fēng)破浪來到中國(guó)。向患者交代病情及簽署知情同意書也逐漸成為我國(guó)醫(yī)療界一些醫(yī)師的習(xí)慣，但一直沒有把這種程序上升到法律的層次。1994年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例才給了“知情

3、同意”一個(gè)明確的規(guī)定，2010年7月1日起執(zhí)行的中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章第五十五條中，最終把簽署知情同意書確定為醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)盡的義務(wù)。第二頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646必要性和重要性醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)(yw)患者的知情權(quán)醫(yī)務(wù)人員的自我(zw)保護(hù)防止(fngzh)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移依法行醫(yī)醫(yī)患溝通與知情同意的必要性和重要性首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患者溝通的機(jī)會(huì)，達(dá)成彼此的理解。其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。第三頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

4、心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646第四頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646法 律 依 據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范等都有規(guī)定，依照“上位法優(yōu)于下位法、新法優(yōu)于舊法”原則，近兩年都以中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法(2010年7月1日起)第七章為依據(jù)：中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任有關(guān)(yugun)規(guī)定如下：第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。（說明：即無論是否違法，是否醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)是緣

5、于技術(shù)原因還是責(zé)任原因，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)且患者受到損害就得賠償。同時(shí)，改變了以往實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，即完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己“清白”才能免責(zé)的做法，轉(zhuǎn)為必須由患者證明在診療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，使患者受到損害。）第五頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646法 律 依 據(jù)第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊(tsh)檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同

6、意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（說明：侵權(quán)責(zé)任法的出臺(tái)對(duì)知情同意提出了更高的要求：在診療活動(dòng)中向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，患者的權(quán)利。）第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第六頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646法 律 依 據(jù)第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療

7、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)(yugun)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（說明： 即只要有違法、違規(guī)、以及不遵守有關(guān)診療規(guī)范；偽造、篡改、銷毀、或者不能提供病歷資料，就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。）第七頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646法 律 依 據(jù)第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診

8、療；（說明：要病家簽字為證，或取得患方不配合的其它證據(jù)。）（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以(nny)診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（說明：即雖有上述三種免責(zé)的情況，如醫(yī)院有過錯(cuò)，仍應(yīng)承擔(dān)與醫(yī)院過錯(cuò)有關(guān)部分的責(zé)任。）第八頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646法 律 依 據(jù)第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑(yzh)單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病

9、歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者 未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。（說明：有較大風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用高的檢查要事先要征得同意，讓患方認(rèn)為是必要的。）第九頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646第十頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)患溝通(gutng)與知情同

10、意一、醫(yī)患溝通四個(gè)要素：1、信息的告知婦產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛最多的科室(ksh)之一，婦產(chǎn)科醫(yī)生更應(yīng)該履行告知義務(wù)。應(yīng)該在孕檢過程中增加告知環(huán)節(jié)，通過日常的診療的多次告知，逐漸讓產(chǎn)婦和親屬了解關(guān)于自然分娩與剖腹產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，而不至于在臨產(chǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)生告知感到太突然。履行告知義務(wù)的四方面實(shí)質(zhì)性內(nèi)容：（1）對(duì)患者病情的告知（2）擬采取醫(yī)療(ylio)措施的告知（3）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知（4）醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知第十一頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)患溝通(gutng)與知情同意在采取治療措施前，應(yīng)該首先告訴患者目前的病情；其次

11、告訴患者對(duì)于這種疾病有幾種可供選擇且療效(lioxio)較好以及目前本院醫(yī)生能開展的治療手段；再次告訴患者每一種治療手段的利弊和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；最后，以一名醫(yī)生的良知和職業(yè)道德向患者推薦最科學(xué)、最合理的治療方案，然后由患者做出選擇。（一定要如實(shí)地告訴患者及其近親屬，不要有所遺漏和隱瞞。如因保護(hù)性醫(yī)療的需要，醫(yī)生可對(duì)信息進(jìn)行選擇，將需要對(duì)患者隱瞞的信息告知其近親屬。）2、信息的理解即將信息告知后，要根據(jù)病人的理解接受能力，深入淺出地進(jìn)行耐心解釋，盡量讓病人理解他的病情和醫(yī)生(yshng)的建議。第十二頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1

12、517279646醫(yī)患溝通與知情(zh qng)同意3、同意的能力即如果病人不具有同意的能力，要取得其近親屬或監(jiān)護(hù)人的同意4、自由表示的同意即病人在表示同意時(shí)不受外界的壓力和干擾。（如過分夸大病情和風(fēng)險(xiǎn)，夸大醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備能力等）四個(gè)要素缺一不可！溝通的目的是要讓病人在充分知情并最大限度理解的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)(yxu)建議同意或選擇同意。第十三頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)患溝通與知情(zh qng)同意2、醫(yī)生的溝通能力亟待提高在醫(yī)患溝通的過程中，醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇、和藹，要有幫助病人減輕痛苦的愿望和姿態(tài)

13、，切忌態(tài)度生硬，急于求成。溝通內(nèi)容常帶有專業(yè)性，醫(yī)生要起引導(dǎo)主導(dǎo)作用。要讓患者了解，醫(yī)學(xué)不是萬能的，醫(yī)療過程都是有風(fēng)險(xiǎn)的，風(fēng)險(xiǎn)需要共同面對(duì)。更要讓患方感覺到，醫(yī)患雙方(shungfng)是平等的，醫(yī)生需要患者和家屬的配合和支持，讓患者盡快康復(fù)是醫(yī)患雙方(shungfng)共同愿。（只有心里想著病人，你才會(huì)對(duì)他所患疾病采取更加科學(xué)合理的治療；只有你心里裝著病人家屬，你才會(huì)感同身受地為病家著想，理解他們內(nèi)心的糾結(jié)與痛楚。你才會(huì)愿意在溝通時(shí)多一點(diǎn)同情心，多一點(diǎn)耐心。）第十四頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)患溝通(gu

14、tng)與知情同意良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通產(chǎn)生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。溝通要的是結(jié)果，而不是形式(xngsh)！（如果你溝通過了，可是病人、家屬仍然沒有理解，甚至還有誤解，那是不是和沒有溝通一個(gè)樣？有時(shí)知情同意書的內(nèi)容還是空白的時(shí)候病人家屬已經(jīng)提前把名字都簽好了，這種只簽字不溝通，流于形式的同意書效果可想而知。還會(huì)使患方產(chǎn)生被忽悠的感覺，反而對(duì)醫(yī)院更加不信任。）第十五頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)患溝通(gutng)與知情同意3、知情同意臨床(ln chun)上的知情同意分為

15、兩種形式：一種是一般的醫(yī)療行為，只要對(duì)患者進(jìn)行告知，推定患者同意，無需書面簽字；另一種是特殊檢查、特殊治療和手術(shù)等，必須向患者交代將采用哪種治療方式、目的是什么、有哪些風(fēng)險(xiǎn)、可能給患者造成的損傷等。第十六頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646醫(yī)患溝通(gutng)與知情同意簽署同意書是醫(yī)生履行法律義務(wù)的過程，是對(duì)患方合法權(quán)益的保障。知情同意書是醫(yī)師幫助患者實(shí)現(xiàn)選擇權(quán)的一種方式，同時(shí)也是一種憑證患者接受或拒絕治療的憑證。知情同意書書中不要設(shè)定一些讓患者看起來更像霸王(bwng)條款的內(nèi)容。不要讓將要開始治療的患者產(chǎn)生揮之

16、不去的恐懼感。應(yīng)重視知情同意書的人文傾向。第十七頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646第十八頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646第十九頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng Q 制定授權(quán)委托書的目的:保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。（北京(bi jn)例子）2、授權(quán)委托書適用于:患者本人不能或者不愿意親自簽署知

17、情同意書的情況。無完全民事行為能力的患者本人不能簽署授權(quán)委托書，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。因保護(hù)性醫(yī)療措施而不適宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。術(shù)中可能更改手術(shù)方案，患者無法親自補(bǔ)充簽署知情同意書，需近親屬代簽字。授權(quán)(shuqun)委托書第二十頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng Q授權(quán)委托書格式授權(quán)委托書格式系根據(jù)中華人民共和國(guó)民法通則有關(guān)條款制定。因生命權(quán)、健康權(quán)為患者(hunzh)的基本民事權(quán)利，故患者(hunzh)授權(quán)委托書應(yīng)屬特別授權(quán)。授權(quán)(shuqun)委托書授權(quán)(shuqun)委

18、托書第二十一頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng Q代理權(quán)限：全權(quán)代理簽署所有知情同意書，代理執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利。簽署部分知情同意書，代理執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕之中的部分權(quán)利，應(yīng)具體填寫明被授權(quán)人可代理執(zhí)行哪些權(quán)利。授權(quán)委托書要求由授權(quán)人（患者）親筆簽名、被授權(quán)人簽名（可為1人或2人），并注明被授權(quán)人和授權(quán)人的關(guān)系。（簽署委托授權(quán)書的被授權(quán)人原則上應(yīng)與聯(lián)系人一致）。只有(zhyu)被授權(quán)人簽名而無授權(quán)人簽名的授權(quán)書無效。經(jīng)治醫(yī)師見證簽署授權(quán)委托書，也要簽字。被委托人如為2人，其中任何人單

19、獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。授權(quán)(shuqun)委托書第二十二頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646知情同意書實(shí)際上是醫(yī)患溝通過程的記錄(jl)和憑證第二十三頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646（一）知情同意書的分類各醫(yī)院都制定了常用病種的格式化的知情同意書。北京大學(xué)人民醫(yī)院設(shè)計(jì)的知情同意書因其本身透出的“人文氣息(qx)”而受到衛(wèi)生部的推薦。對(duì)未制作格式化知情同意書和一些比較簡(jiǎn)單的醫(yī)患溝通過程和內(nèi)容，可在病程記錄中記載后請(qǐng)患方書寫意

20、見并簽名。1、治療方案知情同意書(如在院分娩知情同意書、陰道分娩知情同意書授權(quán)醫(yī)師在必要時(shí)使用產(chǎn)程干預(yù)措施或施行助產(chǎn)術(shù)等)2、特殊檢查（治療）知情同意書（如宮腔鏡、造影、腹穿等）知情(zh qng)同意書第二十四頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646特殊檢查（治療）：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情(bngqng)危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療

21、。 3、輸血治療同意書 4、手術(shù)知情同意書 5、麻醉知情同意書等知情(zh qng)同意書第二十五頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646（二）知情同意書的基本內(nèi)容（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括診斷、病情、檢查治療方案及利弊，交代可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、可替代醫(yī)療方案等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)(shuqun)或自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間(要精確到時(shí)分）

22、。知情(zh qng)同意書第二十六頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646私婚丈夫、未婚夫、同居男友、性伴侶等不是(b shi)法定配偶！ 是否廣義上的配偶？是親屬？ 是關(guān)系人？ 患者？ 其他親屬？ 關(guān)系人？ 近親屬？配偶(pi u)父母其他近親屬成年子女第二十七頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，在我國(guó)常再增加近親屬簽字?；颊弑救瞬荒芑蛘?huzh)不愿意親自簽署知情同意書的，可授權(quán)委托被授權(quán)人

23、簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人（監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人）簽字；患者因病情危急無法簽字且未及簽署授權(quán)委托書時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字（在知情同意書中注明患者病情）；沒有近親屬或近親屬無法簽字的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)(簽字)。但需要在知情同意書中注明患者不能簽字的原因和其他簽字人不在現(xiàn)場(chǎng)的情況。知情(zh qng)同意書第二十八頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646常規(guī)談話：可直接與患者、未成年人的監(jiān)護(hù)人談話，最

24、好患者近親屬也在場(chǎng)。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代(tdi)醫(yī)療方案等，如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受手術(shù)、特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。知情(zh qng)同意書第二十九頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646特殊情況下談話：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)與其近親屬談話，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。特殊情況下談話人的選擇：（1）患者為無民事行為能力或

25、者限制民事行為能力的精神病人，談話人依次為：配偶；父母；成年(chngnin)子女；其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定監(jiān)護(hù)人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；關(guān)系密切的其他親屬；朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。知情(zh qng)同意書第三十頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646知情同意談話由

26、誰談？手術(shù)知情同意由參加手術(shù)的醫(yī)師談話麻醉知情同意由實(shí)施(shsh)麻醉的醫(yī)師談話其他知情同意由經(jīng)治醫(yī)師談話其他科室實(shí)施特殊檢查、特殊治療由操作醫(yī)師談話知情(zh qng)同意書第三十一頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646（三）治療方案選擇有何原則？1、所有方案必須符合醫(yī)療原則2、 醫(yī)師可以引導(dǎo)推薦，有時(shí)還需告知有無其它替代方案，及各方案的優(yōu)缺點(diǎn)3、尊重患者選擇有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)與無醫(yī)學(xué)指征的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是有區(qū)別的，前者醫(yī)師要引導(dǎo)推薦手術(shù)。后者醫(yī)師要引導(dǎo)推薦經(jīng)陰道自然分娩，告知剖宮產(chǎn)不是理想的分娩方式，以及剖宮產(chǎn)術(shù)

27、對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)因素剖宮產(chǎn)只是尊重孕婦的選擇，并非醫(yī)師推薦。（四）多次輸血如何談話？同意輸血時(shí)，只需簽署一份輸血治療同意書首次拒絕(jju)輸血后，病情有新變化，有必要輸血治療時(shí)，再次告知談話簽字知情(zh qng)同意書第三十二頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646告知(o zh)書第三十三頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646“患者住院須知”基本內(nèi)容：患者應(yīng)遵守的病房制度；近親屬探視管理制度，陪護(hù)等。保護(hù)人身安全(nqun)和財(cái)產(chǎn)安全

28、(nqun)的權(quán)利和義務(wù)：保護(hù)人身安全包括對(duì)住院期間外出的管理，近親屬對(duì)患者是否需要留陪應(yīng)承擔(dān)責(zé)任等。授權(quán)告知提示：患者是否能承受自行接受知情同意書談話簽字的壓力，是否要求簽署授權(quán)委托書等。告知(o zh)書第三十四頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646在醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知；告知患者在醫(yī)療過程中有尊重醫(yī)務(wù)人員、配合醫(yī)療、護(hù)理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時(shí)患者享有對(duì)病情的知情同意權(quán)，自行選擇檢查、治療方案等權(quán)利。應(yīng)由患者簽名(qin mng)和接受入院的護(hù)士簽名(qin mng)。如患者無完全

29、民事行為能力，或者暫時(shí)喪失民事行為能力由其法定代理人（監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人）簽名。其它告知書：如 “門診人流（清宮）手術(shù)后注意事項(xiàng)告知 ” “超聲檢查胎兒畸型的告知”（常打印在報(bào)告單上） “產(chǎn)前撿查時(shí)間和項(xiàng)目告知”等。告知(o zh)書第三十五頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自律維權(quán)部副主任鄭雪倩說，“知情同意書實(shí)際上是醫(yī)患溝通過程的記錄和憑證，溝通的目的就是讓患者理解并做出正確的或者說是符合自己要求的選擇”，“知情同意的本質(zhì)有兩層含義(hny)，醫(yī)師有告知的權(quán)利和義務(wù)，患者也有知情并做出選擇的權(quán)利，知情

30、同意實(shí)際上是對(duì)醫(yī)患雙方的約束”，但醫(yī)患雙方在應(yīng)用知情同意書時(shí)往往曲解了其本意，使得臨床的告知行為及知情同意書的使命越來越偏離原來的軌道，知情同意書不應(yīng)僅被當(dāng)成醫(yī)療糾紛中的證據(jù)使用。一些治療后出現(xiàn)正常并發(fā)癥的患者，往往因?yàn)闆]有很好地理解風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，與醫(yī)院發(fā)生本不應(yīng)發(fā)生的糾紛。理解上的錯(cuò)位對(duì)醫(yī)患雙方都是一種傷害。 知情同意(tngy)的無奈現(xiàn)實(shí)第三十六頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646現(xiàn)實(shí)中，知情同意書簽署了，患者也表示明白其中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意接受治療。但讓醫(yī)院困惑的是，當(dāng)療效不滿意或出現(xiàn)醫(yī)療意外時(shí)，還是會(huì)發(fā)生糾紛，依

31、然要采用其他的方法來認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有錯(cuò)，知情同意書遭遇“不得不簽”卻“簽了白簽”的尷尬。簽署知情同意書后，如果患者在治療過程中出現(xiàn)損傷，這種情況的出現(xiàn)有兩種可能：一種是疾病本身或手術(shù)過程難以避免的，知情同意書已有記載，是患方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方可免責(zé)；另一種很可能是醫(yī)師(ysh)的過錯(cuò)造成的。法律還要對(duì)此進(jìn)一步審核，如果是由于醫(yī)方的過錯(cuò)造成的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然要承擔(dān)責(zé)任，同意書不能成為醫(yī)方免責(zé)的理由。醫(yī)方不能為了免責(zé)而在知情同意書中加一些不符合法律規(guī)定的條款。該簽時(shí)不簽知情同意書，醫(yī)院肯定有過錯(cuò)-違反侵權(quán)責(zé)任法第五十五條，“不得不簽”！在程序合法，溝通充分，患方理解醫(yī)方的付出和醫(yī)學(xué)無奈的基礎(chǔ)上

32、簽署的，表述準(zhǔn)確的知情同意書，“簽了不白簽”！ 知情(zh qng)同意書真的“簽了白簽”？第三十七頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng Q簽署知情同意書必須在充分溝通的基礎(chǔ)上進(jìn)行，要盡量讓患方了解簽署同意書的必要性，理解該文書有關(guān)條款的真實(shí)意思，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任。切忌態(tài)度生硬，急于求成。知情同意重要的是過程：通過充分溝通，使患方了解醫(yī)方的努力，理解醫(yī)療過程有成功也有意外和風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到醫(yī)患互信。再忙也不能讓患方在尚未填寫患者基本情況、診斷(zhndun)、手術(shù)指征和手術(shù)方式等醫(yī)方應(yīng)告知事項(xiàng)也無醫(yī)生簽名的空白同意書上簽字。（溝通不好和好的例子） 2、有些分娩同意書的診斷填寫不全，只寫孕周和胎位，未寫上胎膜、胎盤、羊水、胎兒、產(chǎn)程進(jìn)展等方面的病理產(chǎn)科情況，這些內(nèi)容更重要。我院簽署知情同意書存在問題(wnt)和改建議：第三十八頁，共四十三頁。天山區(qū)堿泉街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010全年工作結(jié)By Zhengzheng QQ1517279646 3、醫(yī)生要誠(chéng)懇耐心引導(dǎo)(yndo)患方正確簽寫意見，如寫“要求陰道分娩”要比寫“要求順產(chǎn)”更符合實(shí)際；寫“