人民醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略咨詢病案委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

1、中山市人民醫(yī)院病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要為了充分發(fā)揮病案委員會(huì)的作用， 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理， 提高病歷 書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，迎接 9 月 1 日醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例 及配套文件的出臺(tái)， 中山市人民醫(yī)院病案管理委員會(huì)于 二 OO 二年八月二十九日下午在辦公樓二樓會(huì)議室召開了新一屆病 案管理委員會(huì)工作會(huì)議。參加會(huì)議的有謝鋼副院長、曾偉英副院長、 信息科科長杜宜同志、 醫(yī)務(wù)科副科長程敏婷同志、 護(hù)理部主任趙惠霞 同志以及各臨床科主任等 24 位病案管理委員會(huì)的委員。會(huì)議由病案管理委員會(huì)主任委員謝鋼副院長主持。 謝院長宣讀了 新一屆病案管理委員會(huì)的工作職責(zé)， 并對(duì)下半年病案管理委員會(huì)的工

2、作重點(diǎn)作了具體的部署。杜宜科長根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套 文件的精神結(jié)合近期醫(yī)院病案出現(xiàn)的問題作了發(fā)言。 會(huì)議同時(shí)討論審 議了死亡證回執(zhí)簽收制度和病案書寫質(zhì)量規(guī)范化培訓(xùn)及管理方案。 與 會(huì)同志展開了積極熱烈的討論， 達(dá)到了預(yù)期的效果。 現(xiàn)將會(huì)議情況紀(jì) 要如下：一、新一屆病案管理委員會(huì)工作職責(zé)及今年下半年病案管理委員會(huì) 的工作重點(diǎn)與會(huì)同志一致通過了謝鋼副院長作的本屆病案委員會(huì)工作職責(zé) 和下半年病案管理委員會(huì)工作重點(diǎn)的報(bào)告。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例即將實(shí) 施，下半年病案管理委員會(huì)將把工作重點(diǎn)放在： 為了更好的履行病 案管理委員會(huì)的職責(zé)， 每季度召開一次病案工作會(huì)議， 特別情況隨時(shí)召開。對(duì)全院的一線醫(yī)生分

3、批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并 考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求、 如何在病案書寫時(shí)加 強(qiáng)法律意識(shí)自我保護(hù)意識(shí)、 客觀病歷資料的真實(shí)性完整性準(zhǔn)確性一致 性問題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。制定和審核新病案內(nèi)容、項(xiàng)目格式，特 別是表格式病歷資歷料， 使醫(yī)務(wù)人員即能保證病歷書寫質(zhì)量又能從繁 重的文字書寫工作中解脫出來， 把更多的時(shí)間用于病人身上， 同時(shí)為 電子病歷作好前期準(zhǔn)備。 加強(qiáng)對(duì)各級(jí)質(zhì)控員尤其是臨床科室質(zhì)控員 的管理培訓(xùn)， 同時(shí)對(duì)各科質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度， 每月評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控員 10 名并獎(jiǎng)勵(lì) 200 元，但科內(nèi)一旦出現(xiàn)乙級(jí)、丙級(jí)病歷，對(duì)質(zhì)控員和 科主任各扣罰獎(jiǎng)金為應(yīng)扣金額的10%組織病案管理委員

4、會(huì)成員及 各科質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查，病案室將重點(diǎn)檢查單項(xiàng)否決內(nèi)容。二、近期病歷書寫存在的問題近期病歷書寫的主要問題有：字跡潦草和涂改問題。時(shí)間 記錄不能準(zhǔn)確到分鐘， 時(shí)間記錄不統(tǒng)一。 住院病歷沒有藥物過敏史。 病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)，搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄 當(dāng)作搶救記錄，無具體的搶救措施。術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論過于簡單， 手術(shù)指征欄僅寫成： 有手術(shù)適應(yīng)癥無手術(shù)禁忌癥； 手術(shù)步驟欄書寫成： 見手術(shù)記錄。 手術(shù)同意書必須由患者本人簽名。 麻醉記錄單中麻 醉方法、過敏藥物、血型漏填問題。檢驗(yàn)單存在著張貼不及時(shí)、病 歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果，同一病人不同血型結(jié)果等問 題。醫(yī)囑單上醫(yī)師

5、及執(zhí)行者漏簽名、藥物劑量書寫錯(cuò)誤。首頁填寫錯(cuò)誤， 6 月份做過統(tǒng)計(jì)，參保病人支付費(fèi)用欄填寫錯(cuò)誤率部分科室 高達(dá)50%以上，直接影響到醫(yī)保局向我院支付醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額。（11）有 冒簽名現(xiàn)象。等等。三、審議死亡證回執(zhí)簽收制度與會(huì)同志對(duì)死亡證回執(zhí)簽收制度 、死亡證簽收回執(zhí) 、中山 市人民醫(yī)院告知患者家屬尸檢通知書 、尸檢通知書簽收回執(zhí) 進(jìn)行 了認(rèn)真討論，死亡證回執(zhí)簽收制度 、死亡證簽收回執(zhí)在會(huì)上得 到一致舉手表決通過。 認(rèn)為該制度十分必要， 是醫(yī)務(wù)人員完善醫(yī)療工 作程序、防范醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的良好工作制度。并提議保管 在病歷中。但鑒于告知患者家屬尸檢通知書在實(shí)際工作中難以操 作，容易造成家屬誤會(huì)，大會(huì)一致舉手表決通過：該通知書不予在死 亡證簽收同時(shí)發(fā)給家屬并簽收； 只適宜當(dāng)患者家屬對(duì)死因有異議要求 尸檢時(shí)發(fā)給家屬并簽收。四、審議病案書寫質(zhì)量規(guī)范化培訓(xùn)及管理方案 與會(huì)委員認(rèn)為一線醫(yī)師是醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量好壞的第一關(guān)， 也是 醫(yī)院病歷書寫的主要力量， 一致同意對(duì)一線醫(yī)生病歷書寫進(jìn)行 “培訓(xùn) 練習(xí)反饋教育”的管理。但考慮到臨床工作任務(wù)繁重，有委員 提出對(duì)培