手術(shù)、麻醉、腔鏡治療、內(nèi)科治療、放射治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序(試行)

1、-院字 2014 xx 號(hào)手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療）、腔鏡診療、放射治療診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序（試行）為規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）要求，現(xiàn)將我院高精選資料-風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序（試行）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。二一四年八月十六日高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序（試行）為規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)中

2、華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 、醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé) 、三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011年版）等法律法規(guī)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定此制度。一、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)： xx副組長(zhǎng)：xx精選資料-成員：由院學(xué)術(shù)委員會(huì)成員組成高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，xx 兼任辦公室主任。三、手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物

3、治療、靶向治療）、腔鏡診療、放射治療及二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理范圍，其中手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療、腫瘤內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療）、放射治療分別實(shí)行分級(jí)管理，并對(duì)醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)。1 、手術(shù)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理與審批，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)，按照 201332 號(hào)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與審批程序執(zhí)行。2 、新技術(shù)新項(xiàng)目的審批與管理，按照醫(yī)院 201412 號(hào)醫(yī)療核心制度的新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度實(shí)施。3 、麻醉實(shí)行麻醉分級(jí)管理與審批，對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)，按照 201332 號(hào)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與審批程序執(zhí)行。4 、介入、腔鏡診療、放射治療等醫(yī)

4、療技術(shù)按照河南省衛(wèi)生廳相應(yīng)的準(zhǔn)入管理要求執(zhí)行。5 、腫瘤化學(xué)治療按照腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度（試行） 實(shí)施；腫瘤的內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療等實(shí)行醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入管理制度。四、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄：詳見(jiàn)附件一。各科室列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。五、由院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。精選資料-1 、進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開(kāi)展相應(yīng)操作。2 、由院學(xué)術(shù)委員會(huì)成員與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。3 、提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)

5、與教育。4 、應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能， 對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。六、醫(yī)院對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，臨床科室開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)明確其技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，屬于高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的，醫(yī)院應(yīng)將其列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理，操作者應(yīng)同時(shí)申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)。七、資格授權(quán)審批程序1 、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)制準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取得主治醫(yī)師職稱方可提出最低難度的高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請(qǐng)，大多項(xiàng)目要求副主任及以上職稱方可申請(qǐng)準(zhǔn)入資格，申請(qǐng)前必須完成5 例以上的一助，和在上級(jí)醫(yī)師（或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行5 例，根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目考核，達(dá)到一定的技術(shù)水平。2 、各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)

6、人員填寫(xiě) 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表（附件 3）。3 、各科室對(duì)申請(qǐng)人根據(jù)其職稱、 手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，并進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，經(jīng)科室討論同意后由科主任簽署意見(jiàn)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部推薦高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格人員。4 、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員提交的資格授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審查，精選資料-結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。5 、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)符合要求者名單， 提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)和院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定。6 、醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)根據(jù) 醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度 、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級(jí)授權(quán)管理制度 、手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 、醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)

7、管理制度 、醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制、腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度（試行） 等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期管理水平、 手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定， 并簽署審批意見(jiàn)。7 、醫(yī)院下發(fā)授權(quán)文件。八、醫(yī)院對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作的資格授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每2 年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)限：1 、再授權(quán)考核不合格者。2 、達(dá)不到操作授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。3 、對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后， 經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。4 、在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。九、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開(kāi)展日起，每年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診

8、療技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案。十 .臨床科室應(yīng)根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃， 組織科內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員參加?？聘唢L(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作培訓(xùn)， 培養(yǎng)技術(shù)人才， 提高科室整體技術(shù)水平。十一、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)精選資料-理由的緊急情況下。十二、本辦法自下發(fā)之日起施行。附件 1 ：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格授權(quán)流程附件 2 ：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄附件 3 ：醫(yī)療技術(shù)能力評(píng)價(jià)考核與再授權(quán)審定表附件 1 、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格授權(quán)審批流程個(gè)人申請(qǐng)科室審核、推薦醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審查學(xué)術(shù)委員會(huì)討論院長(zhǎng)辦公會(huì)審批醫(yī)院授權(quán)精選資料-附件 2：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄一、婦 科1 、宮頸癌根治

9、術(shù)2 、卵巢癌分期手術(shù)3 、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)4 、復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)5 、盆腔清掃術(shù)6 、聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)7 、陰式子宮切除術(shù)8 、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)9 、腹腔鏡下復(fù)發(fā)、重度子宮內(nèi)膜異位癥治療術(shù)10 、盆底修復(fù)重建術(shù)二、胃腸外科精選資料-1 、惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù)2 、直腸癌全系膜切除術(shù)三、肝膽外科1 、門(mén)腔靜脈分流及復(fù)雜門(mén)體斷流手術(shù)2 、胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù)3 、半肝切除術(shù)4 、肝門(mén)部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù)5 、半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除6 、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)7 、ERCP四、甲狀腺外科1 、甲狀腺癌根治性

10、切除術(shù)2 、甲狀腺全切除五、乳腺外科1 、乳腺癌擴(kuò)大根治切除術(shù)六、泌尿外科1 、外傷性腎破裂切除術(shù)2 、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)3 、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4 、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)5 、所有腔道微創(chuàng)手術(shù)6 、膿腎精選資料-7 、腹部外傷的救治手術(shù)8 、骨盆骨折、后尿道斷裂七、普胸外科1 、氣管中段癌切除術(shù)2 、氣管腫瘤、累及大血管等的肺癌3 、中、高位食管癌根治術(shù)4 、縱隔腫瘤切除術(shù)5 、肺癌切除氣管、支氣管成形術(shù)6 、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)7 、胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù)8. 嚴(yán)重多發(fā)傷胸腹聯(lián)合手術(shù)；八、介入手術(shù)（綜合介入診療、外周血管介入診療手術(shù)的三、四級(jí)手術(shù)）1 、經(jīng)皮經(jīng)肝食道胃底靜脈栓塞術(shù)2 、經(jīng)皮穿刺膽

11、汁引流術(shù)3 、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)4 、宮外孕介入治療術(shù)5 、經(jīng)皮胃造瘺術(shù)6 、精索靜脈 / 卵巢靜脈曲張硬化栓塞術(shù)7 、外周動(dòng)脈 / 靜脈栓塞術(shù)8 、頸外動(dòng)脈分支栓塞 / 化療術(shù)9 、經(jīng)皮椎體成形 / 椎體后凸成形術(shù) (除外上段胸椎和頸椎 )10 、特殊部位經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（縱膈 / 胰腺等）11 、經(jīng)皮穿刺腫瘤物理消融術(shù)（射頻 / 微波 / 激光 / 冷凍）12 、腫瘤栓塞術(shù)13 、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)14 、顱面部血管疾病的無(wú)水酒精 / 硬化劑治療術(shù)15 、經(jīng)皮頸椎間盤(pán)切吸 / 激光氣化 / 臭氧注射術(shù)16 、氣管支氣管支架植入術(shù)17 、上段胸椎和頸椎經(jīng)皮椎體成形 / 椎體后凸成形術(shù)18 、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)

12、體分流術(shù)（ TIPS ）精選資料-19 、頭頸部放射性粒子植入術(shù)20 、顱面部高血循病變的輔助性介入栓塞術(shù)21 、膽道支架植入術(shù)22 、消化道支架植入術(shù)23 、經(jīng)皮血管藥盒置入術(shù)24 、泌尿系支架置入術(shù)25 、各部位腫瘤的放射性粒子植入術(shù)（頭頸部除外）26 、腫瘤相關(guān)的血管支架植入術(shù)27 、經(jīng)皮經(jīng)肝（脾）門(mén)靜脈、肝靜脈造影術(shù)28 、肺動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)29 、除腦、心臟外的臟器動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)30 、腎動(dòng)脈（含其他內(nèi)臟動(dòng)脈）血管擴(kuò)張成形術(shù)31 、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（止血為目的）32 、脾、甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（消除功能為目的）33 、上下腔靜脈濾器置入術(shù)、取出術(shù)34 、腎、肝移

13、植術(shù)后血管吻合口狹窄血管擴(kuò)張成形術(shù)35 、血管內(nèi)異物取出術(shù)36 、腔靜脈、四肢靜脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)37 、四肢靜脈血管擴(kuò)張成形術(shù)38 、下肢淺靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)、硬化術(shù)39 、除顱內(nèi)血管、心臟冠狀血管、肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈外的動(dòng)脈栓塞術(shù)（止血為目的）40 、精索、卵巢靜脈曲張硬化、栓塞術(shù)41 、盆腔靜脈曲張硬化、栓塞術(shù)42 、頸動(dòng)脈血管成型、支架植入術(shù)43 、顱面部血管瘤硬化、栓塞術(shù)44 、頸外動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)45 、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（ TIPS ）46 、布 - 加綜合征血管成形、支架植入術(shù)47 、動(dòng)、靜脈藥盒植入術(shù)48 、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)肝內(nèi)支架分流術(shù) (T

14、IPSS)49 、超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的穿刺術(shù)（ EUS-guideFNA ）50 、食管探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張術(shù)51 、膽管良性狹窄帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)九、麻醉科精選資料-1 、經(jīng)頸路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)2 、橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)3 、經(jīng)鎖骨下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)4 、全麻術(shù)5 、中心靜脈穿刺置管術(shù)6 、硬膜外麻醉7 、腰硬聯(lián)合麻醉8 、臂叢神經(jīng)阻滯9 、頸叢神經(jīng)阻滯十、腔鏡手術(shù)1 、腹腔鏡下子宮全切術(shù)2 、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)3 、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)4 、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)5 、腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)6 、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)7 、腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù) +通液術(shù)8 、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)9 、腹腔鏡下宮頸

15、癌根治術(shù)10 、腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)11 、腹腔鏡下肝臟囊腫切除術(shù)12 、腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)精選資料-13 、腹腔鏡下雙側(cè)卵巢開(kāi)窗術(shù)14 、腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)十一、放射治療1 、三維適形放療2 、調(diào)強(qiáng)放療十二、自定項(xiàng)目1 、支氣管鏡檢查及治療2 、心包穿刺術(shù)3 、肺穿刺術(shù)4 、腎臟穿刺活檢術(shù)5 、肝臟穿刺術(shù)6 、PICC7 、腫瘤的內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療十三、河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄1 、心血管疾病介入診療技術(shù)；2 、大主動(dòng)脈疾病介入診療技術(shù)；3 、精確放射治療技術(shù)；4 、準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)；5 、角膜移植術(shù)；6 、擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)；7 、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造

16、影診療技術(shù)；8 、人工關(guān)節(jié)置換、椎間盤(pán)置入椎體置換技術(shù)；精選資料-9 、腦血管疾病介入診療技術(shù)；10 、血液凈化技術(shù)；11 、口腔種植診療技術(shù)；12 、同種異體皮移植術(shù)、異種皮移植術(shù)；13 、骨性面部輪廓整形技術(shù)；14 、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)；15 、我省首次開(kāi)展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。十四、衛(wèi)生部首批第三類醫(yī)療技術(shù)目錄1 、同種器官移植技術(shù)2 、變性手術(shù)3 、心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)4 、自體免疫細(xì)胞（ T 細(xì)胞、 NK 細(xì)胞）治療技術(shù)5 、質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)6 、人工智能輔助診斷技術(shù)7 、人工智能輔助治療技術(shù)8 、基因芯片診斷技術(shù)9 、顏面同種異體器官移植技術(shù)10 、口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)11 、顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)12 、口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)13 、細(xì)胞移植治療技術(shù)（干細(xì)胞除外）14 、臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)精選資料-15 、腫瘤消融治療技術(shù)16 、造血干細(xì)胞（臍帶血干細(xì)胞除外）治療技術(shù)17 放射性粒子植入治療技術(shù)（口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)除外）18 腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)19 組織工程化組織移植治療技術(shù)附件 3：南陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室姓名性