用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)相關(guān)樣表和報(bào)告模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)相關(guān)樣表和報(bào)告模板附錄1 編號(hào)：湖北省用人單位職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表用人單位調(diào)查類(lèi)型日常檢測(cè) 預(yù)評(píng)價(jià) 控制效果評(píng)價(jià) 現(xiàn)狀評(píng)價(jià) 其他調(diào)查人陪同人調(diào)查日期1用人單位基本情況 用人單位地址郵編法人代表職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式行業(yè)分類(lèi)投資額主要產(chǎn)品年產(chǎn)量職工人數(shù)其中生產(chǎn)工人數(shù)男女 人 人主要生產(chǎn)工藝流程（可另附頁(yè)）平面布局圖及相關(guān)設(shè)備布局圖（另附頁(yè)）運(yùn)行情況調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)2.主要職業(yè)病危害因素分布情況（繪制職業(yè)病危害因素分布圖） 車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備（原料）存在的職業(yè)病危害因素

2、接觸人數(shù)接觸時(shí)間(h/d)作業(yè)方式【1】作業(yè)方式【2】【1】生產(chǎn)作業(yè)方式：指生產(chǎn)的全密閉、半密閉、開(kāi)放等；【2】作業(yè)方式：指定崗生產(chǎn)、巡崗生產(chǎn)或輪崗生產(chǎn)。調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 3 .防護(hù)用品配置情況 車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)防護(hù)用品型號(hào)數(shù)量主要技術(shù)參數(shù)使用情況防護(hù)用品包括：防護(hù)帽和防護(hù)鞋；防護(hù)眼鏡和面罩；防噪聲耳塞和耳罩；防毒口罩；防塵口罩；化學(xué)過(guò)濾式呼吸防護(hù)器；空氣或氧氣呼吸器；長(zhǎng)管式呼吸防護(hù)器；高溫和熱輻射防護(hù)服；防酸堿服裝；防護(hù)手套；射線防護(hù)服裝等。調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 4 .防護(hù)設(shè)施設(shè)置情況 車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)防護(hù)設(shè)施名稱(chēng)規(guī)格與型號(hào)安裝地點(diǎn)主要技術(shù)指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行情況職業(yè)

3、病防護(hù)設(shè)施包括：水噴淋除塵系統(tǒng)；通風(fēng)除塵系統(tǒng)；通風(fēng)降溫設(shè)施；排風(fēng)扇；隔熱設(shè)施；吸聲、消聲和隔聲設(shè)施、減振設(shè)施、輻射防護(hù)等調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 5. 建筑衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 建筑具體描述建筑結(jié)構(gòu)采暖通風(fēng)空氣調(diào)節(jié)采光照明微小氣候調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 6. 輔助用室調(diào)查 輔助用室設(shè)置情況工作場(chǎng)所辦公室生產(chǎn)衛(wèi)生室浴室存衣室盥洗室洗衣室生活用室休息室食堂廁所婦女衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)室調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 7 . 職業(yè)衛(wèi)生管理情況 1-設(shè)置職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及人員符合要求不符合要求未設(shè)置2-制定職業(yè)病防治計(jì)劃與實(shí)施方案符合要求不符合要求未制定3-建立健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度與操作規(guī)程符合要求不

4、符合要求未建立4-職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)符合要求不符合要求未檢測(cè)5-職業(yè)病危害告知（公告欄、合同）符合要求不符合要求未告知6-職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)已培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間未培訓(xùn)7-職業(yè)健康監(jiān)護(hù)已開(kāi)展開(kāi)展時(shí)間未開(kāi)展8-職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援符合要求不符合要求定期演練9-職業(yè)病危害警示及中文警示說(shuō)明設(shè)置符合要求不符合要求未設(shè)置10-職業(yè)病危害申報(bào)已申報(bào)申報(bào)不全未申報(bào)11-職業(yè)衛(wèi)生檔案資料建立健全不健全無(wú)檔案12-個(gè)人防護(hù)用品配備和使用符合要求不符合要求未配備13-職業(yè)病防護(hù)設(shè)施配置和使用符合要求不符合要求未配置14-職業(yè)病危害防治經(jīng)費(fèi)在成本中列支金額（萬(wàn)元）無(wú)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日8. 其他 事故

5、通風(fēng)系統(tǒng)報(bào)警裝置（通訊工具、固定式、便攜式、報(bào)警范圍）應(yīng)急救援設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)急救用品對(duì)口救治醫(yī)院及距離職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況體檢結(jié)果匯總見(jiàn)附件調(diào)查人 陪同人 日期 年 月 日 附錄2 編號(hào)：（用人單位名稱(chēng)）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素現(xiàn)場(chǎng)采樣和檢測(cè)方案編制單位：編制人（簽名）：審核人（簽名）：日 期： 年 月 日用人單位：確認(rèn)人（簽名）：日 期： 年 月 日一、檢測(cè)依據(jù)現(xiàn)行有效的職業(yè)衛(wèi)生有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和方法等二、檢測(cè)范圍及內(nèi)容工作場(chǎng)所范圍、職業(yè)病危害因素的種類(lèi)及檢測(cè)的數(shù)量等。三、職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)表1 粉塵、毒物職業(yè)接觸限值及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值（mg/m3）超限倍數(shù)

6、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)MACPC-TWAPC-STEL注：“檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)”注明標(biāo)準(zhǔn)號(hào)；“判斷標(biāo)準(zhǔn)”注明對(duì)應(yīng)的職業(yè)接觸限值標(biāo)準(zhǔn)號(hào)表2 物理因素職業(yè)接觸限值及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)四、檢測(cè)儀器表3 檢測(cè)儀器及檢測(cè)方法一覽表職業(yè)病危害因素檢測(cè)儀器及型號(hào)檢測(cè)方法儀器狀態(tài)注：“采樣方法”注明定點(diǎn)短時(shí)、定點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)、個(gè)體采樣、儀器直讀等五、檢測(cè)點(diǎn)分布（附檢測(cè)點(diǎn)布置示意圖）表4 職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)職業(yè)病危害因素種類(lèi)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)六、檢測(cè)時(shí)間安排：XX年XX月XX日至XX月XX日七、檢測(cè)人員安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：XXX檢測(cè)小組：XXX、XXX（如粉塵XXX、XXX；毒物XX

7、X、XXX；物理因素XXX、XXX）八、注意事項(xiàng)1檢測(cè)人員要嚴(yán)格服從用人單位安全生產(chǎn)管理；2用人單位安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)陪同檢測(cè)人員進(jìn)入工作場(chǎng)所；3現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)期間，用人單位應(yīng)保證正常生產(chǎn)，在不滿(mǎn)足正常生產(chǎn)情況下及時(shí)告知檢測(cè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)整。附錄3XX機(jī)構(gòu) 工作場(chǎng)所空氣中有害物質(zhì)個(gè)體采樣記錄表 第 頁(yè) 共 頁(yè) 用人單位項(xiàng)目編號(hào)檢測(cè)類(lèi)型日常檢測(cè) 評(píng)價(jià)檢測(cè) 監(jiān)督檢測(cè) 其他檢測(cè)項(xiàng)目采樣儀器采樣方法環(huán)境條件氣壓 kPa； 溫度 ；相對(duì)濕度 %樣 品 編 號(hào)儀 器 編 號(hào)崗位名稱(chēng)及采樣對(duì)象生產(chǎn)情況采樣流量（L/min）采樣時(shí)間段（起止時(shí)間）樣品采集時(shí)間(min)采樣前采樣后-采 樣 人： 、 年 月 日 陪 同

8、人： 年 月 日XX機(jī)構(gòu) 工作場(chǎng)所空氣中有害物質(zhì)定點(diǎn)采樣記錄表 第 頁(yè) 共 頁(yè) 用人單位項(xiàng)目編號(hào)監(jiān)測(cè)類(lèi)型（評(píng)價(jià) 日常 監(jiān)督）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目采樣儀器采樣方法環(huán)境條件氣壓 kPa； 溫度 ；相對(duì)濕度 %樣 品 編 號(hào)儀 器 編 號(hào)采樣地點(diǎn)生產(chǎn)情況工人停留時(shí)間(min)采樣流量（L/min）采樣時(shí)間段（起止時(shí)間）樣品采集時(shí)間（min）采樣前采樣后-采 樣 人： 、 年 月 日 陪 同 人： 年 月 日附錄4XX機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)原始記錄單（首頁(yè)）XX（ ） 檢字第 號(hào) 第 頁(yè) 共 頁(yè)檢測(cè)部門(mén) 檢測(cè)對(duì)象 被檢測(cè)單位 檢測(cè)數(shù)量 檢測(cè)地址 被檢測(cè)單位陪同人 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)日期 年 月 日 至 年 月 日記錄：（技術(shù)標(biāo)

9、準(zhǔn)，主要計(jì)量?jī)x器名稱(chēng)及編號(hào)，主要操作，必要環(huán)境條件，數(shù)據(jù)及處理）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 校核者： 檢測(cè)者：XX機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)原始記錄單（續(xù)頁(yè)）XX（ ） 檢字第 號(hào) 第 頁(yè) 共 頁(yè)校核者 檢測(cè)者附錄5 （編號(hào)）XX機(jī)構(gòu)檢 測(cè) 報(bào) 告 報(bào) 告 編 號(hào) XX（年度）檢字第XXXXX號(hào) 檢 測(cè) 對(duì) 象被檢測(cè)單位檢 測(cè) 類(lèi) 別日常檢測(cè) 控制效果評(píng)價(jià) 現(xiàn)狀評(píng)價(jià) 其他聲 明1.檢測(cè)報(bào)告無(wú)“計(jì)量認(rèn)證標(biāo)志及認(rèn)證號(hào)”/“國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)志及認(rèn)可號(hào)”和“檢測(cè)專(zhuān)用章”無(wú)效。2.檢測(cè)報(bào)告涂改無(wú)效，騎縫章不完整無(wú)效。3.未經(jīng)本單位書(shū)面同意不得部分復(fù)制（全文復(fù)制除外）檢測(cè)報(bào)告。4.檢測(cè)報(bào)告無(wú)編制人、審核人、授權(quán)簽字人簽字無(wú)效。5.本

10、報(bào)告提供的檢測(cè)結(jié)果僅對(duì)本次檢測(cè)樣品有效。6.對(duì)檢測(cè)報(bào)告若有異議，應(yīng)于收到檢測(cè)報(bào)告之日起15天內(nèi)向我單位提出，逾期視作對(duì)本報(bào)告無(wú)異議。 7.樣品送檢數(shù)量不能滿(mǎn)足復(fù)檢、仲裁需要或要求復(fù)檢、仲裁時(shí)間已超過(guò)樣品保質(zhì)期或按有關(guān)規(guī)定不進(jìn)行復(fù)檢、仲裁的檢驗(yàn)項(xiàng)目不接受送檢單位復(fù)檢、仲裁要求。8.未經(jīng)本單位同意，任何單位和個(gè)人不得以本單位的名義和本檢測(cè)報(bào)告作商業(yè)廣告。9.凡偽造本單位檢測(cè)報(bào)告，作虛假?gòu)V告，本單位將追究法律責(zé)任。10.檢測(cè)報(bào)告中標(biāo)注“#”號(hào)的項(xiàng)目不屬于國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可及計(jì)量認(rèn)證項(xiàng)目。11.本檢測(cè)報(bào)告一式 份， 份由檢測(cè)機(jī)構(gòu)存檔， 份交送檢單位。 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （編號(hào)）XX機(jī)構(gòu)檢 測(cè) 報(bào) 告X

11、X（年度）檢字第XXXXX號(hào)第 頁(yè) 共 頁(yè)被檢測(cè)單位檢測(cè)地址被檢測(cè)單位陪同人檢測(cè)對(duì)象檢測(cè)數(shù)量采樣日期收樣日期采樣人樣品狀態(tài)檢測(cè)日期報(bào)告日期檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)結(jié)論：本次檢測(cè)樣品的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)續(xù)頁(yè)。以下空白（檢測(cè)專(zhuān)用章）授權(quán)簽字人： 審核人： 編制人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日（編號(hào)）XX機(jī)構(gòu)檢 測(cè) 報(bào) 告XX（年度）檢字第XXXXX號(hào)第 頁(yè) 共 頁(yè)檢測(cè)結(jié)果：工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)日期車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)檢測(cè)結(jié)果以下空白附錄6（用人單位名稱(chēng)）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)分析報(bào)告模板封面：（用人單位名稱(chēng)）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)分析報(bào)告編號(hào)：技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)LOGO（可選）職

12、業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)(加蓋公章)年月日扉一：定期檢測(cè)分析報(bào)告說(shuō)明扉二：職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)影印件扉三：報(bào)告名稱(chēng)：（用人單位名稱(chēng)）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)分析報(bào)告承擔(dān)機(jī)構(gòu)：職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法人代表：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：姓名、資質(zhì)證書(shū)號(hào)，簽名報(bào)告編寫(xiě)人：姓名、資質(zhì)證書(shū)號(hào)，簽名報(bào)告審核人：姓名、資質(zhì)證書(shū)號(hào)，簽名報(bào)告簽發(fā)人：姓名，簽名目錄：各類(lèi)標(biāo)題與頁(yè)碼之間均用“”連接，頁(yè)碼不加括號(hào)。正文：按照目錄內(nèi)容編寫(xiě)，紙型規(guī)格A4紙，字體為國(guó)標(biāo)仿宋體，標(biāo)準(zhǔn)4號(hào)，30行/頁(yè)，30字/行。頁(yè)眉：（用人單位名稱(chēng)）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)分析報(bào)告、報(bào)告編號(hào)，字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號(hào)。頁(yè)腳：職業(yè)衛(wèi)

13、生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，頁(yè)碼（第X頁(yè)共XX頁(yè)），字體為國(guó)標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號(hào)。報(bào)告正文見(jiàn)模板附件：職業(yè)病危害因素檢測(cè)委托書(shū)、用人單位平面布局簡(jiǎn)圖、生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖、職業(yè)病危害分布示意圖、檢測(cè)點(diǎn)布置示意圖、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告（封面）（用人單位名稱(chēng)）職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)分析報(bào)告編號(hào)： （技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)LOGO）（可選）XX職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（加蓋公章）XX年XX月XX日（扉一）定期檢測(cè)分析報(bào)告說(shuō)明1. XX機(jī)構(gòu)是經(jīng)XXX安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局許可的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，本著科學(xué)、客觀、真實(shí)地反映技術(shù)服務(wù)事項(xiàng)的原則，承諾對(duì)檢測(cè)結(jié)果負(fù)責(zé)，并對(duì)委托單位所提供的技術(shù)資料保密。2本次檢測(cè)是根據(jù)工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)

14、定（安監(jiān)總局令第47號(hào)）第二十條規(guī)定對(duì)用人單位委托范圍內(nèi)存在的所有職業(yè)病危害因素的定期檢測(cè)，依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展檢測(cè)前調(diào)查、樣品采集和各項(xiàng)檢測(cè)工作，保證調(diào)查全面、檢測(cè)數(shù)據(jù)真實(shí)。3本分析報(bào)告無(wú)騎縫章無(wú)效。4本分析報(bào)告中有涂改、增刪或復(fù)印件印章不符者無(wú)效。5本分析報(bào)告結(jié)果僅對(duì)本次現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)及當(dāng)時(shí)情況有效。6本分析報(bào)告無(wú)簽名或簽名涂改、未加蓋本機(jī)構(gòu)公章或部分復(fù)制等均視為無(wú)效。7本分析報(bào)告中的檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)未經(jīng)同意，不得用于廣告、評(píng)優(yōu)及商業(yè)宣傳。8委托方對(duì)本分析報(bào)告中結(jié)果如有異議，須于收到本報(bào)告之日起十五日內(nèi)以書(shū)面形式向評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提出，逾期不予受理。9本分析報(bào)告一式 份，委托單位與職業(yè)衛(wèi)

15、生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)各持 份。（扉二）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)影印件（略）（扉三）報(bào)告名稱(chēng)：（用人單位名稱(chēng)）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)分析報(bào)告承擔(dān)機(jī)構(gòu)：法人代表：姓名資質(zhì)證書(shū)號(hào)簽名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告編寫(xiě)人檢測(cè)人員報(bào)告審核人報(bào)告簽發(fā)人目 錄一、用人單位簡(jiǎn)介XX二、委托范圍和檢測(cè)時(shí)間 XX三、生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)介 XX四、職業(yè)病危害因素及其分布調(diào)查 XX五、檢測(cè)條件 XX六、檢測(cè)結(jié)果 XX七、建議 XX八、附件 XX一、 用人單位簡(jiǎn)介用人單位地 址法定代表人行業(yè)分類(lèi)規(guī)模登記注冊(cè)類(lèi)型職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話二、委托范圍和檢測(cè)時(shí)間1.委托范圍：2.委托時(shí)間： 年 月 日3.檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日至

16、年 月 日三、生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)介（附件：車(chē)間平面布局圖和生產(chǎn)工藝流程圖）四、職業(yè)病危害因素及其分布調(diào)查（附件：職業(yè)病危害因素分布圖）例表 職業(yè)病危害因素分布一覽表車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)危害因素接觸方式接觸時(shí)間接觸人數(shù)五、檢測(cè)條件1檢測(cè)時(shí)氣象條件描述：2檢測(cè)時(shí)生產(chǎn)狀態(tài)描述：3檢測(cè)方法及檢測(cè)儀器：例表 檢測(cè)方法及檢測(cè)儀器一覽表職業(yè)病危害因素檢測(cè)方法檢測(cè)儀器及型號(hào)儀器狀態(tài)注：檢測(cè)方法注明定點(diǎn)短時(shí)、定點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)、個(gè)體采樣、儀器直讀等4檢測(cè)點(diǎn)分布（附件：檢測(cè)點(diǎn)布置示意置圖）例表 檢測(cè)點(diǎn)設(shè)置情況一覽表職業(yè)病危害因素車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)六、檢測(cè)結(jié)果1職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)例表 粉塵、毒物職業(yè)接觸限值及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值（mg/m3）超限倍數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)MACPC-TWAPC-STEL例表 物理因素職業(yè)接觸限值及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)病危害因素接觸時(shí)間(h)職業(yè)接觸限值檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)2檢測(cè)結(jié)果例表 粉塵、毒物檢測(cè)結(jié)果車(chē)間/工段崗位名稱(chēng)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果（mg/m3）超限倍數(shù)判斷CMACCSTELCTWAC