甲狀腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、 甲甲狀狀腺腺 結(jié)結(jié) 節(jié)節(jié)的的超超聲聲規(guī)規(guī)范范化化診診斷斷1. 甲狀腺位于第五頸椎和第一胸椎水平，位于氣管第3.4軟骨環(huán)前方，甲狀軟骨下方，分為左右兩葉和峽部。2. 峽部位于氣管第2.3軟骨環(huán)水平，連接甲狀腺兩側(cè)葉（有些人峽部菲薄)3. 部分人群可見(jiàn)椎狀葉：峽部向上伸出一個(gè)椎狀葉，長(zhǎng)短不一，部分可至舌骨（兒童多見(jiàn)）甲狀腺解剖甲狀腺解剖: :Thyroid Anatomy甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié): Thyroid Nodule2006版 ：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，初診或超聲檢查能將其和周?chē)谞钕俳M織清楚分界。2009版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，影像學(xué)檢查能將其和周?chē)谞钕俳M織清楚分界。ATA指南指出：直徑1

2、cm、無(wú)可疑征象的結(jié)節(jié)建議不需要進(jìn)行其他檢查和處理，臨床意義不大。甲狀腺結(jié)節(jié)指南甲狀腺結(jié)節(jié)指南-國(guó)外國(guó)外 American Thyroid Association（ATA)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（2009.11，第三版，詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)） European Society for Medical Oncology（ESMO)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)甲狀腺癌診治和隨訪指南（2012年） National Comprehensive Cancer Network（NCCN)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的分化型甲狀腺癌診治指南（2012)甲狀腺結(jié)節(jié)指南甲狀腺結(jié)節(jié)指南-國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)：中

3、國(guó)甲狀腺疾病診治指南甲狀腺結(jié)節(jié) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、外科分會(huì)、核醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合出版-甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)：甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)：Classification of Thyroid Nodule1. 甲狀腺囊腫2. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3. 甲狀腺腺瘤4. 甲狀腺炎性結(jié)節(jié)（急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等引起的結(jié)節(jié)。）5. 甲狀腺癌（分化型分化型、未分化型、髓樣癌）亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 病毒感染所致，女性多見(jiàn)。常伴上呼吸道感染癥狀，甲狀腺局部腫痛、壓痛明顯，可累及單側(cè)或雙側(cè)，伴白細(xì)胞升高和血沉快等?？?/p>

4、持續(xù)2-3個(gè)月,易反復(fù)。甲狀腺病灶腺體實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可及片狀低回聲區(qū)，呈“水洗過(guò)”征。探頭擠壓時(shí)，壓痛(+)分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌 分化型甲狀腺癌（DTC- Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。1. 甲狀腺乳頭狀癌（PTC-Papillary Thyroid Carcinoma)2. 甲狀腺濾泡狀癌（FTC-Follicular Thyroid Carcinoma)3. 還有少數(shù)嗜酸性細(xì)胞腫瘤髓樣癌： Medullary Thyroid Carcinoma 甲狀腺髓樣癌起源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），C細(xì)胞是神經(jīng)內(nèi)

5、分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無(wú)關(guān)。有別于分化型甲狀腺癌。 未分化型甲狀腺癌：未分化型甲狀腺癌：Undifferentiated Thyroid Carcinoma 未分型甲狀腺癌是甲狀腺惡性程度最高的一種。又稱(chēng)為間變性癌或肉瘤樣癌，較少見(jiàn)。 甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查所有指南均指出：所有指南均指出：1. 所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需行頸部超聲檢查，并行惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2. 其他影像學(xué)檢查（CT、PET、MRI）意義不大。3. 壓迫癥狀腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)：NCCN指南推薦也可行CT、MRI。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用：超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用：1. 甲狀腺內(nèi)有無(wú)結(jié)節(jié)2. 甲狀腺

6、結(jié)節(jié)的大小、生長(zhǎng)位置及血流情況3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)（實(shí)性、囊性、囊實(shí)性）4. 甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是可疑惡性5. 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)侵犯的范圍（是否侵及包膜）6. 頸部是否有可疑淋巴結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)高危因素（指南）甲狀腺結(jié)節(jié)高危因素（指南）1. 童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵埃接觸史2. 全身放射治療史3. 男性4. 一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史5. 結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速6. 伴持續(xù)聲影嘶啞、發(fā)音困難、并可排除聲帶病變7. 伴吞咽困難或呼吸苦難甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估灰階超聲灰階超聲部位 數(shù)目 大小 形態(tài) 縱橫比 邊界 邊緣 聲暈 內(nèi)部回聲 鈣化 濃縮膠質(zhì) 后方回聲 彩色多普勒超聲（

7、CDFI) RI甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估一、結(jié)節(jié)部位一、結(jié)節(jié)部位1. 甲狀腺分左、右側(cè)葉， 單側(cè)甲狀腺又分為上、中、下三個(gè)區(qū)域，加上峽部，整個(gè)甲狀腺共7個(gè)區(qū)域。2. 少部分結(jié)節(jié)可發(fā)生于異位甲狀腺組織或椎狀葉。不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：1. 位于上級(jí)區(qū)域的甲狀腺ca，多轉(zhuǎn)移至頸部II、III區(qū)2. 位于中部及下級(jí)區(qū)域的甲狀腺Ca，多轉(zhuǎn)移至頸部III區(qū)、IV區(qū)、IV區(qū)。一、結(jié)節(jié)部位一、結(jié)節(jié)部位二、結(jié)節(jié)數(shù)目二、結(jié)節(jié)數(shù)目1. 結(jié)節(jié)數(shù)目指甲狀腺腺體能被超聲檢出的結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)。2. 分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。3. 單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)于甲狀腺

8、腺瘤、甲狀腺惡性腫瘤4. 多發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5. 但結(jié)節(jié)數(shù)目對(duì)良惡性鑒別無(wú)意義病理：病理：雙側(cè)雙側(cè)PTC病理：病理：雙側(cè)雙側(cè)FTC三、結(jié)節(jié)大小三、結(jié)節(jié)大小1. 結(jié)節(jié)大小一般在縱斷面測(cè)量（上下徑前后徑）；2. 測(cè)量結(jié)節(jié)大小時(shí)應(yīng)注意： 測(cè)量結(jié)節(jié)最大切面的最大徑 測(cè)量包括結(jié)節(jié)聲暈厚度 測(cè)量包括周邊區(qū)域（邊界模糊不清的結(jié)節(jié)）3. 結(jié)節(jié)大小對(duì)評(píng)估良惡性腫塊無(wú)意義。四、結(jié)節(jié)縱橫比四、結(jié)節(jié)縱橫比1. 縱徑A是指與皮膚垂直的結(jié)節(jié)最大前后徑2. 橫徑T指與皮膚平行的結(jié)節(jié)最大徑（一般指縱斷面上的上下徑）。3. 結(jié)節(jié)縱橫比對(duì)結(jié)節(jié)良惡性鑒別有重要意義。4. A/T1多見(jiàn)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。病理：病理：PTC五

9、、結(jié)節(jié)形態(tài)五、結(jié)節(jié)形態(tài) 一般粗略劃分為形態(tài)呈橢圓形、形態(tài)不規(guī)則。六、結(jié)節(jié)邊界六、結(jié)節(jié)邊界1. 指結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織的連接面。2. 結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊。3. 邊界清晰定義為結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕俳M織分界明確。4. 邊界模糊定義為結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕俳M織分界不明確。七、結(jié)節(jié)邊緣七、結(jié)節(jié)邊緣1. 結(jié)節(jié)邊緣指近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，常用光整和不光整來(lái)描述。2. 邊緣完整即結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕俳M織交界面光滑，形成鮮明的差別。3. 邊緣不光整包括邊緣模糊、邊緣呈細(xì)小分葉、邊緣成角、邊緣有毛刺。4. 惡性結(jié)節(jié)邊緣不光整較良性多見(jiàn)。七、結(jié)節(jié)邊緣七、結(jié)節(jié)邊緣1. 邊緣模糊：結(jié)節(jié)與周?chē)M織之間沒(méi)有明確的邊界。2. 邊緣細(xì)小分葉

10、：結(jié)節(jié)邊緣形成齒輪樣的起伏。3. 邊緣成角：結(jié)節(jié)邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。4. 邊緣毛刺：從結(jié)節(jié)的邊緣伸出銳利的細(xì)線(xiàn)。八、結(jié)節(jié)聲暈八、結(jié)節(jié)聲暈 指圍繞結(jié)節(jié)的低回聲環(huán)，與結(jié)節(jié)生長(zhǎng)方式有關(guān)，目前認(rèn)為聲暈是由于小血管?chē)@或周邊水腫、粘液性變?cè)蛩隆?結(jié)節(jié)暈環(huán)對(duì)良惡性的鑒別有很大價(jià)值。八、結(jié)節(jié)聲暈八、結(jié)節(jié)聲暈厚度厚度完整性完整性規(guī)則與否規(guī)則與否暈環(huán)血流情況暈環(huán)血流情況惡性厚不完整不規(guī)則無(wú)血流或點(diǎn)狀血流良性薄較完整規(guī)則環(huán)點(diǎn)狀、條索狀或環(huán)狀血流信號(hào)九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲無(wú)回聲囊性結(jié)節(jié)囊性結(jié)節(jié)極低回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲囊實(shí)性結(jié)節(jié)囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)

11、實(shí)性結(jié)節(jié)1. 極低回聲即結(jié)節(jié)回聲低于頸前肌。2. 惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲或低回聲，極低回聲對(duì)診斷甲狀腺癌有高度特異性。九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲1. 囊實(shí)性結(jié)節(jié)包括實(shí)性為主（囊性部分50%）。 實(shí)性為主結(jié)節(jié)可見(jiàn)于各種甲狀腺良惡性病灶； 囊性為主結(jié)節(jié)多提示良性結(jié)節(jié)；2. 囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部可表現(xiàn)為蜂窩狀，海綿樣、網(wǎng)格樣。十、結(jié)節(jié)鈣化十、結(jié)節(jié)鈣化1. 根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)將鈣化分為微鈣化、粗鈣化。2. 根據(jù)鈣化的分布特征可表現(xiàn)為簇狀鈣化、弧形鈣化、環(huán)狀鈣化。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定微鈣化大?。?.5、1、1.5、2mm）；微鈣化多提示惡性結(jié)節(jié)。微鈣化多提示惡性結(jié)節(jié)。粗大鈣化簇狀鈣化點(diǎn)狀鈣化弧形鈣

12、化十一、濃縮膠質(zhì)十一、濃縮膠質(zhì)1. 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)是指甲狀腺膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮。2. 超聲聲像圖表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴“彗尾征”。3. 濃縮膠質(zhì)代表良性超聲征象。4. 可以出現(xiàn)在囊性成分內(nèi)，也可以出現(xiàn)在實(shí)性成分內(nèi)。囊性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)囊性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)。需與微鈣化鑒別。實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)。需與微鈣化鑒別。十二、后方回聲十二、后方回聲1. 后方回聲增強(qiáng)：多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)（囊腫）。2. 后方回聲衰減：多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化致后方回聲衰減，多提示良性。 惡性結(jié)節(jié)后方回聲衰減可能與腫塊內(nèi)膠原纖維大量增生有關(guān)。3. 后方回聲無(wú)改變：占絕大多數(shù)。彩色多普勒彩

13、色多普勒CDFI參照參照Adler血流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流信血流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)的形態(tài)、數(shù)量）號(hào)的形態(tài)、數(shù)量）0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。I級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)12處點(diǎn)狀/短棒狀/細(xì)條索狀血流信號(hào)。II級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)34處點(diǎn)狀血流/一支條狀血流信號(hào)（長(zhǎng)度接近或超過(guò)結(jié)節(jié)半徑）。III級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)5處點(diǎn)狀血流信號(hào)/3支以上血流信號(hào)/相互交通成網(wǎng)狀的血流信號(hào)。 Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preli

14、minary findingsJ.Ultrasound Med Biol，1990,16(6) :553CDFI根據(jù)結(jié)節(jié)血管分布狀況分為：邊緣型血管：結(jié)節(jié)邊緣部分附件的血管中央型血管：結(jié)節(jié)中央部分的血管。混合型血管：綜合前兩者。但是，CDFI對(duì)于預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)良惡性無(wú)優(yōu)勢(shì)。脈沖多普勒超聲（脈沖多普勒超聲（PDU) 包括PI、RI。但目前經(jīng)常以RI評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，RI與結(jié)節(jié)良惡性成正比，這是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，彈性差有關(guān)。RI0.7多見(jiàn)于惡性。測(cè)量RI時(shí)禁止探頭按壓。甲狀腺甲狀腺TI-RADSTI-RADS分級(jí)對(duì)臨床指導(dǎo)意義分級(jí)對(duì)臨床指導(dǎo)意義國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有學(xué)者呼吁制定針對(duì)甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyriod Imaging Reportiing and Data System，TI-RADS）；目的在于簡(jiǎn)化超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告的臨床意義。智利學(xué)者（智利學(xué)者（TI-RADS分為分為6級(jí)）級(jí)）TI-RADS 1級(jí) 正常甲狀腺TI-RADS 2級(jí) 良性情況（0%惡性）TI-RADS 3級(jí) 可能良性結(jié)節(jié)（5%惡性）TI-RADS 4級(jí) 可疑結(jié)節(jié)（580%惡性） 4a （惡性可