肝癌中醫(yī)診療方案

1、肝癌中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1.診斷：參考2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌臨 床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷：AFP>400i g/L,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎 源性月中瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及月中大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢查 有肝癌特征的占位性病變者。 AFP<400p g/L,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生 殖腺胚胎源性月中瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病 變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、KgT同工酶H、a-L- 巖藻糖甘酶及CA1

2、3 9等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變 者。 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血 性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-Pugh肝功能改良分級(jí)法異常程度計(jì)分指標(biāo)1231.肝性腦?。ǚ旨?jí)）無12342.腹水無輕中度以上3.膽紅素（mol/L ）<34.234.2 51.3>51.34.白蛋白（g/L）>3528 34<285.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（PT）（秒）1446>6特殊：針對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化（膽<68.468.4 170>170紅素)1 .A級(jí)為56分；B級(jí)為79分；C級(jí)為1015分

3、。2 .Child 分級(jí)出處：Child. C. g(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders3 .Child-Pugh 分級(jí)出處:Brit. J. Surg. 1973; 60(8):6466494 .Child-Pugh 分級(jí)是在Child分級(jí)上改進(jìn)，區(qū)別在于：增加了 PT,忽略了身體營(yíng)養(yǎng)的 評(píng)估。5 .肝性腦病分期(可參考教科書)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-4812.臨床分期：參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)

4、制定的原發(fā)性肝癌臨床分期,.標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性肝癌的臨床分期淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處肝功能分級(jí)對(duì)應(yīng)分期八甘口口由、南分期月中瘤癌性（肝門、腹腔）轉(zhuǎn)移 Child-Pugh 1977年 TNMIa 單個(gè)最大直徑w 3cm無無無AII/ n單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和無無無aI/ nnIb 5cm,在半肝單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和無無無aI/nn/niAn a wiOcm,在半肝；或w 5cm在左右兩半肝單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之無無無aI/nn/niA和10cm,在半肝；或5cm,m B/WA在左右兩半肝；或多個(gè)n b任何門脈分無無A或bn支、肝靜脈或膽管任何門脈主或有或有A或bn / m niB/ivA/m a干、下W B腔

5、靜脈m b任何任何 任何任何CmIA- W B（二）證候診斷1 .肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn) 食后脹甚，口干不喜飲，大便油數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮月中, 舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。2 .肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦， 胸脫痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大 便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3 .肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅 熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紅 或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4

6、.脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足月中，尿少?？谡?不欲飲，時(shí)覺惡心，大便油爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。;.5 .肝腎陰虛證：脹肢月中，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干， 納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無 苔，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1 .肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)。推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、扶苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、 白芍、八月札、川樸、桅子、莪術(shù)、生甘草等。2 .肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒。推薦方藥：茵陳蒿湯加味。綿茵陳、桅子、大黃、金錢草、豬

7、苓、柴胡、白 芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。3 .肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀。推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、桅子、澤瀉、木 通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。4 .脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒。方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃黃、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、 陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、慧以仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。5 .肝腎陰虛證治則：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑棋子、川楝子、 赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎(chǔ)

8、上，可以加用 24味具有明確抗癌作用的中草藥，如半 枝蓮、蝶蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、月中 節(jié)風(fēng)、冬凌草等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、 小金丸、化回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑螫酸鈉注射液、欖香 烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞種酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進(jìn)行外敷治療、中藥 泡洗、中藥熏洗等。

9、（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、 灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、 足三里為主穴，配以陽(yáng)陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、 肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉；腹水配氣海、三陰交、 陰陵泉等。（六）其他療法根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱 療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨床診療指南一月中瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸

10、道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù) 防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 .中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納 呆等中醫(yī)證候。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀卞!據(jù)臨床觀察分為 4級(jí)：（0）無癥狀、（1）輕度、（2） 中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。（詳見附件3）。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前 /療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少2/3;有效：癥狀減輕，積分減少學(xué)1/3, <2/3 ;無效：癥狀無減輕或減輕< 1/3。2 .生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評(píng)定指標(biāo)：卡氏評(píng)分。評(píng)價(jià)

11、方法：治療前后評(píng)分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化;無效：治療后比治療前下降。3 .客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者瘤體的變化情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，月中瘤標(biāo)志物降至正常，并至 少維持4周。PR部分緩解：腫瘤最長(zhǎng)徑之和縮小30犯上，并至少維持4周。PD病變進(jìn)展：最大徑增大學(xué)20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定：月中瘤最長(zhǎng)徑之和縮小未 PR或增大未達(dá)PD（二）評(píng)價(jià)方法對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：1 .中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的肝癌中醫(yī)

12、證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià) （詳見附件）。2 .生存質(zhì)量主要采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)。3 .客觀療效瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。4 .化驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、肝功能、腎功能、月中瘤標(biāo)記物等的檢測(cè)方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求 執(zhí)行。附件原發(fā)性肝癌癥狀分級(jí)量化表癥狀輕中重脅痛脅肋部不適偶有疼痛，生活及睡眠/、十?dāng)_疼痛明顯，發(fā)作較頻， 不能忍受，要求服用 止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠受干擾。須服止痛藥，生活、睡眠嚴(yán)重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時(shí)見太息胸悶明顯，時(shí)時(shí)太息痞塊肋卜未觸及痞塊，但 特殊檢查見占位性病 變肋下觸及痞塊，在3cm以內(nèi)，質(zhì)較硬， 表面可不平肋下觸及痞塊，在3c

13、m以 上，質(zhì)堅(jiān)硬，表面可觸及 結(jié)節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食量稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脫悶胃院不適胃脫悶脹不舒胃脫悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語(yǔ)減少憂郁易百，表情淡漠悲觀失望，沉默不語(yǔ)曖氣偶后曖氣，曖聲較輕曖氣較頻，曖聲較胴曖氣頻作，曖聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲嘔常有惡心，嘔吐每日24次惡心不息，嘔吐頻作，每日4次以上大便清泄大便稀軟不成形，日行23次爛便、清便，日行45次或稀便日行12 次稀水樣便，日行3次以上神疲乏力精神不振，不耐勞力， 但可堅(jiān)持日常輕體力 活動(dòng)精神疲乏，勉強(qiáng)堅(jiān)持 日常輕體力活動(dòng)精神極度疲乏，四肢無 力，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)腹脹腹部輕度脹滿，食后 腹脹，

14、半小時(shí)緩解腹部脹滿，食后腹脹 明顯，半小時(shí)到1小 時(shí)內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤 甚，2小時(shí)內(nèi)不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤(rùn)澤面色黯黑，無光面色薰黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降2 4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排便困難，每2日一行大便秘結(jié)，排便艱難，3日及3日以上一行口粘不欲飲口淡/、爽，不思飲?？谥邪l(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠 不思飲，飲后尢小適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時(shí)后心中懊憾常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、漫發(fā)黃目、身、漫深黃，皮膚瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中縣苦，食

15、不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口干、咽燥、欲飲水，飲 水后也難緩解小便發(fā)黃小便黃III少小便黃辦小利發(fā)熱午后間斷低熱(37.237.9C)持續(xù)低熱發(fā)熱不退(38C及38c以上)煩渴輕度口渴，日飲水量達(dá) 2000ml口渴明顯，日飲水量達(dá) 2000mh2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不欲衣被，時(shí)后心煩手足心灼熱，不欲衣被， 握冷物則舒，終日心煩/、 寧頭暈頭暈眼花，時(shí)發(fā)時(shí)止頭軍，如坐舟車，仃走不穩(wěn)眩暈易撲，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間歇發(fā)作 或僅在安靜環(huán)境中出 現(xiàn)耳鳴較重，時(shí)時(shí)顯現(xiàn)， 在嘈雜環(huán)境中仍有耳 鳴，或伴輕度聽力障 礙耳鳴嚴(yán)重，晝夜不停，影 響工作和睡眠，或伴有中