腹腔鏡網(wǎng)片骶骨陰道固定術(shù)治療陰道穹隆脫垂

1、腹腔鏡網(wǎng)片骶骨陰道固定術(shù)治療陰道穹隆脫垂 近幾十年來(lái),因各種疾病行子宮全切除術(shù)的病例增多,對(duì)術(shù)后陰道穹隆脫垂(vaginal vault Prolapse,VVP)的治療也日益受到重視。目前,仍無(wú)一種公認(rèn)的方法能完美有效地治愈P,近年來(lái)臨床醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行了不斷的更新,認(rèn)為經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)(abdominal sacrocolpopexy ,ASC)是現(xiàn)今治療VP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式Asc是利用網(wǎng)片將脫垂的陰道高位懸吊固定于骶骨韌帶,以恢復(fù)盆腔正常解剖和陰道軸向,維持陰道深度,治療有效率為74%98%,但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。近年來(lái),有學(xué)者開(kāi)展了腹腔鏡骶骨陰道同定術(shù)(laparoscopic qac

2、rocolpopcxy,sC),效果與AsC相近,并且微創(chuàng),無(wú)論是對(duì)性生活活躍的年輕婦女,或是老年女性,LsC均已成為治療P的最佳術(shù)式。國(guó)內(nèi)有學(xué)者行LsC懸吊Ftl定陰道時(shí),采取了不同方法,現(xiàn)就其中一種sC術(shù)式工一腹腔鏡網(wǎng)片骶骨陰道固定術(shù)治療P的安全性、有效性綜述如下。 、LSC的方法和適應(yīng)證 網(wǎng)片設(shè)計(jì)如圖1,裁剪網(wǎng)片并縫合呈雙層T形,總長(zhǎng)度18cm,S部分為兩塊網(wǎng)片重疊縫合處。見(jiàn)圖1。 用網(wǎng)片將脫垂的陰道穹隆高位懸吊固定于骶骨岬前縱韌帶。放人陰道并向前上方頂起,直腸操縱棒放人直腸并向上方頂起;(2)分離骶前間隙、直腸陰道間隙及直腸旁間隙,顯露雙側(cè)肛提肌,將乙狀結(jié)腸拉向左側(cè),縱行剪開(kāi)骶岬前腹膜

3、(避免損傷臨近血管及輸尿管,剪開(kāi)陰道頂端腹膜,游離陰道頂端;(3)經(jīng)臍恥中間操作孔置入剪裁好的網(wǎng)片并展開(kāi),應(yīng)用釘合器將網(wǎng)片固定于相應(yīng)位置(每個(gè)部位用3枚5mm內(nèi)鏡螺旋釘,展平網(wǎng)片保持無(wú)張力狀態(tài)后,用陰道操縱棒將陰道頂端向上頂起,確定所縫合固定的陰道位置不能過(guò)高以致太松,也不能過(guò)低以致太緊,C端用20的不可吸收線間斷縫合于陰道前后壁頂端(共2行6針,注意不能穿透陰道黏膜層),再次展平網(wǎng)片保持無(wú)張力狀態(tài),用直腸操縱棒檢查直腸和網(wǎng)片的位置關(guān)系,確定網(wǎng)片不壓迫直腸,用釘合器將E端固定在骶骨岬前縱韌帶;縫合后腹膜包埋網(wǎng)片c術(shù)后應(yīng)常規(guī)行膀胱鏡檢查,觀察兩側(cè)輸尿管開(kāi)口處尿流情況t3適應(yīng)證和禁忌證:C的適應(yīng)證

4、為陰道穹隆脫垂、盆腔臟器脫垂或既往陰道脫垂手術(shù)后復(fù)發(fā)者;LSC的禁忌證為有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。相對(duì)禁忌證為過(guò)度肥胖、既往盆腔廣泛性手術(shù)史者。手術(shù)應(yīng)依據(jù)術(shù)者腹腔鏡手術(shù)操作水平和手術(shù)復(fù)雜性而定。 二、LSC的特點(diǎn) P的治療是以消除癥狀、糾正盆底缺陷、恢復(fù)陰道正常軸向和長(zhǎng)度、改善性功能、恢復(fù)正常膀胱和直腸功能為目的:傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)只是對(duì)膀胱及直腸陰道筋膜白身組織的折疊縫合未能根本糾正和改善盆底支持組織缺陷,囚此,術(shù)后復(fù)發(fā)一直是傳統(tǒng)手術(shù)后的主要問(wèn)題:19年,利用網(wǎng)片進(jìn)行的被首次報(bào)道以來(lái),這一術(shù)式得到不斷改進(jìn),其主觀治愈率約%,客觀治愈率為85%并被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是治療P最有效的術(shù)式。盡管其術(shù)后復(fù)

5、發(fā)率最高可達(dá)13%,術(shù)后急迫性尿失禁發(fā)生率可達(dá)33%,但該術(shù)式比較好地恢復(fù)了正常陰道軸向,避免了深層次陰道組織縫合,保留和提高了性生活滿意度。由于ASC損傷較大,1994年Nezhat等首次報(bào)道了C治療P,將脫垂的陰道穹隆固定在第3、4骶骨,隨后報(bào)道固定在骶骨岬,國(guó)內(nèi)許學(xué)先等報(bào)道了盆腔內(nèi)筋膜修復(fù)骶骨固定術(shù)。Ganra等回顧性分析了大量文獻(xiàn)報(bào)道后認(rèn)為,C術(shù)后患者平均主觀滿意率為%,客觀治愈率為%,平均手術(shù)時(shí)間為158min,平均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為27%,1個(gè)月內(nèi)囚出血或腸損傷短期內(nèi)再次手術(shù)率為16%,術(shù)后尿路癥狀(壓力性尿失禁、尿急迫、尿潴留)發(fā)生率為178%,性交不適發(fā)生率為78%,腸道癥狀(便秘、

6、肛門(mén)痛、大便失禁)的發(fā)生率為98%,術(shù)后度脫垂的復(fù)發(fā)率為0(隨訪個(gè)月和%(隨訪個(gè)月),因脫垂復(fù)發(fā)再次手術(shù)率為62%。與ASC相比,盡管C并非是治療P的“終極技術(shù)”,但其確實(shí)在突破腹腔鏡手術(shù)限制方面邁出了一大步衛(wèi)。LsC是利用網(wǎng)片將脫垂的陰道穹隆固定在骶骨岬上。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高,手術(shù)時(shí)間已明顯縮短,且應(yīng)用釘合器固定網(wǎng)片的技術(shù),比縫合固定更加安全和快捷。C的優(yōu)點(diǎn)有:(1)用網(wǎng)片代替張力降低的筋膜,從病因上糾正了盆腔筋膜的缺陷,因而可以獲得更長(zhǎng)期的療效;(2)視野廣泛、清晰,加上氣腹的作用,使盆腔潛在間隙擴(kuò)張,更容易分離陰道直腸隔、直腸旁間隙等;(3)由于陰道沒(méi)有切口,在糾正解剖異常的同時(shí),

7、避免囚纖維瘢痕組織增生而影響陰道功能,保持了正常性功能;(4)網(wǎng)片經(jīng)腹腔鏡置人,減少了網(wǎng)片的陰道侵蝕。Wu等發(fā)現(xiàn),AsC后暴露于陰道菌群環(huán)境下的網(wǎng)片易發(fā)生侵蝕,另有報(bào)道,ASC后網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率為3%12%,LSC后為27%。網(wǎng)片侵蝕通常發(fā)生在術(shù)后636個(gè)月,隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率也有所增加;(5)腹腔鏡視野清晰,減少了骶前靜脈出血和神經(jīng)叢損傷的熾1險(xiǎn),住院時(shí)間縮短,術(shù)后恢復(fù)快;(6)術(shù)中盡量展平網(wǎng)片并多點(diǎn)l=l定,減少了岡網(wǎng)片固定不牢而引起的復(fù)發(fā),同時(shí)縫合后腹膜盡量減少補(bǔ)片外露的面積,降低了腸粘連發(fā)生的機(jī)會(huì)。 三、LsC的臨床應(yīng)用進(jìn)展 盡管LSC結(jié)合了ASC效果好和內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)

8、點(diǎn),但此手術(shù)需要術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧,在一定程度上限制了其發(fā)展,機(jī)器人輔助腹腔鏡的出現(xiàn)在一定程度上彌補(bǔ)了這一不足,其除F能減輕術(shù)者的疲勞程度外,還能進(jìn)行更復(fù)雜的手術(shù)操作。Elliott等報(bào)道了30例機(jī)器人輔助的LSC(robotic-assisted laparoscopic sacl°colpopexy, RLSC)治丿亨P,平均手術(shù)時(shí)間為31h,隨訪妍個(gè)月,I度及度P患者直腸膨出復(fù)發(fā)各I例,網(wǎng)片侵蝕2例。囚此認(rèn)為,RLSC不僅可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果,而且也不失為治療P的理想手術(shù)方法,這為L(zhǎng)SC的發(fā)展展示了美好的前景。 在今后的研究中,需在以下方面開(kāi)展更深人的研究:

9、(1)sC同時(shí)是否可行抗壓力性尿失禁手術(shù)。有學(xué)者主張,AsC或I'SC可同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù),但存在風(fēng)險(xiǎn)(術(shù)后尿路癥狀、直腸膨出、膀胱穿孔)。另有學(xué)者認(rèn)為,只對(duì)術(shù)前合并壓力性尿失禁患者同時(shí)施行sC和抗壓力性尿失禁手術(shù)70JOl c循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)認(rèn)為,sC同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)可能會(huì)降低術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率,但應(yīng)權(quán)衡其利弊。(2)LSC同時(shí)是否行陰道手術(shù)(經(jīng)陰道網(wǎng)片置入或子宮切除)。Hlggs等報(bào)道,sC同時(shí)行陰道網(wǎng)片置人術(shù)時(shí),網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率(20%)遠(yuǎn)高于單純C(6%);子宮次全切除術(shù)避免了陰道切口和宮頸的屏障作用,降低了網(wǎng)片侵蝕和感染的機(jī)會(huì);另有學(xué)者認(rèn)為,同時(shí)行LSC和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAH),網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率(2.3%)較僅行LsC(既往曾行子宮切除術(shù))患者(0.7%)高。由此進(jìn)一步提出,對(duì)子宮脫垂患者行;LSC時(shí)是否必要切除子宮才能提高手術(shù)